葉愛軍,邵 暉,張碧華,楊麗萍(.北京醫(yī)院藥學(xué)部,國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院,北京市藥物臨床風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)體化應(yīng)用評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京醫(yī)院北京 00730;.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院審計(jì)科,北京 00050)

中成藥是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下,以合格的中藥飲片為主要原料,遵循方劑的組方原則配伍,按照一定的制備工藝生產(chǎn),用于治療、預(yù)防或診斷疾病的中藥制劑,因其功效確定、服用方便,被廣泛用于臨床,其服用方法多為溫水送服。中藥藥引與中成藥配合使用歷史久遠(yuǎn),備受歷代醫(yī)家所重視,中藥藥引不僅具有向?qū)е?助中成藥之藥力直達(dá)病處,更具有增強(qiáng)藥物療效、減少刺激性藥物對(duì)胃腸道的傷害,以及解毒、矯味等功效。但在調(diào)劑工作中發(fā)現(xiàn),臨床對(duì)于藥引的作用缺乏了解,且應(yīng)用較少。因此,本研究旨在通過梳理2005—2020 年4 版《中華人民共和國(guó)藥典:一部》(以下簡(jiǎn)稱“藥典”)中成藥收載藥引的類別、作用及用法,推動(dòng)臨床對(duì)于藥引的認(rèn)識(shí)及合理使用,更好地發(fā)揮中成藥的臨床療效。

1 資料與方法

資料來源于2005 年版、2010 年版、2015 年版和2020 年版4 版藥典,收集中成藥數(shù)據(jù),包括藥品名稱、數(shù)量、含中藥藥引的中成藥數(shù)量、藥引的使用方法。使用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 中成藥含中藥藥引的數(shù)量

通過對(duì)2005—2020 年4 版藥典中成藥所使用的中藥藥引進(jìn)行統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)所含中藥藥引的中成藥數(shù)量持續(xù)增加,但藥引數(shù)量沒有變化,共涉及19 種中藥藥引,見表1。

表1 4 版藥典收載藥引數(shù)量Tab 1 The number of guiding herbs included in in four editions of Chinese Pharmacopoeia

2.2 4 版藥典收載中成藥藥引的情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì),2005—2020 年4 版藥典共收載使用藥引的中成藥數(shù)量為68 種,其中有32 種中成藥同時(shí)出現(xiàn)在4 版藥典中。分析發(fā)現(xiàn),部分藥引的使用沿襲自古籍。例如,川芎茶調(diào)散出自宋代《太平惠民和劑局方》,原書中記載用法為“食后清茶調(diào)下”,現(xiàn)代藥典也沿用了清茶調(diào)服的藥引用法;又如,銀翹散出自清代醫(yī)家吳鞠通所著《溫病條辨》,原書用鮮蘆根湯煎,現(xiàn)代藥典對(duì)于銀翹解毒丸的服法也沿用了以蘆根作藥引送服。同時(shí),各藥引在中成藥中的應(yīng)用通常是持續(xù)沿用的。例如,2005 年版藥典收載的中成藥使用了藥引,則該藥引的種類和用法在之后的歷版藥典中都持續(xù)沿用。而2005—2020 年4 版藥典中含藥引的中成藥數(shù)量持續(xù)增加,主要是由于藥典收載的中成藥品種數(shù)逐年增加引起的。

2.3 含藥引中成藥的功效分類、名稱、藥引名稱及用法

2005—2020 年4 版藥典含藥引中成藥涉及的中成藥類別有八大類,分別為內(nèi)科、外科、皮膚科、婦科、兒科、咽喉科、骨傷科和民族藥;按功效類別統(tǒng)計(jì),使用藥引的蠲痹通絡(luò)劑、骨傷科類、婦科通經(jīng)類中成藥數(shù)量較多,多以黃酒、生姜為藥引;解表劑所用藥引多為姜、蔥水,瀉下劑用棗湯、米湯,清熱劑用姜湯、醋,祛風(fēng)劑使用清茶,止咳平喘劑所用藥引為梨湯,溫里劑用姜湯,消導(dǎo)劑用熱米湯及紅糖,理氣、理血?jiǎng)┯命S酒,補(bǔ)益劑用姜湯、鹽水,療傷止痛劑多以酒、溫黃酒為藥引,見表2。

表2 含藥引中成藥的功效分類、名稱、藥引名稱及用法Tab 2 Efficacy classification and name of the Chinese patent medicine with guiding herbs,and the name and usage of the guiding herbs

3 討論

3.1 中藥藥引的歷史沿革

中藥藥引又稱“藥引子”,或“引經(jīng)藥”,引導(dǎo)諸藥直達(dá)病位后,不僅能增強(qiáng)藥物的療效,同時(shí)可以起到照顧兼證、扶助正氣,調(diào)和藥性,降低藥物毒性、矯臭矯味等諸多作用[1]。中藥藥引作為中醫(yī)遣方用藥的獨(dú)特組成部分,是在中醫(yī)君、臣、佐、使配伍原則及中藥歸經(jīng)理論的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的。藥引的應(yīng)用一直被歷代醫(yī)藥學(xué)者所重視,其理論的不斷發(fā)展,更為臨床治療積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。東漢時(shí)期的《傷寒論》中,113 首方劑中就有52 首方劑使用了藥引,如桂枝湯在服法上特別指出“藥煎成取汁”“適寒溫”“服已須臾,啜熱稀粥”,即是借水谷之精氣熱稀粥以助藥力的藥引記載[2]。金元時(shí)代著名醫(yī)家劉完素應(yīng)用生姜、大棗、蜂蜜、鹽湯作為藥引,不僅可以使諸藥協(xié)同發(fā)揮助藥效,更可緩和方中藥物的峻烈及毒性,起到祛邪而不傷正氣的作用[3]。清代醫(yī)家張睿在《醫(yī)學(xué)階梯》中說:“湯之有引,如舟之有楫?！盵4]吳鞠通言:“藥之有引經(jīng),如人之不識(shí)路徑者用向?qū)??！盵5]由此可見,引經(jīng)藥的使用可以影響其他藥物作用的趨勢(shì),這也形成了“藥無(wú)引使,則不通病所”的說法[6]。

3.2 中藥藥引在臨床中的作用

中醫(yī)辨證立法,組方嚴(yán)密,基本結(jié)構(gòu)為君、臣、佐、使的配伍原則。中藥藥引在組方中分量雖小,卻起到合力祛邪治病的作用。中藥藥引的臨床作用包含以下幾點(diǎn)。

3.2.1 引藥歸經(jīng),直達(dá)病所:此為藥引的基本作用,藥引能夠影響方劑中其他藥物作用的趨勢(shì),也就是“向?qū)А钡淖饔?可將方中之君藥及其他各藥引導(dǎo)至所患疾病的經(jīng)絡(luò)臟腑,更好地發(fā)揮功效。因此,藥引的合理應(yīng)用,對(duì)于臨床治療能起到事半功倍的效果。例如,藁本為太陽(yáng)經(jīng)引經(jīng)藥,以發(fā)散太陽(yáng)經(jīng)風(fēng)寒濕邪見長(zhǎng),對(duì)于巔頂疼痛的止痛效果更好;桔梗可載藥上行,《太平惠民和劑局方》中的參苓白術(shù)散,桔梗作為手太陰肺經(jīng)引經(jīng)藥,配入該方,宣肺利氣,通調(diào)水道,為諸藥之舟楫,使藥力達(dá)于上焦益肺[7]。《丹溪心法》中的大補(bǔ)陰丸用淡鹽水送服,目的是取咸能引藥入腎經(jīng),更好地發(fā)揮其滋陰補(bǔ)腎的作用。

3.2.2 增強(qiáng)療效:利用藥引的某種特性與功效,協(xié)助方中主藥更好地發(fā)揮療效,起到協(xié)同作用。例如,在治療風(fēng)寒感冒的辛溫解表劑中,加入具有發(fā)汗解表、散寒通陽(yáng)功效的生姜及蔥白,以加強(qiáng)解表散寒、發(fā)汗的作用;《太平惠民和劑局方》中的八正散,具有清熱瀉火、利水通淋的作用,加用燈心煎湯送服作為藥引,既能入心清心火,又可利尿泄熱以引導(dǎo)心火下降,增加利水通淋之力。

3.2.3 減毒、護(hù)胃作用:部分峻猛有毒性的藥物,臨床使用中易耗傷人體正氣,而藥引的使用,可緩和藥物的毒性。例如,《傷寒論》中的十棗湯組方所含芫花、大戟、甘遂三藥皆有毒,且藥性峻烈,該方用大棗煎湯送服,不僅可緩和諸藥之峻烈及毒性,還可通過大棗之甘,益氣護(hù)胃,不傷正氣;《醫(yī)學(xué)心悟》中的半夏白術(shù)天麻湯,主治風(fēng)痰上擾眩暈,其病緣于脾濕生痰,用生姜、大棗水煎服,姜棗不僅能調(diào)和脾胃,生姜更兼制半夏之毒。

3.2.4 矯味作用:部分處方中使用的動(dòng)物藥味道腥臭、令人作嘔,難以服用,此時(shí)藥引即可起到矯味的作用。例如,《太平惠民和劑局方》中的失笑散含有五靈脂,可活血祛瘀,散結(jié)止痛。五靈脂來源于動(dòng)物糞便,氣味腥臊,用黃酒或醋沖服,不僅助其祛瘀之藥力,且可制五靈脂之氣味。劉完素在《黃帝素問宣明論方》中總結(jié)藥引作用時(shí)還提到,矯味用藥引時(shí)還要有區(qū)分,“小兒與大人,不可一例,各異治之”[8]。例如,組方為單味藥的瓜蔞,性寒,微甘微苦,治療小兒咳嗽痰喘嚴(yán)重,且久不好轉(zhuǎn)的病癥,需用溫水化開乳糖做藥引來矯味。

3.2.5 擴(kuò)大應(yīng)用范圍:隨著藥引理論及應(yīng)用的不斷發(fā)展,其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,尤其在成方中也多有用。例如,《太平惠民和劑局方》所載的788 種中成藥中,配伍引藥的內(nèi)容及服法,涵蓋各類中藥藥引數(shù)量多達(dá)90 余種,這也充分顯示了古代醫(yī)家對(duì)于中藥藥引應(yīng)用的高度重視。在現(xiàn)代臨床用藥中,藥引的使用也得到了重視。例如,2005 年版藥典收載的中成藥中,有29個(gè)品種選用了不同的藥引[9]。2020 年版藥典收載的中成藥中,選用藥引的中成藥有65 個(gè)。中藥藥引的使用,可以彌補(bǔ)中成藥配方固定,不能做到“一人一方”、隨病證變化調(diào)整處方的不足。因此,藥引的合理使用對(duì)于提高臨床療效起著舉足輕重的作用。

3.3 中藥藥引的常用種類

古代醫(yī)家開具的處方中多用藥引。清代名醫(yī)雷豐的《時(shí)病論》中詳細(xì)記載了藥引的分類,其中包括草木類、糧食類、果品類、調(diào)味類及其他類。中藥藥引的種類繁多,且具有取用方便的特點(diǎn)[10]。臨床可依據(jù)藥引的功效、病變部位、發(fā)病季節(jié)的不同及患者的體質(zhì)強(qiáng)弱來應(yīng)用。常用中藥藥引歸納如下。

3.3.1 草藥類:(1)生姜辛溫,具有解表散寒、溫中止嘔的功效。止嗽散、柴葛解肌湯、小柴胡湯等,治療感冒的中成藥如感冒沖劑、通宣理肺丸,以及具有溫中散寒功效的附子理中丸、理氣和胃的疏肝舒肝丸等,都以生姜為藥引[5]。(2)大棗甘溫,具有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神的功效。治療脾胃虛弱、中氣不足、血虛的藥物,如玉屏風(fēng)散、歸脾湯、八珍湯用其作為藥引,可增強(qiáng)補(bǔ)益之功。(3)薄荷辛涼,具有疏散風(fēng)熱、清利頭目、利咽作用。《小兒藥證直訣》中的敗毒散用薄荷、生姜煎湯作為藥引,以發(fā)揮其疏散風(fēng)熱作用。(4)鮮蘆根甘寒,具有清熱瀉火、生津止渴等作用?！稖夭l辨》中的銀翹散,方中用鮮蘆根為藥引煎湯,更助其清熱生津的作用。(5)竹葉甘、淡,寒,具有清熱瀉火、除煩止渴、利尿通淋的作用。《太平惠民和劑局方》中的涼膈散,用竹葉為藥引煎湯,可發(fā)揮竹葉清上焦之火的功效,更助此方的清上之力[11]。

3.3.2 食物類:米湯養(yǎng)胃健脾,補(bǔ)益而不滋膩,兼顧護(hù)胃氣,可減少藥物對(duì)胃腸的刺激[12]。因此,對(duì)于滋補(bǔ)性中藥,如八珍丸、人參養(yǎng)榮丸都可用米湯送服。藥性苦寒的中成藥也可用米湯送服,以減少對(duì)胃腸的刺激。一般用小米或大米湯即可。

3.3.3 調(diào)味類:(1)黃酒性辛熱,具有舒筋活絡(luò)、散寒止痛之功效。治療風(fēng)寒濕痹、腰腿肩臂疼痛、跌打損傷、瘀血疼痛等疾病的藥物均可用黃酒為藥引。(2)鹽味咸、性寒,能引藥入腎,有強(qiáng)筋骨、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱涼血、解毒防腐的功用。故治療腎虛及下焦疾病,可用淡鹽水送服為藥引。如中成藥大補(bǔ)陰丸、六味地黃丸等,用淡鹽水送服能幫助藥物直達(dá)病所[13]。(3)紅糖味甘、性溫,有補(bǔ)血散寒、祛瘀作用。治療血虛、血寒可用此為藥引。(4)蜂蜜具有補(bǔ)益和中、緩急解毒、潤(rùn)肺止咳、潤(rùn)腸通便之功。治療肺燥咳嗽、陰虛久咳、習(xí)慣性便秘等疾病的中成藥,以蜂蜜水送服為佳。(5)茶湯,茶除了可提神醒腦,還可清熱降火、清心除煩。如川芎茶調(diào)散,飯后以清茶為藥引調(diào)服,取其苦涼輕清,清上降下,既可清利頭目,又能治諸風(fēng)藥之過于溫燥與升散。

3.3.4 果蔬類:(1)藕汁有清熱止血作用。如用藕汁送服十灰散,可增強(qiáng)清熱涼血止血之功。(2)梨汁有清熱潤(rùn)肺、消痰止咳的作用,以其為藥引有助于清肺熱化痰的作用。

3.4 藥引臨床應(yīng)用規(guī)律

通過對(duì)2005—2020 年四版藥典中成藥收錄藥引的歸納分析,發(fā)現(xiàn)所用藥引與本身屬性、疾病的病證和類型均有密不可分的關(guān)系,總結(jié)歸納如下。

(1)行氣活血、化瘀止痛、平肝熄風(fēng)、通痹散寒,多以黃酒或酒為藥引。酒性辛熱,溫通經(jīng)絡(luò)血脈、驅(qū)寒氣、行藥勢(shì),在治療風(fēng)濕痹癥、跌打骨傷及婦女血瘀、血寒經(jīng)閉等病證時(shí),多選用溫黃酒或白酒送服藥物。(2)解表散寒、溫胃和中、止嘔,多以生姜為藥引,常用于解表劑、祛暑劑、溫里劑、補(bǔ)虛劑。(3)補(bǔ)腎強(qiáng)腰類藥物,以淡鹽水為藥引送服,因咸性走腎,可引藥入腎經(jīng),有助于藥物直達(dá)病所,更好地發(fā)揮補(bǔ)腎的作用,常用于補(bǔ)益劑中滋補(bǔ)腎陽(yáng)藥。(4)對(duì)于氣滯血瘀、癥瘕郁結(jié)等病證,多用醋為藥引內(nèi)服,解毒散瘀以醋為藥引外用,以助于藥效更快更好地發(fā)揮,如婦科理血止痛調(diào)經(jīng)劑、清熱劑或解毒利咽劑。(5)健脾養(yǎng)胃,以米湯為藥引,可用于解表劑、婦科調(diào)經(jīng)劑、兒科消導(dǎo)劑。(6)此外,還有用清茶送服取其清熱之性,治療頭目疾病的中成藥;用梨汁送服,用于治療肺熱咳嗽的中成藥;以生姜、棗湯為藥引送服,治風(fēng)寒表實(shí)咳嗽,或增強(qiáng)散風(fēng)寒、和脾胃、溫中止嘔之功[14];以蜂蜜水為藥引,可增強(qiáng)潤(rùn)腸和中之效;以紅糖水為藥引,有補(bǔ)血散瘀之功效,可用于婦科血虛、血寒等病證;以蔥白、薄荷、蘆根等為藥引,多用于解表的中成藥。

綜上所述,藥引雖然不在處方中占有主導(dǎo)地位,但應(yīng)用得當(dāng)?shù)拇_能起到增強(qiáng)藥效、減輕藥物不良反應(yīng)的作用。因此,希望重視藥引在中成藥中的應(yīng)用價(jià)值,并能將其充分應(yīng)用于臨床,使中醫(yī)特色的藥引配伍理論得以傳承與發(fā)揚(yáng),更可促進(jìn)臨床療效的不斷提高[15]。