重癥監(jiān)護(hù)病房中老年患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素及干預(yù)策略

張猛，王曉濱，趙朗頌，張杰

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州，221002)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是接收危重癥患者的臨床科室，患者的病情危急，且可能伴發(fā)多器官衰竭，需通過(guò)侵入性操作等方式建立機(jī)械通氣，極易引發(fā)肺部感染[1-2]。肺部感染的發(fā)生在一定程度上會(huì)加重原發(fā)疾病，增加治療難度，不利于預(yù)后。若能充分了解ICU患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)予以針對(duì)性的護(hù)理措施，可有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，ICU患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，包括自身狀況、醫(yī)院環(huán)境等。本研究對(duì)130例ICU中老年患者的一般資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步明確ICU中老年患者發(fā)生肺部感染的影響因素，并制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)2018年1月至2021年12月入住徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ICU的130例中老年患者的一般資料進(jìn)行回顧性分析，且取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥45歲；② 臨床資料齊全；③ 合并1種及以上基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 入住ICU前已經(jīng)存在肺部感染或伴有其他肺部疾??；② 心電圖、肺功能、肝功能檢查結(jié)果存在明顯異常；③ 有凝血障礙或藥物濫用史；④ 伴有精神系統(tǒng)疾病。130例患者中，男73例，女57例；年齡45～88歲，平均年齡為(71.24±9.53)歲。

1.2 方法

通過(guò)問(wèn)卷及電子病歷庫(kù)收集患者的一般資料，包括年齡、性別、ICU住院時(shí)間、是否入住單間ICU、行機(jī)械通氣時(shí)間、霧化吸入次數(shù)、是否規(guī)范使用抗菌藥物、是否行侵入性操作以及合并基礎(chǔ)疾病數(shù)量等。留取患者3次痰培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定，分析病原菌的分布情況。問(wèn)卷由經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者填寫(xiě)并回收，確保問(wèn)卷調(diào)查的真實(shí)性。共發(fā)放問(wèn)卷130份，回收130份，回收率100%。

1.3 肺部感染診斷及分組

肺部感染診斷參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)技術(shù)》[4]中制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：① 有咳嗽、黏稠痰等臨床癥狀，肺部聽(tīng)診為濕啰音，并伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高或下降、胸部X線(xiàn)片顯示炎性浸潤(rùn)中的任意1項(xiàng)。② 慢性氣道疾病繼發(fā)急性感染，并伴病原學(xué)改變或胸部X線(xiàn)片顯示新病變。符合①和②中任意1條標(biāo)準(zhǔn)即可確診，并根據(jù)是否發(fā)生肺部感染分為感染組和未感染組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺部感染發(fā)生率

130例患者中，ICU住院期間發(fā)生肺部感染34例，發(fā)生率為26.15%。

2.2 肺部感染病原菌分布情況

34例肺部感染患者共鑒定出52株病原菌，其中革蘭陰性桿菌36株，革蘭陽(yáng)性桿菌11株，真菌5株，見(jiàn)表1。

表1 肺部感染病原菌分布情況

2.3 影響ICU中老年患者發(fā)生肺部感染單因素分析

年齡、ICU住院時(shí)間、入住單間ICU、機(jī)械通氣時(shí)間、霧化吸入次數(shù)、侵入性操作、規(guī)范使用抗菌藥物、意識(shí)障礙以及合并基礎(chǔ)疾病均與ICU中老年患者發(fā)生肺部感染有關(guān)(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響ICU中老年患者肺部感染單因素分析結(jié)果 [例(%)]

2.4 影響ICU中老年患者肺部感染多因素分析

以ICU中老年患者發(fā)生肺部感染為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、不是入住單間ICU、機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、霧化吸入次數(shù)≥2次、行侵入性操作、未規(guī)范使用抗菌藥物、存在意識(shí)障礙以及合并基礎(chǔ)疾病≥2種均是影響ICU中老年患者發(fā)生肺部感染的主要因素(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響ICU中老年患者肺部感染多因素分析結(jié)果

3 討論

ICU中老年患者由于年齡較大，其身體免疫功能減弱，且常伴有多種慢性疾病，是肺部感染的高危人群，一旦出現(xiàn)肺部感染狀況，若未及時(shí)采取有效的治療及護(hù)理措施，則會(huì)加重病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此，對(duì)肺部感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了解和分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施顯得尤為重要。

本研究中，ICU中老年患者肺部感染的發(fā)生率為26.15%，發(fā)病率較高；肺部感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占比69.23%，其次是革蘭陽(yáng)性桿菌和真菌。由此說(shuō)明ICU中老年患者發(fā)生肺部感染的主要致病菌為革蘭陰性桿菌，故用藥前對(duì)患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，可為臨床治療提供有效的參考。影響ICU患者發(fā)生肺部感染的因素與患者的自身狀況、治療手段和醫(yī)院環(huán)境等存在密切關(guān)聯(lián)。多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、不是入住單間ICU、霧化吸入次數(shù)≥2次、行侵入性操作、存在意識(shí)障礙、未規(guī)范使用抗菌藥物以及合并基礎(chǔ)疾病≥2種均是影響ICU中老年患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，分析具體原因如下。① 年齡≥60歲：老年患者多存在多器官功能減退、免疫力降低及對(duì)抗病原體的能力欠佳等情況，易發(fā)生肺部感染。隨著年齡增長(zhǎng)，巨噬細(xì)胞對(duì)病原體的清除能力下降，從而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。② 不是入住單間ICU：?jiǎn)伍g病房具有空氣質(zhì)量較好、感染源較少等優(yōu)點(diǎn)，可明顯降低肺部感染的發(fā)生率。③ 機(jī)械通氣時(shí)間>3 d：在實(shí)施氣管切開(kāi)、氣管插管等操作后，患者的氣道與外界直接接觸，對(duì)氣道異物清除能力下降，此外隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌可由氣管進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[8]。④ 霧化吸入次數(shù)≥2次：肺部感染與霧化吸入器械的消毒狀況或口腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入呼吸道等因素有關(guān)。⑤ 行侵入性操作：ICU患者常需實(shí)施氣管切開(kāi)、吸痰等操作，不僅破壞患者正常的防御能力，還使氣道與外界直接相通，更易發(fā)生肺部感染。⑥ 未規(guī)范使用抗菌藥物：抗菌藥物會(huì)影響機(jī)體免疫力，長(zhǎng)時(shí)間不規(guī)范使用可能會(huì)殺滅非致病菌，打破機(jī)體菌落平衡狀態(tài)，致病菌數(shù)量增加，從而肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。⑦ 存在意識(shí)障礙：意識(shí)障礙患者的咳嗽反射、吞咽功能減退會(huì)導(dǎo)致呼吸道異物難以清除。另外，意識(shí)障礙會(huì)引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致支氣管痙攣、異物分泌增多，易誘發(fā)肺部感染。⑧ 合并基礎(chǔ)疾病≥2種：ICU中老年患者多伴有基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等，機(jī)體臟器功能下降，肺部感染機(jī)會(huì)增加[9-10]。

因此，需針對(duì)ICU中老年患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素開(kāi)展對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。① 加強(qiáng)ICU病房管理：保持病房空氣流通，定期進(jìn)行消毒和清潔，確保病房環(huán)境干凈、整潔及溫濕度適宜。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房，必須更衣、洗手等，對(duì)患者進(jìn)行治療或護(hù)理前要消毒，避免發(fā)生交叉感染。② 加強(qiáng)無(wú)菌操作管理：行機(jī)械通氣、霧化吸入或吸痰等操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，器械嚴(yán)格消毒，吸氧管每日更換，一次性用品嚴(yán)禁二次使用。③ 加強(qiáng)呼吸道管理：定期協(xié)助患者更換體位、翻身和拍背等，促進(jìn)痰液等異物排出。及時(shí)清理口腔、鼻腔異物，避免誤吸。對(duì)于氣管切開(kāi)的患者，協(xié)助其使用5%碳酸氫鈉溶液漱口。④ 合理使用抗生素：預(yù)防性使用抗生素前對(duì)患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗生素，避免誘發(fā)二重感染。

綜上所述，ICU中老年患者肺部感染的發(fā)生率較高，與年齡、霧化吸入次數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間等多種因素密切相關(guān)，臨床應(yīng)結(jié)合肺部感染的危險(xiǎn)因素對(duì)患者采取針對(duì)性的護(hù)理措施，從而有效降低肺部感染發(fā)生率。