馮延冰 李 剛

1.南陽市中心醫(yī)院創(chuàng)傷中心(河南 南陽 473000)

2.南陽市中心醫(yī)院骨科(河南 南陽 473000)

橈骨遠端骨折表現(xiàn)復雜，臨床醫(yī)師往往通過影像學檢查確定結(jié)果，來判斷骨折類型，選擇不同的治療方式[1]。X線平片是臨床上骨折診斷最基本和最常用的方式，但受到成像方式和低密度分辨率等因素的限制，尤其是對于撓骨遠端骨折，尤其是損傷嚴重、粉碎程度較高的患者，X線片圖像上表現(xiàn)為骨折塊重疊、嵌插、壓縮、旋轉(zhuǎn)，使得臨床醫(yī)生在骨折類型以及粉碎程度的判斷方面受到一定的干擾[2]。隨著現(xiàn)階段多層螺旋CT(multislieces helieal CT，MSCT)技術(shù)的進步，其掃描速度與時間分辨率均明顯提高，可有效提供骨折部位塌陷、分離、半脫位、程度等信息，提示臨床診斷與治療的重點[3]。本研究對比分析X線平片與MSCT三維重建對橈骨遠端骨折患者診斷結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2016年2月至2018年11月收治的200例橈骨遠端骨折患者臨床資料，其中男108例，女92例；年齡19~75歲，平均年齡(58.87±10.25)歲；包括暴力撞擊傷34例，交通事故25例，跌落傷126例，高處墜落例15例。

納入標準：符合橈骨遠端骨折診斷標準[4]，具有明確的外傷史；患者配合度高，接受X線平片與MSCT三維重建成像檢查；檢測圖像清晰，患者資料完整。排除標準：體內(nèi)有金屬異物；合并嚴重肝、腎功能不全；妊娠或哺乳期婦女；透聲條件差，圖像質(zhì)量達不到分析要求；合并惡性腫瘤或內(nèi)科結(jié)締組織等影響骨關節(jié)功能疾病；合并先天性、潛在性骨科關節(jié)疾病；合并上、下橈骨脫位者。

1.2 方法X線檢查采用飛利浦DR攝片機，拍攝橈骨遠端以及腕關節(jié)標準正側(cè)位。MSCT采用Philips 256層CT掃描，患者仰臥位下，將患肢于身體一側(cè)下垂(99例)，或向上舉過頭頂(35例)，或橫趴于床上，前臂置于CT掃描孔中(66例)，掃描橈骨遠端和腕關節(jié)。參數(shù)設置：管電壓130kV，管電流35mA，層厚1~2mm，重建層厚為1.0mm，512×512矩陣，間距1.0mm。

1.3 圖像處理方法MSCT圖像以高分辨骨算法重建，進行多平面、容積再現(xiàn)重建(multiplanar reconstruction，MPR；volume rendering，VR)。圖像PACS傳送至工作站，兩名影像學醫(yī)師雙盲法對臨床診斷和分型進行評估，記錄骨折處數(shù)、骨折塊游離情況（大小、距離、數(shù)目）。通過AO/ASIF分型標準評估[5]，分為 A、B、C 型：關節(jié)外骨折屬于A型(A1指僅尺骨遠端，A2/A3指橈骨遠端骨折但無/有粉碎和嵌插)； 部分關節(jié)內(nèi)骨折屬于B型(B1、B2、B3分別指橈骨矢狀面、背側(cè)緣、掌側(cè)緣骨折)；完全關節(jié)內(nèi)骨折屬于C型(C1指關節(jié)內(nèi)、橈骨干骺簡單骨折，C2指關節(jié)內(nèi)簡單骨折且橈骨干骺出現(xiàn)粉碎型骨折，C3指橈骨關節(jié)面粉碎型骨折伴干骺端簡單或者是粉碎型骨折)。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料使用(±s)表示，兩組間的比較使用t檢驗，計數(shù)資料通過[n(%)]表示，組間比較使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 X線平片與MSCT三維重建對橈骨遠端骨折AO分型結(jié)果比較共200例患者中，X線平片共確診橈骨遠端骨折182例，其中A型94例、B型18例、C型70例；MSCT三維重建確診的200例患者中包括A型23例、B型21例、C型156例，X線平片和MSCT三維重建檢查橈骨遠端骨折AO分型比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。具體見表1。

表1 X線平片與MSCT三維重建對橈骨遠端骨折AO分型結(jié)果比較

2.2 X線平片與MSCT三維重建診斷AO分型結(jié)果一致性比較X線平片與MSCT三維重建診斷A型、B型、C型一致性Kappa值分別為0.256、0.233、0.264，一致性程度一般(P＜0.05)，見表2。

表2 X線平片與MSCT三維重建診斷AO分型結(jié)果一致性比較(例)

2.3 X線平片與MSCT三維重建測量指標比較MSCT三維重建檢測骨塊數(shù)目多于X線平片，背側(cè)緣分離移位距離、冠狀面橈腕關節(jié)塌陷距離大于X線平片(P＜0.05)；兩種方法檢測背側(cè)骨塊厚度結(jié)果比較(P＞0.05)，見表3。

表3 X線平片與MSCT三維重建測量指標比較

2.4 影像學圖像X線平片漏診，經(jīng)MSCT三維重建診斷為橈骨遠端骨折(圖1~圖4)。

圖1 X線平片未發(fā)現(xiàn)骨折線而漏診。圖2 經(jīng)MSCT三維重建發(fā)現(xiàn)近似矢狀面的斜行骨折線，顯示橈骨遠端骨折走行。圖3～圖4 冠狀面與矢狀面重組圖，顯示橈骨遠端骨折，嵌插背側(cè)移位。

3 討 論

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，發(fā)病率約占急診骨折的17%，占全身骨折的6.7%~16.6%，據(jù)統(tǒng)計，在橈骨遠端骨折中約有25%的關節(jié)內(nèi)骨折，且在年輕男性和中老年婦女中較為多見[6]。隨著老齡化進程加快，骨質(zhì)疏松愈發(fā)常見，隨之而來的，橈骨遠端骨折發(fā)病率也在逐步增高，骨折的復雜性也在增加，臨床醫(yī)師往往依據(jù)影像學檢查結(jié)果來辨別橈骨遠端骨折的類型，選擇合適的治療方式，影像學檢查在橈骨遠端骨折的診斷與治療以及預后判斷方面具有重要價值[7-8]。

目前，X線平片仍然是橈骨遠端骨折診斷最簡便有效的方法，正位片可顯示骨折線的形態(tài)，觀察到關節(jié)面累及情況以及橈腕關節(jié)處橫向或縱向脫位情況，而側(cè)位片則可顯示骨折斷端是否存在掌或背側(cè)的移位[9]。然而X線片為二維成像，具有重疊效應，當骨折類型為B型或C型時，僅根據(jù)X線平片判斷骨折類型、穩(wěn)定性、粉碎狀況等方面具有一定的困難[10]。CT掃描則有效避免了解剖結(jié)構(gòu)的重疊，可清楚顯示出病損形態(tài)與特征，立體化顯示骨折位置、骨折塊數(shù)量和尺寸、關節(jié)面損傷狀態(tài)，對橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折的診斷與分型以及治療方式的選擇具有重要意義[11]。多平面重建可進一步重組CT圖像，對軸位圖像進行有力補充，可有效反映下尺橈關節(jié)與骨脫位程度；冠狀位可有效顯示尺橈骨遠端損傷情形；矢狀位可反映尺橈骨掌側(cè)與背側(cè)緣損傷情況；CT容積再現(xiàn)可多方位、多角度觀察明確骨折特點，評估骨塊之間的關系[12]。

1986年，瑞士內(nèi)固定協(xié)會提出橈骨遠端骨折AO分型，并于2007年得到骨創(chuàng)傷協(xié)會認可。AO分型可反映骨損傷程度，指導治療，為患者的預后評價提供了基礎[13]。臨床上A型穩(wěn)定性骨折主要采取保守治療，而對于不穩(wěn)定的A、B、C型骨折，則需根據(jù)患者具體情況決定是否進行手術(shù)治療。本研究中200例患者X線平片與MSCT三維重建AO分型結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。姜宏寧等[14]研究表明，MSCT三維重建可準確區(qū)分關節(jié)內(nèi)外骨折分型，AO分型準確性更高，分型結(jié)果更加細致，本研究結(jié)果與其一致。三維重建全面展示了骨折的立體形態(tài)，尤其是可顯示尺橈骨關節(jié)面損傷，對于復雜骨折類型的分析也更加準確。本研究中MSCT顯示出156例C型骨折，而X線僅顯示70例，MSCT可診斷出更多C3型骨折，與X線平片相比，顯示出更多碎片以及關節(jié)面塌陷和背側(cè)成角，提示骨折穩(wěn)定性狀態(tài)。本研究X線平片漏診的18例患者中，8例是由于骨質(zhì)疏松導致漏診，10例是由于關節(jié)面部位骨質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生重疊，導致骨折線未能顯示而造成漏診。

本研究中MSCT三維重建檢測骨塊數(shù)目多于X線平片，背側(cè)緣分離、橈腕關節(jié)塌陷距離大于X線平片，張衛(wèi)紅等[15]研究結(jié)果支持本結(jié)論。MSCT三維重建有效顯示腕關節(jié)橫斷面，排除X線平片重疊部分，全面顯示骨折狀態(tài)和骨折移位的程度以及碎片數(shù)，X線平片整體觀差，對于關節(jié)不穩(wěn)或脫位顯示較差。MSCT三維重建對關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的顯示更加徹底，有利于發(fā)現(xiàn)細小撕脫性骨折與移位，任意角度觀察橈骨遠端骨折部位，顯示骨形態(tài)與排列狀況。本研究中兩種方法檢測背側(cè)骨塊厚度無明顯差異，分析原因可能與背側(cè)緣骨塊，界限清晰且骨塊較厚，因此一致性較好。

綜上所述，MSCT相對X線顯示隱匿性骨折的效能較高，在復雜性骨折準確分型方面具有明顯的優(yōu)勢，對于骨折信息的呈現(xiàn)更為精準可靠，可為臨床治療提供有價值的信息。