陳園園朱 燕陳 超孫祎璠張紅專楊麗菲李 菁張 蓉#(.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科上海 00;.上海市兒童醫(yī)院新生兒科上海 0006;.上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科上海 007;.上海市第一婦嬰保健院新生兒科上海 006)

乳糖酶是由小腸黏膜表面絨毛的頂端處分泌的一種雙糖酶,在所有雙糖酶中其成熟最晚,含量最低,最易受損,且修復(fù)又最慢[1-3]。在胎兒早期乳糖酶活性增加速度緩慢,至胎齡34 周時(shí)只有40 周分娩兒的30%,妊娠晚期快速升高,至胎齡35～38 周時(shí)可達(dá)到40 周分娩兒的70%[4]。美國兒科學(xué)會將乳糖不耐受分為先天性的、發(fā)育性的、繼發(fā)性的和原發(fā)性的4 個(gè)類型,其中明確定義胎齡＜34 周的早產(chǎn)兒出現(xiàn)的乳糖酶缺乏為發(fā)育性的乳糖不耐受[5]。乳糖酶缺乏引起的乳糖不耐受可能是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因之一。目前,國內(nèi)還沒有更多關(guān)于添加乳糖酶對早產(chǎn)兒出現(xiàn)乳糖不耐受有效性的報(bào)道和研究,經(jīng)乳糖酶處理的配方奶對早產(chǎn)兒發(fā)生乳糖不耐受的療效和機(jī)制也尚待進(jìn)一步證實(shí)。本研究通過開展臨床研究,來驗(yàn)證添加乳糖酶對早產(chǎn)兒乳糖不耐受的有效性,為減少早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、縮短早產(chǎn)兒住院時(shí)間提供新的解決方案。

1 資料與方法

1.1 資料來源

最初的研究設(shè)計(jì)為多中心隨機(jī)對照臨床研究,但在研究對象入組和數(shù)據(jù)采集時(shí),隨機(jī)分組難以進(jìn)行下去,故將研究更改為非隨機(jī)入組方式。在目前大力宣傳母乳喂養(yǎng)的大環(huán)境里,入組患兒的家長大部分選擇繼續(xù)母乳喂養(yǎng),采用乳糖酶干預(yù)進(jìn)入到研究組,選擇進(jìn)入對照組的數(shù)量相對較少。

以2017 年7 月至2020 年7 月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心和上海市兒童醫(yī)院新生兒科收治入院的胎齡≤34 周、有喂養(yǎng)不耐受癥狀的早產(chǎn)兒117 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):胎齡≤34 周的早產(chǎn)兒,開始腸內(nèi)喂養(yǎng)后納入研究;出現(xiàn)乳糖不耐受的癥狀,如腹瀉、腹脹和吐奶等;糞便pH≤5.5;糞便還原糖＞0.25%陽性;同時(shí)滿足以上條件納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn):先天畸形或Apga 評分≤7 分者;明確為蛋白質(zhì)過敏的早產(chǎn)兒;已經(jīng)出現(xiàn)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的早產(chǎn)兒;在妊娠期有特殊疾病的妊娠期婦女;家屬不愿意簽署告知同意書,拒絕參加本研究。終止標(biāo)準(zhǔn):觀察期間發(fā)生NEC;研究期間出現(xiàn)牛奶蛋白過敏(嗜酸細(xì)胞升高,使用低敏配方后改善);未按照研究方案要求進(jìn)行喂養(yǎng)和觀察者。

倫理和知情同意:本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[批件號:復(fù)兒倫審(2017)121 號],通過上海兒童醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準(zhǔn)(批件號:SCMCIRB-K2017011-2),通過上海市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號:2017D030-E02)。研究對象在入組前均由患兒家屬簽署知情同意書。

將納入的患兒非隨機(jī)分為對照組(深度水解無乳糖配方或氨基酸配方喂養(yǎng))和研究組(母乳+乳糖酶或早產(chǎn)兒液奶+乳糖酶)。出現(xiàn)研究中止或需要剔除數(shù)據(jù)的病例43 例,研究組56 例患兒和對照組18 例患兒完成研究。兩組患兒一般資料相似,具有可比性,見表1。

表1 研究組和對照組患兒一般資料比較Tab 1 Comparison of general information between research group and control group

1.2 方法

研究組患兒在入組后以母乳添加乳糖酶滴劑或早產(chǎn)兒液奶添加乳糖酶滴劑的方式進(jìn)行喂養(yǎng),每次喂奶時(shí),在母乳或早產(chǎn)兒配方奶中滴入4 滴乳糖酶滴劑(約180 mg),搖勻后即可喂給患兒,至少2 周,直至出院;如院內(nèi)觀察時(shí)間短于2 周,出院后需繼續(xù)維持該喂養(yǎng)方案并需回訪1 次。對照組患兒在入組后按照各醫(yī)院常規(guī)的喂養(yǎng)方法,使用深度水解不含乳糖配方或氨基酸配方奶進(jìn)行喂養(yǎng)至少2 周,直至出院;如院內(nèi)觀察時(shí)間短于2 周,出院后需繼續(xù)維持該喂養(yǎng)方案并需回訪1 次。乳糖酶及具體使用方法:每次喂奶時(shí),在母乳或早產(chǎn)兒配方奶中加入4 滴乳糖酶滴劑(約180 mg),然后再進(jìn)行搖勻,給患兒喂養(yǎng)。本研究中使用的乳糖酶是英國Crosscare 公司生產(chǎn)的乳糖酶滴劑,其乳糖酶活性含量不低于5 000 NLU/g。

1.3 觀察指標(biāo)

于入組時(shí)、入組1 周和出院時(shí)(入組2 周)檢測以下指標(biāo);如院內(nèi)觀察時(shí)間短于2 周,出院后需回訪觀察。(1)乳糖不耐受相關(guān)癥狀:觀察并記錄患兒腹脹、腹瀉、嘔吐次數(shù)或奶量情況。(2)大便pH 測定:采用試紙法,測試范圍為4.0～7.0,試紙購自德國Merck 公司,以大便pH≤5.5 為異常標(biāo)準(zhǔn)(提示乳糖酶缺乏)。將pH 試紙浸入糞便標(biāo)本中2 s,對照pH 比色卡讀出pH,如pH≤5.5,則為乳糖不耐受陽性。(3)糞便還原糖檢測:收集新鮮且不能混有尿液的糞便,以2 倍容積水稀釋(糞便1 g 加入水2 mL 中),搖勻后取其上清液15 滴加入1 片Clinitest 試劑,15 s 后輕輕搖晃試管,觀察其中糞液的顏色,與標(biāo)準(zhǔn)板上的顏色進(jìn)行對比,對照顯示為＞0.25%,提示糞便中的還原糖陽性。(4)生長發(fā)育指標(biāo):計(jì)算體重增長率(g/d),醫(yī)院常規(guī)測量記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組患兒入組1 周后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

研究組患兒入組1 周的體重增長速度明顯大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對照組1 周后糞便還原糖轉(zhuǎn)陰患兒占比更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患兒1 周后的24 h 腹圍差、大便減少次數(shù)和大便pH 檢測結(jié)果比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表2。

表2 研究組和對照組患兒入組1 周后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of various observation indicators between research group and control group at 1 week after enrollment

2.2 研究組與對照組患兒入組2 周后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

研究組患兒入組2 周的體重增長速度明顯大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對照組與研究組患兒2 周后的大便減少次數(shù)、大便pH、24 h 腹圍差及大糞便還原糖轉(zhuǎn)陰患兒占比比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表3。

表3 研究組和對照組患兒入組兩周后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of various observation indicators between research group and control group at 2 weeks after enrollment

3 討論

乳糖是奶類(乳品或乳制品)中一種特有的碳水化合物,須經(jīng)人體小腸內(nèi)的乳糖酶(β-半乳糖苷酶)水解為單糖后消化吸收,乳糖對于人類正常的生長發(fā)育起著重要作用,尤其對嬰幼兒的大腦發(fā)育起著舉足輕重的作用[6-9]。

本研究結(jié)果顯示,添加乳糖酶和更換為無乳糖配方奶均可有效治療乳糖酶缺乏癥。雖然添加乳糖酶的治療較更改為無乳糖配方奶作用緩慢,但母乳加入乳糖酶喂養(yǎng)可以幫助患兒體重明顯增長,且可堅(jiān)持給予母乳喂養(yǎng)。Erasmus 等[10]的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)結(jié)果表明,添加乳糖酶滴劑的配方奶組早產(chǎn)兒在觀察早期體重增長快,生化檢查顯示血清白蛋白水平升高,提示營養(yǎng)水平明顯有所改善,并可減少其他并發(fā)癥的發(fā)生,且可縮短住院時(shí)間。為避免早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受,常使用低乳糖或無乳糖配方奶粉喂養(yǎng)早產(chǎn)兒,不利于“早產(chǎn)兒盡早開始母乳喂養(yǎng)”的推薦,以及會影響鈣質(zhì)的吸收[11-12]。Griffin等[13]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)共納入306 例早產(chǎn)兒,結(jié)果顯示,低乳糖配方喂養(yǎng)較高乳糖配方喂養(yǎng)有增加腸內(nèi)熱卡攝取、增加體重、減少胃潴留和更快實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)喂養(yǎng)的作用。無乳糖配方奶是目前最常用也是最有效的應(yīng)對嬰幼兒乳糖不耐受的方法之一[14-15],但因?yàn)槿樘菭I養(yǎng)成分缺失,影響嬰兒鈣質(zhì)的吸收,所以不可長期使用,建議喂養(yǎng)時(shí)間為2～4 周;并且更換無乳糖配方后,不支持母乳喂養(yǎng),即使是配方奶喂養(yǎng)的嬰幼兒,也需要頻繁多次轉(zhuǎn)奶;雖可暫時(shí)緩解乳糖不耐受癥,但回避乳糖不利于誘導(dǎo)嬰幼兒自身乳糖酶的生成和分泌。同時(shí),研究結(jié)果顯示,含有乳糖飲食可以有效地提高鈣的吸收,反之,無乳糖喂養(yǎng)會降低鈣的吸收率[16-17]。因此,去乳糖飲食對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育和鈣質(zhì)的吸收也是不利的。發(fā)育性和繼發(fā)性乳糖酶缺乏是早產(chǎn)兒乳糖不耐受的主要病因,通過補(bǔ)充乳糖酶滴劑,可以幫助早產(chǎn)兒分解奶液中的乳糖,避免乳糖不耐受,可降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率,同時(shí)不會影響對鈣的吸收,有利于減少佝僂病的發(fā)生[18-19]。乳糖酶添加到母乳中,與早產(chǎn)兒口服的其他常見藥物,如鐵劑、鈣劑,無配伍禁忌,不會造成乳糖酶的失活,或者吸附、沉淀等情形[16-17]。臨床上建議喂養(yǎng)新生兒(含早產(chǎn)兒)的奶液滲透壓上限為400 mOsm/L。乳糖酶滴劑的成分為乳糖酶、甘油和水。本研究中所用乳糖酶滴劑(康麗賦?)的研發(fā)數(shù)據(jù)顯示,乳糖酶添加劑加入35 ℃的奶液后,靜置5～25 min 后測得的奶液滲透壓為330～380 mOsm/L,均在安全范圍。本研究中,患兒未發(fā)生乳糖酶滴劑相關(guān)不良反應(yīng);對所有退出研究的患兒進(jìn)行病例回顧,亦未發(fā)現(xiàn)與乳糖酶滴劑存在關(guān)聯(lián)的不良反應(yīng)。提示乳糖酶滴劑在早產(chǎn)兒中的使用是安全的。

本研究中,兩組入組病例數(shù)相差較大,共117 例早產(chǎn)兒入組,研究組入組患兒數(shù)大大超過對照組。無論是醫(yī)護(hù)人員還是患兒家長,都因了解并目睹了乳糖酶滴劑的效用和優(yōu)勢,在廣泛宣傳堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的大環(huán)境背景中,進(jìn)入研究的患兒家長更愿意堅(jiān)持繼續(xù)喂養(yǎng)母乳,而不想更換為配方奶粉,故選擇采用乳糖酶進(jìn)行干預(yù)進(jìn)入研究組,醫(yī)護(hù)人員更是因?yàn)樯钪溉槲桂B(yǎng)的益處不忍因?yàn)檠芯啃枰沟弥鞴艿幕純悍艞壛四溉槲桂B(yǎng)。尤其到2019 年下半年,對照組入組停滯。鑒于對照組入組的艱難,研究小組最終決定于2020 年9 月宣布中止。最終研究組完成56 例,對照組完成18 例。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦,為了實(shí)現(xiàn)最佳的生長、發(fā)育和健康目標(biāo),嬰兒在生命的最初6 個(gè)月應(yīng)完全接受純母乳進(jìn)行喂養(yǎng),即僅食用母乳。乳糖酶滴劑有助于堅(jiān)持母乳喂養(yǎng),本研究對喂養(yǎng)實(shí)踐是有積極意義的。

本研究的局限性:(1)在研究對象入組和數(shù)據(jù)采集時(shí),原設(shè)計(jì)的隨機(jī)分組方式不能進(jìn)行下去,因故更改為非隨機(jī)分配,導(dǎo)致研究組與對照組入組例數(shù)相差較大。(2)糞便還原糖轉(zhuǎn)陰率低,可能與觀察周期(2 周)不足、未及時(shí)取新鮮糞便送檢、抗菌藥物的應(yīng)用及觀察人員主觀判斷(實(shí)驗(yàn)結(jié)果色板比色)等有關(guān)。因此,需進(jìn)一步延長觀察周期,取新鮮糞便及時(shí)檢測,減少抗菌藥物干擾因素等。(3)遠(yuǎn)期隨訪,建議對入組患兒進(jìn)行長期隨訪,包括喂養(yǎng)、排便、追趕性生長等情況。