于 俊，張凈宇，高順紅，張文龍，張?jiān)迄i，胡宏宇，李 軍，董惠雙

（唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000）

拇指功能十分重要，約占手功能的50%，拇指損傷后，手部功能明顯下降，顯著影響患者生活［1，2］。Stener損傷是指拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶止點(diǎn)斷裂，為拇指損傷中一種特殊類型，保守治療效果不佳，常需手術(shù)治療，常用手術(shù)方式包括［3～5］：（1）鋼絲抽出重建法：可有效固定，但需二次取出鋼絲，有鋼絲斷裂風(fēng)險(xiǎn)；（2）游離肌腱韌帶重建術(shù)：適合于陳舊損傷，需犧牲自體肌腱，且操作復(fù)雜，鉆孔過程中有骨折風(fēng)險(xiǎn)；（3）錨釘重建法：可有效固定，但價(jià)格昂貴，難以在基層醫(yī)院開展。本研究采用雙套圈交叉加壓縫合法治療12例急性拇指Stener損傷的患者［6］，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能恢復(fù)良好，療效滿意?，F(xiàn)將手術(shù)技術(shù)和初步臨床效果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，采用前臂石膏或支具臨時(shí)固定。抬高患肢體位同時(shí)輔以脫水藥物消腫治療，待軟組織腫脹消退或確保未出現(xiàn)張力性水皰后進(jìn)行手術(shù)。拍攝拇指正、側(cè)位X線片及拇指正位應(yīng)力位X線片。

1.2 麻醉與體位

采用臂叢阻滯麻醉，在患側(cè)肢體上臂上氣囊止血帶?；颊呷∑脚P位。

1.3 手術(shù)操作

患者取平臥位，患肢外展置于床旁手術(shù)臺(tái)上。韌帶顯露：術(shù)中常規(guī)使用止血帶，采用拇指掌指關(guān)節(jié)尺、背側(cè)“S”形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，注意保護(hù)橈神經(jīng)手背支。12例患者術(shù)中均可見掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶斷裂脫出，殘端置于拇收肌腱外側(cè)（圖1a）。于拇收肌腱膜中段縱行切開，顯露韌帶斷端。修剪近節(jié)指骨基底韌帶止點(diǎn)成粗糙面，用直徑1.0 mm克氏針于拇指近節(jié)指骨基底韌帶止點(diǎn)處冠狀位打孔（圖1a），用2根3-0肌腱縫合線分別于韌帶兩側(cè)套圈縫合，分別穿過韌帶斷端。固定縫合：兩尾線交叉穿鉆孔（圖1b）至對(duì)側(cè)后再次穿過韌帶斷端，復(fù)位拇指掌指關(guān)節(jié)于稍屈曲位，打結(jié)固定韌帶斷端于指骨基底尺側(cè)韌帶止點(diǎn)粗糙面（圖1c），3-0可吸收線“8”字縫合法修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊及內(nèi)收肌腱膜。術(shù)后拇指橈偏應(yīng)力試驗(yàn)均陰性。松止血帶，徹底止血，全層縫合切口。

圖1 手術(shù)操作示意圖 1a:拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶自止點(diǎn)斷裂后置于拇收肌腱膜外側(cè) 1b:于近節(jié)指骨基底尺側(cè)止點(diǎn)處冠狀位鉆孔，2根3-0肌腱縫合線分別于韌帶兩側(cè)套圈縫合 1c:兩尾線交叉穿鉆孔至對(duì)側(cè)后再次穿過韌帶斷端打結(jié)固定

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后拇人字石膏下托固定4周，指間關(guān)節(jié)不固定，期間行指間關(guān)節(jié)功能練習(xí)，避免肌腱粘連，4周后去除石膏下托，給予拇指掌指關(guān)節(jié)支具再固定2周，不固定腕關(guān)節(jié)，2周后去除支具，康復(fù)師指導(dǎo)下逐漸鍛煉拇指功能。

2 臨床資料

2.1 一般資料

選擇2012年5月—2019年7月本科收治的急性拇指Stener損傷的患者12例，男8例，女4例；年齡21～39歲；左手7例，右手5例。傷后至手術(shù)時(shí)間為3～6 d。致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷7例，暴力掰傷3例，絞傷2例。術(shù)前常規(guī)拍攝拇指正、側(cè)位X線片及拇指正位應(yīng)力位X線片，檢查拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶斷裂情況。臨床表現(xiàn)：拇指腫脹，以掌指關(guān)節(jié)為著，尺側(cè)可見瘀斑。查體：掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)壓痛明顯，可觸及Stener結(jié)節(jié)。掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性（伸直位大于對(duì)側(cè)30°）。拇指正位應(yīng)力位X線片示掌指關(guān)節(jié)對(duì)位不佳，可見關(guān)節(jié)半脫位，正側(cè)位X線片均未見骨折線。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意

2.2 初步結(jié)果

12例患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后傷口感染。所有患者獲隨訪7～25個(gè)月。隨訪期間，患者拇指掌指關(guān)節(jié)穩(wěn)定，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，尺側(cè)可觸及梭形腫脹后包塊，無壓痛，拇指掌指關(guān)節(jié)對(duì)掌活動(dòng)正常，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)正常。手背橈側(cè)及拇指背側(cè)無感覺障礙。拇示指及拇中指對(duì)指捏力較對(duì)側(cè)下降20%以內(nèi)，可順利進(jìn)行瓶蓋開啟動(dòng)作。根據(jù)Saetta等評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］：優(yōu)10例，良1例，可1例，優(yōu)良率為91.67%。典型病例見圖2。

圖2 患者，女，37歲，右拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶損傷 2a:術(shù)前拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性 2b:術(shù)前應(yīng)力位X線片示拇指掌指關(guān)節(jié)半脫位 2c:術(shù)中所見：尺側(cè)副韌帶止點(diǎn)斷裂脫出至內(nèi)收肌腱膜表面 2d,2e:術(shù)后7個(gè)月功能，內(nèi)收和捏物功能良好

3 討論

拇指掌指關(guān)節(jié)的初級(jí)穩(wěn)定由拇指近節(jié)指骨基底同第一掌骨頭的解剖對(duì)位密切相關(guān)，由于關(guān)節(jié)的曲率半徑大，彎曲度小，骨性對(duì)位包繞小，關(guān)節(jié)較不穩(wěn)定。次級(jí)穩(wěn)定由拇指掌指關(guān)節(jié)周圍的側(cè)副韌帶、掌板組成。由于掌指關(guān)節(jié)初級(jí)穩(wěn)定性差，主要由側(cè)副韌帶及掌板決定［8，9］，摔倒時(shí)，發(fā)生手部著地情況下，拇指瞬時(shí)遭受較大橈偏應(yīng)力，易造成掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶斷裂，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響拇指功能。流行病學(xué)顯示體育運(yùn)動(dòng)，特別是球類運(yùn)動(dòng)、滑雪運(yùn)動(dòng)，易造成拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶損傷［10，11］。

外傷常累及一側(cè)拇指，在確保對(duì)側(cè)拇指正常的情況下，其診斷主要依靠臨床醫(yī)生的查體，通過進(jìn)行雙側(cè)拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)對(duì)比，可明確診斷（伸直位大于對(duì)側(cè)30°，屈曲度40°位大于對(duì)側(cè)15°）。研究顯示彩色多普勒及核磁檢查可為診斷提供依據(jù)［1,12］，但由于韌帶細(xì)小，實(shí)際操作中難以辨別韌帶是否斷裂，過度依賴影像學(xué)檢查，易造成漏診，因此該疾病的診斷，需引起臨床醫(yī)生的高度重視，避免漏診導(dǎo)致患者功能障礙。

拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶止點(diǎn)完全斷裂后，韌帶脫出至內(nèi)收肌腱膜表面，難以還納到原處，因此導(dǎo)致保守治療失敗，需手術(shù)治療［13～18］，本科采用雙套圈交叉加壓縫合法治療急性拇指Stener損傷，取得了較好的療效。

本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)過程簡(jiǎn)單，切口隱蔽，外觀好；（2）韌帶同骨面線性接觸，接近解剖形態(tài)；（3）手術(shù)一次性完成，不需二次操作取出鋼絲，無鋼絲斷裂風(fēng)險(xiǎn)；（4）術(shù)后無皮膚壓迫壞死風(fēng)險(xiǎn)；（5）費(fèi)用低，患者負(fù)擔(dān)小。缺點(diǎn)：術(shù)后需石膏固定，不能早期功能練習(xí)。

手術(shù)要點(diǎn)：（1）術(shù)中注意保護(hù)皮神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷；（2）制作骨通道時(shí)，盡量一次性完成，避免造成骨折；（3）術(shù)中打結(jié)時(shí)，應(yīng)稍屈曲并尺偏掌指關(guān)節(jié)，確保打結(jié)時(shí)加壓充分；（4）術(shù)后石膏不需固定指間關(guān)節(jié)，準(zhǔn)許指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，防止肌腱粘連；（5）術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，避免拇指橈偏應(yīng)力，防止韌帶再次斷裂。