早期康復(fù)策略結(jié)合行為訓(xùn)練對(duì)肺癌患者圍手術(shù)期康復(fù)效果的影響

錢蕓，王瑩瑩

(南京市第二醫(yī)院 胸心外科，江蘇 南京，210000)

目前，中國(guó)肺癌的發(fā)病率和病死率均較高，隨著肺癌早篩意識(shí)的普及與篩查技術(shù)的提高，越來(lái)越多的患者在確診時(shí)具備根治性手術(shù)指征，促使患者的整體生存時(shí)間逐漸延長(zhǎng)[1]。因此，針對(duì)肺癌患者的圍手術(shù)期干預(yù)重點(diǎn)已不僅只是確保手術(shù)順利完成，還愈發(fā)強(qiáng)調(diào)患者恢復(fù)質(zhì)量的提升。早期康復(fù)策略是基于加速康復(fù)外科(ERAS)理念的圍手術(shù)期護(hù)理策略，已被證實(shí)有助于顯著縮短腦卒中等疾病患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2]。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者建議肺癌患者圍手術(shù)期積極開展行為訓(xùn)練，以改善肺功能狀態(tài)和提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[3]。為探究早期康復(fù)策略結(jié)合行為訓(xùn)練的應(yīng)用價(jià)值，本研究選取94例肺癌患者開展了前瞻性對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲南京市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展，納入2019年3月至2022年3月本院胸心外科收治的94例肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)組織病理學(xué)等檢查明確診斷為肺癌，且符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)和肺癌根治性術(shù)指征[4]；② 病理分期為Ⅰ～Ⅲ期；③ 意識(shí)清，主觀意愿參與研究，且能夠良好配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他惡性腫瘤；② 合并心、腎等重要臟器病變；③ 伴自身免疫系統(tǒng)病變；④ 有化學(xué)治療或放射治療史。使用隨機(jī)信封法將94例分別納入觀察組(47例)和對(duì)照組(47例)。2組間病理類型和病理分期等一般資料對(duì)比，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 早期康復(fù)策略護(hù)理 2組患者均接受肺癌根治術(shù)治療，手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。于圍手術(shù)期給予2組患者早期康復(fù)策略護(hù)理，持續(xù)至其出院。① 健康宣教：向患者及其家屬講解肺癌基本知識(shí)、肺癌根治術(shù)方法、注意事項(xiàng)，以及早期康復(fù)策略內(nèi)容和獲益，確保患者了解圍手術(shù)期配合方法，幫助患者樹立治療信心。② 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前教會(huì)患者正確的咳嗽、深呼吸及床上如廁方法，囑其在術(shù)前1 d正常進(jìn)食，術(shù)前禁食12 h、禁水8 h，取消機(jī)械性腸道準(zhǔn)備環(huán)節(jié)。術(shù)前1 d評(píng)估患者的心理狀態(tài)，對(duì)存在不良心理狀態(tài)的患者予以持續(xù)心理干預(yù)，幫助其克服緊張和恐懼等情緒，并樹立積極面對(duì)手術(shù)的信心。③ 術(shù)中管理：術(shù)中維持手術(shù)室溫濕度適宜，給予患者保溫護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)其生命體征及麻醉狀態(tài)，嚴(yán)格控制液體輸入量。④ 術(shù)后管理：向患者介紹術(shù)后疼痛出現(xiàn)的原因、評(píng)估及控制方法，鼓勵(lì)其積極表述自身疼痛感受，給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛等多種措施，以緩解疼痛。鼓勵(lì)患者在術(shù)后6 h嘗試床上翻身活動(dòng)，術(shù)后1 d行床旁和下床活動(dòng)，術(shù)后2 d在家屬陪同或護(hù)理人員監(jiān)督下適當(dāng)在病房外活動(dòng)和行走。待患者術(shù)后清醒，即開始深呼吸和咳嗽等呼吸訓(xùn)練。

1.2.2 行為訓(xùn)練 觀察組在對(duì)照組干預(yù)方式的基礎(chǔ)上接受行為訓(xùn)練，持續(xù)至患者出院。① 呼吸行為訓(xùn)練：講解正確的腹式呼吸方式，幫助患者掌握腹式呼吸節(jié)奏，確?；颊吆粑椒€(wěn)、緩慢。② 呼吸肌力訓(xùn)練：患者平臥于病床，將0.25 kg沙袋放置于腹部，護(hù)理人員引導(dǎo)患者通過(guò)鼻深吸氣以凸起腹部、撐起沙袋，維持8～12 s后緩慢呼氣。③ 肢體力量訓(xùn)練：術(shù)前告知患者用雙側(cè)手掌抓握0.25～0.50 kg的沙袋，囑其上舉沙袋時(shí)吸氣、放下沙袋時(shí)呼氣，訓(xùn)練肢體運(yùn)動(dòng)與呼吸運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，術(shù)后僅健側(cè)肢體開展上述協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。同時(shí)開展下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括步行、緩慢上下樓梯等。每日進(jìn)行呼吸行為訓(xùn)練20～30 min，呼吸肌力訓(xùn)練10～15 min，肢體力量訓(xùn)練10～15 min，每日1次，確保每次訓(xùn)練處于機(jī)體可耐受范圍內(nèi)，以循序漸進(jìn)的方式逐漸增加訓(xùn)練量和延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)。出院時(shí)，叮囑患者出院后居家自行堅(jiān)持訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 記錄并比較2組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、引流時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間，以及總住院時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 比較2組患者肺部感染、肺不張和心律失常的發(fā)生情況。

1.3.3 術(shù)后疼痛情況 分別于術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d和5 d，使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]就2組患者的疼痛狀態(tài)予以評(píng)估。VAS總分0～10分，10分為無(wú)法忍受的劇痛，0分為無(wú)痛，評(píng)分越低表示疼痛越輕。

1.3.4 肺功能變化 分別于術(shù)前3 d和術(shù)后1個(gè)月，評(píng)估2組患者的肺功能變化，評(píng)估指標(biāo)包括最大自主通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)及第1秒用力呼氣量(FEV1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

相比于對(duì)照組，觀察組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間均更早，引流時(shí)間及總住院時(shí)間均更短(P均<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率為4.26%，較對(duì)照組的17.02%更低(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 疼痛程度變化

2組在術(shù)后1 d的VAS評(píng)分均較術(shù)后6 h更高，在術(shù)后2 d、3 d和5 d的VAS評(píng)分均較術(shù)后6 h下降；觀察組在術(shù)后1 d和2 d的VAS評(píng)分均較同期對(duì)照組更低，比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后疼痛評(píng)分變化比較分)

2.4 肺功能變化

出院時(shí)，2組的MVV、FVC和FEV1均較術(shù)前1 d更低，但觀察組均較對(duì)照組更高，比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表5。

表5 2組肺功能指標(biāo)水平比較

3 討論

肺癌根治術(shù)中會(huì)將患者的肺葉切除，可直接導(dǎo)致其可用呼吸面積減少、肺功能受損和機(jī)體活動(dòng)能力下降，且導(dǎo)管的留置不僅會(huì)引發(fā)術(shù)后疼痛，還會(huì)增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，術(shù)后疼痛、不適及并發(fā)癥也會(huì)使患者主動(dòng)訓(xùn)練的意愿下降、康復(fù)訓(xùn)練依從性不足，直接影響其術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[7]。因此，肺癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)一方面在于減輕術(shù)后疼痛，另一方面在于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，其目的均在于促進(jìn)患者早期康復(fù)、幫助其盡早開展呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練。

早期康復(fù)策略是基于ERAS理念形成的新型圍手術(shù)期護(hù)理模式，其強(qiáng)調(diào)充分的術(shù)前宣教，以達(dá)到緩解患者焦慮和緊張情緒的目的，并幫助患者以良好的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。在術(shù)前宣教的基礎(chǔ)上，早期康復(fù)策略將術(shù)前禁食和禁水時(shí)間進(jìn)一步縮短，并取消機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，上述措施被證實(shí)能夠在不影響手術(shù)安全性的前提下，顯著促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)[8]。同時(shí)，術(shù)中積極保溫和良好的液體管理也能夠?yàn)榛颊咝g(shù)后早期功能鍛煉奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

需要注意的是，早期康復(fù)策略對(duì)于呼吸功能訓(xùn)練、行為訓(xùn)練的重要性強(qiáng)調(diào)不足，或僅強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響的積極作用有限。本研究結(jié)果顯示，觀察組加用行為訓(xùn)練后，患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間均較對(duì)照組更早，引流時(shí)間及總住院時(shí)間均較對(duì)照組更短(P均<0.05)，表明行為訓(xùn)練有助于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，為患者后續(xù)開展功能訓(xùn)練創(chuàng)造良好條件。上述結(jié)果顯現(xiàn)出行為訓(xùn)練的兩大優(yōu)勢(shì)：① 術(shù)前即鼓勵(lì)患者積極開展并堅(jiān)持行為訓(xùn)練，有助于幫助患者形成正確的呼吸習(xí)慣，提升其呼吸及功能訓(xùn)練的依從性及主動(dòng)性，并提高其手術(shù)耐受度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[9-10]。② 科學(xué)的呼吸訓(xùn)練能夠在一定程度上減輕術(shù)后潮氣量下降、痰液分泌增多的不適感，在幫助患者舒適呼吸的同時(shí)，對(duì)于減少術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生也有著積極作用[11]。本研究中，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，印證了上述結(jié)論。與此同時(shí)，觀察組在術(shù)后1 d和2 d的VAS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，進(jìn)一步顯現(xiàn)出行為訓(xùn)練在緩解術(shù)后早期疼痛方面的重要意義。隨著術(shù)后患者疼痛程度的降低，能夠促使其樹立參與呼吸訓(xùn)練的積極性和信心，有助于胸廓、肺組織順應(yīng)性的恢復(fù)，進(jìn)而促使肺容量早期恢復(fù)[12]。上述優(yōu)勢(shì)也使觀察組在出院時(shí)的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)水平均較對(duì)照組和術(shù)前1 d更低(P均<0.05)，表明早期康復(fù)策略結(jié)合行為訓(xùn)練能夠有效改善肺癌患者的肺功能。

綜上所述，在早期康復(fù)策略的基礎(chǔ)上結(jié)合行為訓(xùn)練有助于促進(jìn)肺癌患者術(shù)后早期恢復(fù)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和減輕術(shù)后疼痛程度，并促使肺功能改善，具有較高的推廣和應(yīng)用價(jià)值。