李明全 婁曉宇 王 沖

漯河市中心醫(yī)院磁共振科(河南 漯河 462000)

剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，多由子宮切口愈合不佳導致，患者剖宮產(chǎn)切口部位部分組織呈現(xiàn)局限性薄弱，且還伴隨局部肌層不連續(xù)，會引起患者不孕、盆腔疼痛、陰道不規(guī)則出血等，嚴重影響患者身心健康[1-3]。當前主要采用藥物治療及手術治療，但有研究提出，藥物治療主要是口服中藥、小劑量孕激素及避孕藥，療效欠佳，個體因素對療效影響較大，宮腔鏡手術、宮腹腔鏡手術是常見的治療手段，在PCSD臨床治療中均具有良好效果，但當前缺乏明確定論選擇何種手術對其進行治療[4-6]，本研究回顧性分析142例PCSD患者一般臨床資料，比較采用不同手術治療患者在B超及MRI檢查方面的區(qū)別，并探討兩種治療方式對患者經(jīng)期改善及憩室清除率的影響，旨在分析MRI在PCSD患者手術前后中的應用價值，以期為臨床選擇何種術式治療PCSD提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2020年6月在漯河市中心醫(yī)院進行手術治療的142例PCSD患者為研究對象，回顧性分析患者一般臨床資料，將行宮腔鏡手術治療者納入對照組(n=32)，將行宮腹腔鏡手術治療這納入研究組(n=110)，年齡24~35歲，平均年齡(29.56±2.31)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1~2次。

納入標準：均符合PCSD相關診斷標準[7]；均有手術指征需進行手術治療者；均自愿參與本項研究。排除標準：月經(jīng)不規(guī)則引起子宮出血者；合并子宮頸病變、子宮內(nèi)膜息肉及功能性子宮出血導致子宮出血者；宮內(nèi)節(jié)育器引起子宮出血者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 142例患者在就診時均行陰道B超檢查?；颊呷⊙雠P位，排空膀胱，并采用彩色多普勒超聲診斷儀(型號為VOLUSON)，設定探頭頻率為5~8MHz后將超聲探頭放置在陰道中，仔細觀察宮腔內(nèi)膜下段處的瘢痕解剖學形態(tài)，并測定憩室深度、長度、寬度及子宮肌層厚度。MRI檢查：使用GE公司提供的1.5T、3.0T-750磁共振掃描系統(tǒng)對患者進行檢查，掃描序列為軸位T1WI、軸位抑制脂肪T2WI，矢狀位抑制脂肪T2WI，測量切口憩室的深度、寬度、長度及上方子宮肌層厚度。所得圖片均由2名資深醫(yī)師盲法閱片，并在討論后確定統(tǒng)一觀點。

1.2.2 治療方法 (1)宮腔鏡手術：憩室頂端殘留肌層在2mm以上，有癥狀，希望術后繼續(xù)妊娠，且憩室體積較小，周圍組織與子宮無明顯黏連者行宮腔鏡手術。手術操作：應用宮腔鏡，直視子宮下段瘢痕缺損處形態(tài)特征，全面了解子宮內(nèi)膜及宮腔特征，采用點切刀切除憩室下方的凹陷開口、缺陷內(nèi)小孔及瘢痕組織，確保經(jīng)血可順暢流出，并應用滾球電極對憩室內(nèi)膜組織進行破壞，消除宮腔內(nèi)膜與憩室內(nèi)膜發(fā)育不同步導致的出血。(2)宮腹腔鏡手術：肌層厚度在2mm以下或憩室頂端殘留肌層在2mm以下者，有臨床癥狀，且要求在術后繼續(xù)生育者，憩室體積較大，周圍組織與子宮有明顯黏連者行宮腹腔鏡手術切除憩室并修復宮腔內(nèi)膜。手術操作：應用腹腔鏡全面檢查子宮，并打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮下段，隨后給予宮腔鏡檢查，確定憩室的大小及位置，而在腹腔鏡下可見憩室處透出紅光，采用針狀電極順憩室頂部向子宮漿膜面切開，并根據(jù)腹腔鏡檢查結果判斷憩室的切除面積，應用剪刀或針狀電極在腹腔鏡下全層切除憩室處的瘢痕組織，并應用電凝止血，縫合膀胱反折腹膜及肌層，并于術后行宮腔鏡檢查，確保成功手術。

1.3 觀察指標(1)記錄142例患者手術前后B超檢查結果及MRI檢查結果，其中MRI檢查結果主要包含憩室頂端殘留肌層厚度及憩室近似體積。(2)應用陰道B超觀察術后患者憩室消除情況。(3)比較兩組一般手術資料，包括術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用、術后陰道出血時間、術后排氣時間。(4)依據(jù)文獻[8]比較兩組經(jīng)期改善有效率：顯效：患者在術后經(jīng)期恢復到正常水平；有效：患者術后經(jīng)期明顯縮短，且7~10d；無效：患者在治療后經(jīng)期無明顯改善，月經(jīng)改善有效率為顯效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)比例。(5)比較兩組術后子宮憩室深度、子宮憩室寬度。(6)記錄兩組憩室修復有效率及復發(fā)率。依據(jù)文獻[9]對憩室修復有效率進行評估：治愈：術后應用B超及MRI均顯示子宮切口無憩室圖像；顯效：術后經(jīng)B超及MRI檢查仍存在憩室，但消除程度在70%以上；有效：術后經(jīng)B超及MRI檢查憩室消除30%以上；無效：術后經(jīng)B超及MRI檢查發(fā)現(xiàn)憩室無明顯改變；有效率為治愈、顯效、有效例數(shù)占總例數(shù)比例。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 檢查結果(1)術前：B超檢查發(fā)現(xiàn)患者超聲圖像表現(xiàn)為子宮下段切口處黏膜層不平整，且肌層回聲全部或部分缺損，還存在與宮腔相連的不規(guī)則液性暗區(qū)。MRI檢查發(fā)現(xiàn)影像上可見憩室處肌層及子宮內(nèi)膜不連續(xù)，肌層全部或部分缺損(圖1)。且MRI檢查提示有110例患者憩室頂端殘留肌層厚度低于2mm，且其厚度為0.2~2.0mm，平均厚度為(1.21±0.21)mm，憩室近似體積30.14~1641.25mm3，平均近似體積為(281.64±20.15)mm3，有32例患者子宮憩室頂端殘留肌層厚度在2mm以上，其厚度為2.1~5.4mm，平均厚度為(3.21±0.34)mm，憩室近似體積為17.21~243.64mm3，平均近似體積為(175.16±11.29)mm3。142例患者憩室平均厚度為(1.66±0.31)mm，憩室平均近似體積為(257.65±21.17)mm3。

圖1 為患者術前行MRI掃描檢查圖，其中圖1A為T2WI矢狀位掃描圖像，提示憩室形成于子宮下段；圖1B為T2WI矢狀位掃描圖像，顯示憩室形成與子宮峽部；圖1C為T2WI矢狀位掃描圖像，顯示憩室形成與宮頸口。

(2)術后：142例患者在術后行陰道B超檢查發(fā)現(xiàn)，109例患者手術成功，33例患者仍存在憩室，其中憩室體積消失70%以上有23例，憩室體積消失30%以上有7例，3例患者在治療前后憩室無明顯改善。且33例患者在術后應用MRI檢測發(fā)現(xiàn)憩室平均體積為(91.24±6.41)mm3，與術前[(257.65±21.17)mm3]比較有統(tǒng)計學差異(t=72.316，P＜0.05)；33例患者在術后通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)肌層厚度有明顯增加，肌層厚度為(5.16±1.01)mm，與術前[(1.66±0.31)mm]比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

2.2 兩組手術相關指標比較142例患者中行宮腔鏡手術治療者有32例，行宮腹腔鏡手術治療者有110例，分析兩組資料發(fā)現(xiàn)，對照組術中出血量顯著少于研究組，手術時間、住院時間、住院費用、術后陰道出血時間、術后排氣時間均明顯短于研究組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.3 兩組術后月經(jīng)恢復情況比較研究組月經(jīng)改善有效率

90.00%，顯著高于對照組(75.00%，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術后月經(jīng)恢復情況比較[n(%)]

2.4 兩組手術前后子宮憩室深度及寬度比較術前兩組子宮憩室深度、子宮憩室寬度、經(jīng)期時間比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，術后研究組子宮憩室深度、子宮憩室寬度均顯著小于對照組，經(jīng)期時間明顯短于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后子宮憩室深度及寬度比較

2.5 兩組術后憩室修復、術后妊娠及復發(fā)情況分析兩組術后妊娠及復發(fā)情況比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，但研究組憩室修復有效率90.00%，顯著高于對照組(56.25%，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組術后憩室修復、術后妊娠及復發(fā)情況分析[n(%)]

3 討 論

PCSD為剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，也是導致剖宮產(chǎn)術后陰道異常出血的重要因素之一，臨床尚未了解其發(fā)病機制，缺乏相應的治療指南，但PCSD患者盆腔疼痛、陰道異常出血等均會導致排卵異常，甚至影響受孕，對患者的身心健康構成一定影響，因此尋找科學、有效、安全的治療手段是臨床研究重點[10-13]。

對癥狀較輕且無生育要求者可使用激素類藥物進行治療，療效較佳，但長期應用藥物治療存在一定毒副作用，還無法改變憩室結構，極易導致經(jīng)血蓄積、流出不暢，加劇痛經(jīng)的發(fā)生，限制其臨床應用，因此在短期內(nèi)應用藥物治療是可取的，但PCSD的治療原則為消除憩室并恢復子宮內(nèi)膜正常組織結構，故手術為最佳解決方案[14-15]。唐莉鴻等[16]研究中提出，陰道手術能有效利用患者自然腔道進行治療，無疤痕、無創(chuàng)傷，操作簡便是其特點，但術野有限、術腔狹小，限制了術中對腹腔病變的探查及處理。宮腔鏡手術能有效利用天然通路全面了解PCSD患者宮腔解剖結構，宮腹腔鏡則結合宮腔鏡與腹腔鏡優(yōu)勢，在了解宮腔形態(tài)同時還可掌握腹腔及盆腔的病變情況，能輔助臨床更精準對憩室進行切除[17-19]。但選擇何種手術對患者進行治療是臨床研究難點，臨床對PCSD發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論，但有研究提出，憩室局部過薄，則在術中可能損傷膀胱或發(fā)生子宮穿孔，而肌層厚度在2.1~4mm是子宮破裂或撕裂的陰性預測值，肌層厚度在0.6~2.0mm時是子宮破裂或撕裂的陽性預測值[20-21]，因此可應用影像學方式對肌層厚度進行評估，并決定其手術方式對PCSD患者進行治療，即憩室頂端殘留肌層在2mm以上者應用宮腔鏡手術，而肌層厚度在2mm以下或憩室頂端殘留肌層在2mm以下者應用宮腹腔鏡手術。陰道B超是PCSD常用的檢查手段，無創(chuàng)傷、經(jīng)濟，操作簡便是其優(yōu)點，但受到檢查時間、測量范圍及超聲醫(yī)師技術影響，導致臨床可能漏診較小的憩室；而宮腔鏡為有創(chuàng)操作，存在一定風險，不適合反復進行；MRI是一種無輻射、無創(chuàng)的檢查方式，可多方位成像，且對軟組織具有較高的分辨率，能多角度、多方位的顯示子宮內(nèi)膜跟層解剖結構，利于臨床確定憩室位置及大小[22-23]，本研究通過采用MRI對PCSD患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)MRI影像上可見憩室處肌層及子宮內(nèi)膜不連續(xù)，肌層全部或部分缺損，還可全面了解憩室頂端殘留肌層厚度、憩室近似體積的情況，為臨床手術方案的制定及風險評估提供有效依據(jù)，另外本研究中在術后應用MRI檢查發(fā)現(xiàn)33例患者術后依舊存在憩室，且肌層厚度較術前有明顯增加，提示MRI還可應用在術后對PCSD患者憩室存在與否進行有效判定，進一步分析臨床治療情況。本研究中宮腔鏡手術患者術中出血量顯著少于研究組，手術時間、住院時間、住院費用、術后陰道出血時間、術后排氣時間均明顯短于宮腹腔鏡手術患者，分析可能是因為宮腔鏡能借助天然通路了解宮腔解剖結構，且創(chuàng)傷小，操作簡便，但應用宮腔鏡手術患者月經(jīng)改善有效率、憩室修復有效率均顯著低于采用宮腹腔鏡手術治療者，分析可能是因為單純應用宮腔鏡手術治療無法有效改善憩室導致的肌層薄弱解剖結構，且在電切過程中還會損傷子宮基底層組織。此外，宮腹腔鏡還能避開腹壁，觀察盆腔及腹部具體情況，準確分離黏連，定位憩室深度、大小、范圍及具體位置，徹底清除瘢痕[24-25]。因?qū)m腔鏡及腹腔鏡均為有創(chuàng)手術，存在一定風險，因此不適宜在臨床反復應用，而本研究在術后給予MRI對患者進行檢查，進一步分析憩室形態(tài)特點，發(fā)現(xiàn)術后研究組子宮憩室深度、子宮憩室寬度均顯著小于對照組，提示MRI也可應用在術后對憩室形態(tài)結構進行評估。

綜上所述，PCSD患者在術前應用MRI能有效分析肌層厚度，為臨床術式選擇提供有效依據(jù)，而術后還可應用MRI對憩室清除率及復發(fā)情況進行評估，是一種無創(chuàng)的檢查方式，推薦在臨床應用。