呂小龍 王麗芬 王瑞森 李昌欣

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003;2.陜西省榆林市第一醫(yī)院，陜西 榆林 718000)

腦卒中是一種臨床常見的急性血管性疾病，大腦血液供應(yīng)不足或出血導(dǎo)致的腦缺血、缺氧是其直接致病原因，臨床以腦供血動脈粥樣硬化、栓塞、狹閉等引發(fā)的腦缺血、缺氧最為常見。腦卒中發(fā)病急促，由于病發(fā)位置位于腦部，易造成神經(jīng)功能損傷，痙攣性偏癱就是一種腦卒中患者神經(jīng)功能異常所致的常見后遺癥[1-2]。神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES)療法是一種通過電刺激促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)通路再建的低頻電療法，其可通過低頻電刺激防止肌肉萎縮、降低肌張力、改善神經(jīng)功能，但個體療效差異較大且缺乏穩(wěn)定性[3-4]。隨著眾多學(xué)者對我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，針刺、推拿等中醫(yī)療法對心腦血管疾病的療效受到了臨床認(rèn)可[5-6]。基于此，本研究探討了NMES聯(lián)合瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療氣虛血瘀型腦卒中痙攣性偏癱的療效，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—2019年10月陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診收治的100例氣虛血瘀型缺血性腦卒中痙攣性偏癱患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為治療組52例與對照組48例。對照組：男26例、女22例；年齡52～74歲，平均(62.15±4.33)歲；病程4～30d，平均(11.52±3.23)d；偏癱側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)27例；病情分期：恢復(fù)期20例，后遺癥期28例；病情嚴(yán)重程度：中度28例，重度20例。治療組：男28例、女24例；年齡50～75歲，平均(61.86±4.45)歲；病程3～31 d，平均(11.38±3.18)d；偏癱側(cè)：左側(cè)23例，右側(cè)29例；病情分期：恢復(fù)期23例，后遺癥期29例；病情嚴(yán)重程度：中度30例，重度22例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料(年齡、性別、偏癱部位、病程、分期、病情嚴(yán)重程度等)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合西醫(yī)中關(guān)于缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且存在痙攣性偏癱癥狀的患者；(2)符合中醫(yī)氣虛血瘀證辯證標(biāo)準(zhǔn)[8]：①主證：神疲氣短，或半身不遂，顏面微浮，小便清，便秘或便溏；②舌脈象：舌暗淡，苔白滑，脈沉澀；(3)處于中風(fēng)恢復(fù)其或后遺癥期且基本生命體征穩(wěn)定，神志清醒；(4)自愿簽署本研究知情告知書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦卒中患者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損傷或嚴(yán)重內(nèi)分泌、血液疾病者；(3)合并創(chuàng)傷性前房出血、溶血性貧血、胃潰瘍或血友病者；(4)存在大面積皮膚疾病或皮膚潰爛，不宜針刺者；(5)存在嚴(yán)重意識障礙或精神病史。

1.2方法 兩組均給予阿司匹林(石家莊歐意藥業(yè)，H13023635，100 mg*30s)以防止血小板聚集， 150 mg·d-1，持續(xù)用藥2 月。對照組組給予NMES療法，采用低頻治療儀(威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司，魯械廣審(文)第2020010049號，BHD-LCD)進(jìn)行肌肉電刺激，使用前對電極貼片區(qū)域皮膚以醫(yī)用酒精進(jìn)行消毒，調(diào)節(jié)儀器為神經(jīng)肌肉電刺激檔位，依次為持續(xù)時長(32.00±1.60)s的連續(xù)波，波形周期(2.00±0.10)s的三角波和波形周期(1.00±0.05)s的直角波交替出現(xiàn)90 s，而后將電極貼片依次置于上肢屈肌、下肢伸肌進(jìn)行電刺激治療并引導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)動作訓(xùn)練，每次治療時長20 min，持續(xù)治療2 月。

治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用瀉陰補(bǔ)陽針刺法進(jìn)行治療。選穴：依次針刺上、下肢的陰側(cè)、陽側(cè)穴位(陰側(cè)：上肢取內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、大陵，下肢取三陰交；陽側(cè)：上肢取臑會、外關(guān)、合谷、手三里，下肢取陽陵泉、解溪、殷門)。行針前患者取仰臥位，用酒精對各穴位進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用50 mm毫針快速進(jìn)針，陽經(jīng)穴順經(jīng)絡(luò)走行方向成30°角傾斜，用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，陰經(jīng)穴迎經(jīng)絡(luò)走行方向成30°角傾斜，用捻轉(zhuǎn)瀉法，每10 min行針一次，留針30 min，持續(xù)治療2個月。

1.3觀察指標(biāo) 肌張力分級：治療前后采用Ashworth分級[6]標(biāo)準(zhǔn)評價患者肌張力情況，共依次分為0、1、1+、2、3、4六個等級；其中0級表示患者肌張力正常，此后每增加一級表示肌張力依次增加， 4級表示患者受累部分已完全僵直無法屈伸。

中醫(yī)證候積分療效：治療前后參照《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實踐指南(2019)》[8]對患者自汗、口舌歪斜、面色晄白、上下肢不遂、偏身麻木、舌強(qiáng)言蹇、肢體腫脹等癥狀進(jìn)行評分(無癥狀0分，輕度3分，中度5分，重度7分)。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：①顯效：癥候積分降低≥70%且偏癱側(cè)肌張力Ashworth分級降低2級以上；②有效：癥候積分降低50%～70%且偏癱側(cè)肌張力Ashworth分級降低1級；③無效；不滿足上述評價標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總數(shù)×100%。

血生化指標(biāo)：治療前后采集患者空腹時肘正中靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)，采用放射免疫法檢測血管緊張素Ⅱ(AngiotensinⅡ，ANGⅡ)，試劑均由寧波美康生物科技有限公司生產(chǎn)。

生活質(zhì)量評分：采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表[7](Stroke specific quality of life scale，SS-QOL)評價生活質(zhì)量，該量表包含自理能力(14項)、身體狀態(tài)(15項)、心理狀態(tài)(10項)、生活影響(10項)共49個評分項，均采用1～5分5級評分，總分49～245分，分值越高表明生活質(zhì)量越高。

不良反應(yīng)；對比兩組治療期間惡心、腹痛、皮疹等不良反應(yīng)，總不良反應(yīng)率=各不良反應(yīng)之和/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后肌張力分級對比 治療前兩組Ashworth分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療組Ashworth分級低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后Ashworth分級對比[n(%)]

2.2兩組癥候積分療效比較 治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組癥候積分療效對比[n(%)]

2.3兩組治療前后血生化指標(biāo)比較 兩組治療前TNF-α、ANGⅡ、Hcy差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組上述各指標(biāo)均較治療前顯著下降，且治療組下降幅度顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組治療前后SS-QOL評分對比 治療前兩組SS-QOL各維度及總評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組各維度及總評分較治療前顯著改善，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組治療前后生物學(xué)指標(biāo)對比

表4 兩組治療前后SS-QOL評分對比

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生惡心2例、腹痛1例、皮疹1例，總不良反應(yīng)率8.33%(4/48)；治療組發(fā)生惡心1例、腹痛1例、皮疹1例，總不良反應(yīng)率5.77%(3/52)；兩組總不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.012，P=0.913)。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為，缺血性腦卒中患者腦供血動脈腔狹窄或阻閉引起的腦缺氧、缺血會造成患者的神經(jīng)功能損傷，也是導(dǎo)致痙攣性偏癱的最主要原因，因此改善患者血液循環(huán)，降低微循環(huán)障礙風(fēng)險，進(jìn)而減輕腦供血動脈狹閉、栓塞、硬化等引起的腦缺血、缺氧對神經(jīng)功能的損傷是減輕痙攣性偏癱患者臨床癥狀、改善病情的關(guān)鍵[9-10]。TNF-α、Hcy、ANGⅡ等指標(biāo)表達(dá)異常均會增加腦血液循環(huán)障礙風(fēng)險，其中TNF-α由人體巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是一種具有促炎性作用的細(xì)胞因子，當(dāng)其在血液中的表達(dá)水平異常升高時可增加血管栓塞風(fēng)險；Hcy作為人體內(nèi)含硫氨基酸代謝的中間產(chǎn)物，可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生大量氧化自由基進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，Hcy水平異常會加劇對血管的損傷和破壞，增加動脈粥樣硬化風(fēng)險；ANGⅡ是一種具有極強(qiáng)縮血管作用的肽類物質(zhì)，可引起機(jī)體血液循環(huán)速度放緩，當(dāng)其含量上升時可增加腦卒中患者腦缺血、缺氧風(fēng)險[11-12]。阿司匹林作為臨床針對心血管疾病常用藥物，其具有抑制血小板聚集的作用，能夠有效改善患者腦部血液循環(huán)，而NMES療法則是一種利用低頻電流刺激特定肌肉群使其抽搐或收縮，從而達(dá)到功能修復(fù)的技術(shù)[13-14]。然而，阿司匹林聯(lián)合NMES療法治療效果并不理想，對TNF-α、Hcy、ANGⅡ等指標(biāo)的改善效果較弱，針對此情況，臨床提出中西醫(yī)結(jié)合治療的方式，即在該治療方案的基礎(chǔ)上加用瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療，以期提高治療效果[15-16]。

中醫(yī)認(rèn)為氣為血帥，人體血液的正常循環(huán)依賴于“氣”的推動，氣虛則行血無力，久之則瘀，故而氣虛血瘀證的用藥原則為補(bǔ)氣活血、通絡(luò)化瘀[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的TNF-α、Hcy、ANGⅡ等指標(biāo)均較治療前有所改善，與石杰等[18]的研究對應(yīng)，表明采用阿司匹林聯(lián)合NMES療法可降低缺血性腦卒中患者腦循環(huán)障礙風(fēng)險。這可能是由于NMES療法通過低頻電流對腦卒中痙攣性偏癱患者相關(guān)肌群進(jìn)行刺激，進(jìn)而促進(jìn)了局部血液循環(huán)，提高了神經(jīng)肌肉組織興奮性，進(jìn)而改善了各細(xì)胞因子的表達(dá)水平。而治療組癥候積分療效、TNF-α、Hcy、ANGⅡ改善幅度均優(yōu)于對照組，與閆志強(qiáng)等[19]的研究相似，表明聯(lián)用瀉陰補(bǔ)陽針刺法可進(jìn)一步提高NMES療法的治療效果。分析其原因，可能是由于瀉陰補(bǔ)陽針刺法陰側(cè)穴位中內(nèi)關(guān)、極泉、通經(jīng)活經(jīng)、調(diào)和氣血之效；尺澤、大陵則有通經(jīng)理氣、消痰活絡(luò)、散風(fēng)疏經(jīng)之功；三陰交有調(diào)補(bǔ)肝腎之功；通過對陰側(cè)諸穴采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法針刺可通經(jīng)活經(jīng)、理氣瀉陰，改善痙攣性偏癱患者局部血液循環(huán)，降低肌肉張力。而陽側(cè)穴位中臑會、外關(guān)、合谷具有補(bǔ)陽益氣、鎮(zhèn)靜止痛之效；陽陵泉、解溪、殷門穴有調(diào)補(bǔ)肝腎、疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血之功；對陽側(cè)諸穴采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法針刺可鎮(zhèn)靜止痛、補(bǔ)陽益氣，降低痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能損傷，改善患者體內(nèi)氣血運(yùn)轉(zhuǎn)，減輕脈絡(luò)痹阻、氣虛血瘀癥狀，降低腦循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險。

治療后兩組生活質(zhì)量質(zhì)量評分均較治療前顯著改善，且治療組改善效果更為明顯，與張玲燕[20]的研究結(jié)果類似。這主要是因為，在阿司匹林聯(lián)合NMES療法治療的基礎(chǔ)上加用瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療，可起到相互提升的效果，更好的發(fā)揮出NMES療法解痙鎮(zhèn)痛及醒腦安神的作用，從而改善治療效果，能夠給予患者心理安慰，并進(jìn)一步增強(qiáng)患者康復(fù)信心，改善患者生活質(zhì)量。

在不良反應(yīng)方面，根據(jù)本研究結(jié)果顯示，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，提示聯(lián)合瀉陰補(bǔ)陽針刺法對缺血性腦卒中痙攣性偏癱患者進(jìn)行治療不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，安全性較高。

綜上所述，NMES聯(lián)合瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療腦卒中痙攣性偏癱的療效良好、確切且安全性較高，可提高患者生活質(zhì)量，降低肌張力與微循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險，減輕腦缺血、缺氧所致的神經(jīng)功能損傷。