基于根本原因分析法的22例住院患者燙傷發(fā)生原因分析

黃婷婷，陳春鶯，鄭靜

(莆田市第一醫(yī)院 1.骨科；2.護(hù)理部，福建 莆田，351100)

燙傷是由高溫液體、固體或蒸汽等所致的組織損傷，損傷部位主要為皮膚和黏膜，嚴(yán)重時(shí)還可傷及皮下組織或黏膜下組織[1]。引起燙傷的溫度高達(dá)100 ℃或以上，常見(jiàn)的熱源有燃燒的煙頭、滾燙的油、熱金屬或開(kāi)水等[2]。燙傷處皮膚會(huì)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛甚至水泡，不僅給患者造成痛苦，還會(huì)使其住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加。根本原因分析法(RCA)是一種解決問(wèn)題的方法，其旨在定位問(wèn)題的根本原因并最終使問(wèn)題得到解決，在臨床管理工作中應(yīng)用較多[3]。本研究基于RCA探討了22例住院患者發(fā)生燙傷的原因，并制定改進(jìn)措施，旨在減少住院患者燙傷不良事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取莆田市第一醫(yī)院于2019～2020年發(fā)生燙傷不良事件的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。本研究所收集的資料包含神經(jīng)科、康復(fù)科、胸心外科、婦科2區(qū)、產(chǎn)科2區(qū)、心血管內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、骨科1區(qū)、骨科3區(qū)和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)多個(gè)科室，其中神經(jīng)科及康復(fù)科發(fā)生燙傷的例數(shù)最多。

1.2 方法

基于RCA對(duì)22例住院患者意外燙傷不良事件進(jìn)行分析，并找出根本原因。按照5M1E(人、材料、設(shè)備、制度、流程、環(huán)境)[4]方法確定燙傷事件的主干原因。詳細(xì)梳理每件燙傷事件發(fā)生的流程，即評(píng)估—準(zhǔn)備—熱源使用方法—解除熱源。

1.2.1 RCA分析前準(zhǔn)備 ① 成立RCA團(tuán)隊(duì)，先定義需要解決的問(wèn)題，再有序開(kāi)展資料收集工作。護(hù)理人員在上崗前均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，以增強(qiáng)對(duì)燙傷相關(guān)事件的重視程度。② 找出近端原因，尋找所有與事件相關(guān)的可能原因，測(cè)量并收集相關(guān)證據(jù)后，得出最可能的影響因素。③ 確定根本原因，將其與涉及的主干原因一一對(duì)應(yīng)，思考根本性原因及發(fā)生途徑。④ 制定和執(zhí)行改進(jìn)措施，針對(duì)上述原因的總結(jié)和歸納，結(jié)合當(dāng)下先進(jìn)的管理方式，針對(duì)上述問(wèn)題采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.2.2 RCA分析 采用原因分析魚(yú)骨圖(見(jiàn)圖1)、頭腦風(fēng)暴、兩步遞進(jìn)式方法分析燙傷原因。通過(guò)收集資料，確認(rèn)關(guān)聯(lián)因素，找出與事件相關(guān)的系統(tǒng)因素。① 護(hù)理人員因素：在燙傷預(yù)防管理方面，護(hù)士?jī)H采用簡(jiǎn)單的口頭宣教，并未引起患者及其家屬的足夠重視。② 患者及其家屬因素：大多數(shù)患者及其家屬對(duì)熱療或取暖等可能引起低溫燙傷的認(rèn)知不足，如擅自使用熱源并手工測(cè)試溫度的現(xiàn)象存在風(fēng)險(xiǎn)，且部分住院患者無(wú)自理能力。同時(shí)臨床科室未評(píng)估篩查燙傷的高危因素，也未對(duì)患者及其家屬展開(kāi)重點(diǎn)宣教，導(dǎo)致患者及其家屬未引起足夠的重視。③ 環(huán)境因素：熱源工作狀態(tài)中的溫度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，尤其是在天氣炎熱的夏季，護(hù)理人員在熱敷方面的管理經(jīng)驗(yàn)不足，并未引起足夠重視，且對(duì)于患者的病情狀況沒(méi)有展開(kāi)詳細(xì)分析，更容易導(dǎo)致?tīng)C傷事件的發(fā)生。④ 制度/流程因素：《護(hù)理質(zhì)量安全管理制度》中關(guān)于住院患者意外燙傷的防范措施主要是針對(duì)熱療過(guò)程中護(hù)理操作的防燙傷進(jìn)行預(yù)防，而在患者及其家屬擅自使用熱源方面無(wú)制度規(guī)范，且對(duì)患者的低溫燙傷重視不足。⑤ 設(shè)備/材料因素：燙傷原因包括接觸熱源保護(hù)套使用不當(dāng)；使用熱溫度設(shè)備時(shí)不可測(cè)量溫度；缺乏恒溫的可測(cè)量設(shè)備。上述原因無(wú)法采取有序的系統(tǒng)性管理措施。

圖1 燙傷原因分析

通過(guò)對(duì)上述魚(yú)骨圖原因分析得出，住院患者發(fā)生燙傷的根本原因是護(hù)理人員未限制家屬擅自用熱、患者無(wú)自理能力(或存在感知覺(jué)功能障礙)、患者及其家屬對(duì)燙傷的認(rèn)知不足、熱源使用中部分熱溫度不可測(cè)量。進(jìn)一步分析得出，燙傷的系統(tǒng)因素是科室無(wú)制度約束，沒(méi)有對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和向患者強(qiáng)調(diào)燙傷相關(guān)注意事項(xiàng)，以及科室未建立篩查燙傷高?；颊叩牧鞒?。

1.2.3 制定及執(zhí)行改進(jìn)對(duì)策 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有較多科室未建立患者在住院期間防燙傷的安全制度，在入院時(shí)未對(duì)患者進(jìn)行防燙傷評(píng)估，且未告知其防燙傷知識(shí)，未對(duì)其擅自使用熱源履行告知義務(wù)，住院患者及其家屬不知曉未在指導(dǎo)監(jiān)督下不允許使用熱水袋或帶電取暖設(shè)備的規(guī)章制度。建議在后續(xù)的管理工作中，患者入院即對(duì)其常規(guī)開(kāi)展防燙傷知識(shí)宣教，告知其需要使用熱水袋或帶電取暖設(shè)備時(shí)須告知護(hù)士，并在護(hù)士的正確指導(dǎo)下有序使用，避免發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件。

1.2.3.1 基本防燙傷工作改進(jìn)措施 建立燙傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表(見(jiàn)表1)，該表由護(hù)理部組織本院副主任以上職稱(chēng)的6名人員共同修改并一致審核通過(guò)，于2021年 1月1日開(kāi)始在全院實(shí)行。責(zé)任護(hù)士在入院時(shí)、術(shù)后、病情變化時(shí)依據(jù)表1分別對(duì)患者評(píng)估1次燙傷風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)項(xiàng)目中符合1項(xiàng)因素即得該因素對(duì)應(yīng)的分值，不符合得0分，總分為每個(gè)項(xiàng)目得分相加之和；每采取1項(xiàng)熱源治療即加1分；總分≥3分的患者被視為高?；颊撸枰獙?duì)其采取針對(duì)性的護(hù)理措施。其中，自理能力根據(jù)本院自擬的自理能力量表進(jìn)行評(píng)估。

表1 燙傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表

1.2.3.2 預(yù)防住院燙傷綜合改進(jìn)措施 ① 患者入院時(shí)，當(dāng)值護(hù)士全面評(píng)估其有無(wú)燙傷的危險(xiǎn)因素，包括年齡、意識(shí)、感知覺(jué)情況、燙傷史、基礎(chǔ)疾病、自理能力、患者及其家屬的認(rèn)知及依從性、采取的熱源治療措施，正確評(píng)估并規(guī)范填寫(xiě)燙傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表。若對(duì)新入院患者的評(píng)估結(jié)果為高危，則責(zé)任護(hù)士應(yīng)給予患者及其家屬針對(duì)性的健康教育，向其發(fā)放防燙傷宣傳手冊(cè)，并標(biāo)識(shí)燙傷高危警示牌，醫(yī)護(hù)人員做好床頭交接。② 將燙傷案例拍成防燙傷安全宣傳視頻，通過(guò)多媒體供患者及其家屬觀看，使其更加直觀地意識(shí)到燙傷的危害，提高其對(duì)住院期間防燙傷的重視程度。③ 讓患者或其家屬簽署入科須知表，告知患者及其家屬不可擅自使用熱水袋、帶電取暖設(shè)備或化學(xué)加熱袋等取暖設(shè)施，必要時(shí)應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下使用，預(yù)防低溫燙傷。妥善放置熱水瓶，盡量使用安全型熱水瓶，避免使用高功率加熱電器，以防高溫燙傷。④ 對(duì)浴室、飲水機(jī)等冷熱水需做明顯標(biāo)識(shí)，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，并對(duì)患者做好階段性的防燙傷健康宣教，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題須及時(shí)制止，全方位避免燙傷的發(fā)生。⑤ 做好對(duì)出院患者的康復(fù)指導(dǎo)，完善院外健康宣教，增強(qiáng)其防燙傷意識(shí)。

1.2.3.3 提高相關(guān)人員防燙傷意識(shí) 上述系統(tǒng)方案于2021年1月1日起在本院全面執(zhí)行。護(hù)理人員加強(qiáng)熱管理，提高低溫燙傷的防范意識(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)流程。① 掌握熱源使用的適應(yīng)證及禁忌證；② 禁止將熱源直接接觸皮膚；③ 控制熱源使用時(shí)間；④ 使用熱源時(shí)要做好記錄，重點(diǎn)巡視，密切觀察局部皮膚顏色、溫度等的變化，并做好床旁交接；⑤ 天氣寒冷時(shí)及時(shí)為患者添加棉被，為高?；颊吲菽_、沐浴擦身時(shí)，要控制水溫在35～40 ℃。禁止肢體感覺(jué)障礙的患者在沒(méi)有監(jiān)護(hù)人員的情況下使用取暖設(shè)施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 RCA分析前后的護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

RCA分析前，2019年全院186例(186/68 856)護(hù)理不良事件中，有16例燙傷案例，比例為8.60%(16/186)；2020年全院119例(119/67 330)護(hù)理不良事件中，有6例燙傷案例，比例為5.04%(6/119)。RCA分析后，2021年全院153例(153/67 776)護(hù)理不良事件中，有1例燙傷案例，比例為0.65%(1/153)，較2020年明顯降低(χ2=5.141，P=0.023)。

3 討論

患者一旦發(fā)生燙傷會(huì)使皮膚的天然屏障受到破壞，導(dǎo)致免疫力下降，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造良好條件，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。RCA作為回溯誤差的分析工具，原則是找出目前存在的不良事件，進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析，從而采取措施盡可能減少同類(lèi)事件的發(fā)生[6]。

本研究結(jié)果顯示，RCA分析前，燙傷不良事件的發(fā)生率明顯高于RCA分析后(P<0.05)?；赗CA找出住院患者燙傷不良事件發(fā)生的根本原因，及時(shí)篩查高?；颊?，并及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，可在極大程度上減少燙傷不良事件的發(fā)生。責(zé)任護(hù)士根據(jù)《住院患者燙傷因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》對(duì)新入院患者進(jìn)行燙傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查出高?；颊?，對(duì)<3分的患者做好防燙傷宣教，加強(qiáng)巡視；對(duì)≥3分的患者落實(shí)高?；颊叻罓C傷措施。在對(duì)患者管理的過(guò)程中，通過(guò)防燙傷流程圖能夠幫助患者規(guī)范管理流程，保障醫(yī)院防燙傷制度的規(guī)范性。一旦患者發(fā)生燙傷，則按不良事件進(jìn)行上報(bào)，同時(shí)快速判斷、及時(shí)處理，并呼叫醫(yī)師進(jìn)行妥善處理。當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)，更加規(guī)范地進(jìn)行應(yīng)急處理，減少燙傷危害[7]。評(píng)估患者入院時(shí)的病情，加強(qiáng)宣教工作如下：對(duì)患者進(jìn)行入科須知宣教，告知患者及其家屬禁止在病房?jī)?nèi)擅自使用熱源，如果確需使用則由責(zé)任護(hù)士評(píng)估后指導(dǎo)使用；護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，一旦發(fā)現(xiàn)患者擅自使用熱源，須及時(shí)制止；護(hù)士長(zhǎng)督查高?；颊叻罓C傷的落實(shí)情況，如果存在問(wèn)題須及時(shí)告知科室護(hù)士，加強(qiáng)警示教育；護(hù)士對(duì)高危燙傷患者在床頭進(jìn)行交接；患者發(fā)生燙傷后按不良事件進(jìn)行上報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)組織科室人員分析燙傷的原因，提出整改措施并落實(shí)，杜絕燙傷意外事件再次發(fā)生[8]。通過(guò)建立長(zhǎng)效跟蹤機(jī)制實(shí)現(xiàn)住院防燙傷工作的延續(xù)，進(jìn)一步提高燙傷預(yù)防管理能力。

基于RCA分析住院患者發(fā)生燙傷的根本原因，規(guī)范工作流程，在臨床燙傷事件控制中有積極意義。