徐小平 陳樑 尹燕 張杰 秦天鵬

(德陽市人民醫(yī)院婦科，四川 德陽 618000)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，流行病學(xué)報道在育齡期女性中發(fā)病率可達20～50%，該病不僅可引起月經(jīng)增多、盆腔疼痛等狀況，也可因子宮解剖結(jié)構(gòu)改變而引起子宮內(nèi)膜容受性降低、排卵功能障礙，進而引起不孕[1-2]。目前對于有生育需求的患者，手術(shù)肌瘤剔除術(shù)仍為首選治療方式，高強度聚焦超聲(High-intensity focused ultrasound，HIFU)消融治療是一種非侵入性治療手段，其療效及安全性已得到較多研究證實，應(yīng)用廣泛[3-4]，但仍有部分患者不能得到較好的治療效果，對患者預(yù)后有一定影響，探討影響HIFU消融治療效果的影響因素可為患者治療方式的選擇提供一定參考。目前已有部分研究探討了HIFU消融治療效果的影響因素，但不同研究結(jié)果不盡相同[5-6]，且目前較少有研究進行風(fēng)險評估模型的構(gòu)建及驗證，這些影響因素在臨床中的應(yīng)用方式及效果也較難評估及實現(xiàn)。本研究對我院HIFU消融治療患者臨床資料進行分析，構(gòu)建風(fēng)險評估模型并進行內(nèi)部驗證，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2019年10月我院收治的717例行子宮肌瘤HIFU治療患者的臨床資料。隨機抽取478例納入模型組，239例納入驗證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、超聲、磁共振成像(MRI)等檢查方式確診為子宮肌瘤。②自愿接受HIFU治療。③治療后完成3個月隨訪調(diào)查。④臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、腎等重要器官器質(zhì)性病變者。②未進行控制的盆腔、生殖道炎癥者。③存在宮頸、子宮內(nèi)膜及附件惡性腫瘤者。④HIFU禁忌癥者。⑤臨床資料不完善者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 HIFU治療方法 采用JC-200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶技術(shù)有限公司)進行治療，治療頻率0.96 MHz，焦距151 mm，治療頭直徑200 mm，治療功率300 W。術(shù)前完善相關(guān)檢查，明確適應(yīng)癥及禁忌癥，超聲定位并進行治療準(zhǔn)備。常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，取俯臥位，采用機載超聲系統(tǒng)進行靶區(qū)預(yù)掃描，將靶區(qū)分為若干治療層面，通過焦域形成點、線、面、體組合，完成治療靶區(qū)的消融治療。

1.3 治療后隨訪 術(shù)后3個月時進行隨訪，評估月經(jīng)減少情況、子宮肌瘤體積縮小情況。其中月經(jīng)量采用稱量法進行檢測，月經(jīng)減少>50%視為有效。子宮肌瘤縮小情況根據(jù)治療前后彩超結(jié)果進行評估，子宮肌瘤體積V=0.5233×前后徑×左右徑×上下徑；縮小率=(治療前V-治療3個月后V)/治療前V×100%；縮小率≥30%認(rèn)為有效。

1.4 資料收集 查閱患者病例并收集一般信息、病情信息，其中一般信息包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)等，病情信息包括腹壁厚度、腹壁瘢痕、子宮位置、病灶部位、肌瘤體積、術(shù)前MRI表現(xiàn)、靶皮距等。

1.5 列線圖模型構(gòu)建 采用R軟件構(gòu)建列線圖模型，采用Bootstrap自抽樣法進行驗證，以一致性系數(shù)(C-index)及ROC曲線判定模型預(yù)測性能及符合度，采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗驗證該風(fēng)險模型在模型組及驗證組中預(yù)測感染發(fā)生及實際發(fā)生的一致性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，采用Logistic回歸篩選影響因素，計數(shù)資料以頻數(shù)及率(%)表示，組間比較行2檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIFU患者臨床資料 模型組患者治療前子宮肌瘤為(90.24±25.68)cm3，治療3個月后為(38.45±7.45)cm3，子宮體積縮小有效率為60.04%(287/478)；月經(jīng)減少有效率為62.97%(301/478)。

2.2 HIFU患者臨床療效單因素分析 單因素分析示，肌瘤位置、肌瘤體積、肌瘤T2WI信號類別、T1增強強化方式、靶皮距是體積減少有效率的影響因素(P<0.05)；年齡、肌瘤位置、肌瘤體積、肌瘤T2WI信號類別、T1增強強化方式、靶皮距是月經(jīng)減少有效率的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 HIFU患者臨床療效單因素分析[n(×10-2)]

2.3 HIFU患者臨床療效多因素分析 對單因素分析有意義的指標(biāo)進行賦值，將年齡(1=≤40歲，2=>40歲)、肌瘤位置(1=前壁/宮底/側(cè)壁，2=后壁)、肌瘤體積(1=<50 cm3，2=≥50 cm3)、肌瘤T2WI信號類別(1=低信號，2=等、高信號)、T1信號(1=輕度強化，2=等肌層強化，3=顯著強化)、靶皮距(1=<5 cm，2=≥5 cm)等因素納入多因素分析，結(jié)果示，肌瘤體積≥50 cm3、肌瘤T2WI等/高信號、T1明顯強化、靶皮距≥5cm是體積減少無效、月經(jīng)減少無效的影響因素(P<0.05)，見表2～3。

表2 HIFU患者體積減少有效率的影響因素分析

表3 HIFU患者月經(jīng)減少有效率的影響因素分析

2.4 HIFU患者臨床療效風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建 采用R軟件，根據(jù)Logistic多因素分析結(jié)果，分別建立HIFU治療后子宮肌瘤體積減少無效模型、月經(jīng)減少無效模型，見表4。

表4 HIFU患者臨床療效風(fēng)險列線圖模型評分

2.5 風(fēng)險預(yù)測模型的內(nèi)部驗證 采用Bootstrap自抽樣法進行內(nèi)部驗證，得到子宮肌瘤體積減少無效模型、月經(jīng)減少無效模型C-index為0.722、0.733，列線圖模型區(qū)分度良好；繪制模型預(yù)測療效的ROC曲線，曲線下面積分別為0.830、0.852；在驗證組中，子宮肌瘤體積減少無效模型、月經(jīng)減少無效模型C-index為0.710、0.701，ROC曲線下面積分別為0.796、0.802，見圖1～4。

圖1 列線陣模型在模型組中預(yù)測子宮肌瘤體積減少療效的ROC曲線

圖2 列線陣模型在模型組中預(yù)測月經(jīng)減少療效的ROC曲線

圖4 列線陣模型在驗證組中預(yù)測月經(jīng)減少療效的ROC曲線

2.6 風(fēng)險模型的外部驗證 Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗進行評價，體積減少模型在模型組及驗證組中檢驗P值分別為0.330、0.207，月經(jīng)減少模型在模型組及驗證組中檢驗P值分別為0.285、0.210，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

HIFU技術(shù)于2004年被證實批準(zhǔn)用于治療子宮肌瘤，其治療機理是利用超聲熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機械效應(yīng)將能量聚集在病灶處，使得該處溫度升高，造成肌瘤組織凝固壞死，整個過程通過超聲實時監(jiān)控，有較高的準(zhǔn)確性，對周圍組織無明顯損傷，因此具有較高的安全性[7-10]。本研究中治療3個月后肌瘤縮小有效率為60.04%，月經(jīng)減少有效率為62.97%，提示HIFU治療子宮肌瘤有較好的臨床效果。

既往有研究表明，諸多因素均可影響HIFU的治療效果，分析這些因素可為早期評估治療效果及治療方式的選擇提供參考[11-13]。本研究結(jié)果顯示，肌瘤體積、血供、靶皮距等因素均為影響HIFU消融治療體積減少有效率、月經(jīng)減少效果的獨立影響因素。靶皮距為描述病灶大致位置的因素，后壁肌瘤位置較深，且靠近骶尾骨，靶皮距較長，可出現(xiàn)聲波能量明顯衰減，治療效果大打折扣[14-15]；MRI TIWI掃描等、高信號病灶內(nèi)有豐富血供或水分，在治療時血供及水分可帶走熱量，導(dǎo)致能量沉積效率降低，對消融治療效果造成不良影響[16-17]，而月經(jīng)增多癥狀出現(xiàn)的主要原因為病灶引起，消融治療與月經(jīng)增多癥狀改善密切相關(guān)，這些因素也可一定程度影響月經(jīng)增多癥狀的改善。既往已有較多研究探討了HIFU消融治療效果的影響因素，但不同研究結(jié)果存在一定差異：范宏杰等[18]開展的一項研究探討了HIFU消融率的影響因素，結(jié)果提示子宮肌瘤類型、位置、T2WI信號、T1WI強化類型、靶皮距、體積與消融率相關(guān)，這些因素可解釋38%的差異；潘文秋等[19]研究證實，治療時消融率、子宮肌瘤直徑、T1增強掃描強化方式、肌瘤位置等因素與消融后6個月療效相關(guān)；Yin等[20]也證實，子宮肌瘤血供、肌瘤位置與HIFU消融效果相關(guān)。本研究與前人研究結(jié)果存在一定異同，分析其原因可能為本研究因變量不同，本研究涉及的因變量為治療后3個月的病灶縮小程度、月經(jīng)減少效果；另外本研究在收集資料時也存在一定差異，這些混雜因素均可能造成結(jié)果的差異。

目前較少有對影響HIFU治療效果風(fēng)險模型的研究，這使得這些因素僅能篩選出高危患者，而缺乏對患者的個性化評估，對于治療方式的選擇參考意義有限。本研究針對這些危險因素構(gòu)建病灶縮小療效、月經(jīng)減少療效的預(yù)測模型，并進行內(nèi)部及外部檢驗，結(jié)果顯示模型的性能及符合度均較好，有一定臨床應(yīng)用價值。

4 結(jié)論

子宮肌瘤患者肌瘤大小、血供、靶皮距等因素與HIFU治療病灶縮小療效、月經(jīng)減少效果相關(guān)，采用列線圖模型可評估患者治療效果，可為治療方式的選擇提供重要參考。本研究存在一定局限性，作為一項橫斷面研究本研究樣本量較少，且還有較多因素未被納入研究；后續(xù)應(yīng)針對存在問題進行深入研究，以驗證模型的效果。