蒲癸宏 徐玉娟 龔睿 李軍 李美析 王強(qiáng)

(1. 樂山市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 樂山 614000; 2. 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 南充 637000)

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上第五常見的惡性腫瘤，也是第三常見的癌癥相關(guān)死亡原因[1-2]，每年有超過50萬的新發(fā)病例，并造成每年30～50萬人的死亡[3-4]。HCC患者的5年生存率與診斷的時(shí)期密切相關(guān)，早期HCC患者的5年生存率超過75%，而中晚期HCC患者的5年生存率遠(yuǎn)低于10%[5-6]。由于診斷早期HCC非常困難，大多數(shù)患者診斷時(shí)已處于中晚期，這是造成HCC預(yù)后較差的主要原因[1,7]。

HCC的診斷主要依賴于影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)和腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)，而腫瘤標(biāo)志物廣泛被臨床醫(yī)生和受檢者接受[8-9]。甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein, AFP)是目前臨床運(yùn)用非常廣泛的用于診斷HCC的腫瘤標(biāo)志物[10-11]，并被寫入我國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的HCC診斷指南中。在臨床使用過程中，約80%的腫瘤大小<3 cm的早期HCC病例不存在AFP的升高，因此，AFP診斷早期肝細(xì)胞肝癌的敏感性僅為20%～60%[12-13]。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)是常用于評(píng)價(jià)肝細(xì)胞急性損傷的生物標(biāo)志物，在急慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎以及肝硬化人群中，均升高；而在HCC人群中， ALT 不升高或僅存在輕度升高[14]。膽紅素是一種內(nèi)源性化合物，在某些情況下可能有毒，但另一方面，輕度非結(jié)合型高膽紅素血癥可能會(huì)預(yù)防心血管疾病和腫瘤的發(fā)展[15]。多個(gè)研究[16]表明，HCC患者血清總膽紅素濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于良性肝病患者。因此，基于以上情況，嘗試在HCC人群中，通過AFP、ALT和總膽紅素(Total bilirubin, T-Bil)建立一種聯(lián)合診斷模式，期望能夠通過建立的聯(lián)合診斷模式提高對(duì)HCC的診斷敏感性，同時(shí)提高與其它肝臟疾病之間的鑒別診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取樂山市中醫(yī)醫(yī)院2017年1月～2019年12月確診為肝細(xì)胞肝癌的初診患者552例(HCC組)，其中早期HCC患者196例(早期HCC組)，血清AFP≥20 ng/mL的HCC患者351例，血清AFP≥20 ng/mL的早期HCC患者106例。另選取肝臟良性疾病1857例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均為首診患者，并且在血液樣本采集前均未進(jìn)行任何臨床干預(yù)措施。HCC診斷按照中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布的原發(fā)性肝癌診療指南(2018.V1)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[11]。肝臟僅有單個(gè)腫瘤且腫瘤直徑≤5.0 cm，或存在2～3個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，單個(gè)腫瘤直徑<3.0 cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移的情況定義為早期HCC[17-18]。對(duì)照組中膽管疾病223例，膽囊疾病405例，肝炎疾病466例，肝硬化558例，肝囊腫99例，肝血管瘤106例,血清AFP ≥ 20 ng/mL的肝臟良性患者444例。

1.2 血清AFP、 ALT和T-Bil水平檢測(cè) 血清AFP濃度采用Centaur XP化學(xué)發(fā)光檢測(cè)系統(tǒng)及其配套試劑盒檢測(cè)(西門子股份公司，德國(guó))，血清ALT和T-Bil濃度采用BS-2000M全自動(dòng)生化檢測(cè)系統(tǒng)及其配套試劑盒檢測(cè)(邁瑞醫(yī)療國(guó)際股份有限公司，中國(guó))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 19.0軟件包完成。試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位間距)表示，AFP， ALT和T-Bil聯(lián)合建立的診斷方式，其數(shù)據(jù)采用相應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果計(jì)算所得的指數(shù)值表示。兩組人群性別比較采用Pearson Chi-square test，兩組間數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，兩因素相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，ROC曲線確定診斷臨界值、曲線下面積、診斷敏感度和特異性。曲線下面積比較采用Medcalc 12.3軟件包完成。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 HCC組患者和對(duì)照組年齡均集中于中老年人群，以男性為主，HCC組患者年齡高于對(duì)照組(P<0.001)。HCC患者和早期HCC患者血清AFP水平均明顯高于對(duì)照組患者 (P<0.001)，而血清ALT和T-Bil水平均明顯低于對(duì)照組患者(P<0.001)。見表1、圖1。

表1 一般資料比較

圖1 3組患者血清AFP、ALT和T-Bil水平之間的比較

2.2 聯(lián)合診斷方式在HCC和早期HCC中的診斷價(jià)值 HCC組患者血清AFP水平和聯(lián)合診斷方式指數(shù)水平與腫瘤大小呈明顯正相關(guān) (P<0.001) (見圖2)。HCC組和早期HCC組聯(lián)合診斷方式指數(shù)水平明顯高于對(duì)照組(P<0.001) (見圖3A)。以肝臟良性疾病人群為對(duì)照，診斷閾值分別設(shè)定為12.75×10-3和7.44×10-3時(shí)，聯(lián)合診斷方式診斷HCC和早期HCC的AUROC分別為0.869 (95%CI：0.852～0.886)和0.841 (95%CI：0.812～0.870)，均明顯高于AFP的0.782 (95%CI：0.758～0.806)和0.741 (95%CI：0.702～0.779) (P<0.001) ，見表2、圖3B、圖3C。

圖2 AFP和聯(lián)合診斷方式水平與腫瘤大小的相關(guān)性

表2 AFP和聯(lián)合診斷方式在HCC和早期HCC中的診斷價(jià)值

圖3 A.3組聯(lián)合診斷方式指數(shù)水平之間的比較

2.3 聯(lián)合診斷方式在血清AFP≥20ng/mL的HCC和早期HCC中的診斷價(jià)值 以444例血清AFP ≥ 20 ng/mL的肝臟良性疾病人群作為對(duì)照人群，診斷閾值分別設(shè)定為51.31×10-3和55.51×10-3時(shí)，聯(lián)合診斷方式診斷血清AFP≥20 ng/mL的HCC和早期HCC的AUROC，均明顯高于AFP,見表3、圖4。

表3 AFP和聯(lián)合診斷方式在血清AFP ≥ 20ng/mL的HCC和早期HCC中的診斷價(jià)值

圖4 AFP和聯(lián)合診斷方式診斷血清AFP≥20 ng/mL的HCC和早期HCC的ROC曲線

3 討論

本文通過比較HCC人群和肝臟良性疾病人群血清AFP，ALT和T-Bil水平，利用ROC曲線評(píng)價(jià)AFP單獨(dú)和以AFP/(ALT×T-Bil)比值作為AFP聯(lián)合ALT和T-Bil的診斷方式診斷早期HCC，HCC和血清AFP異常HCC的診斷價(jià)值。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，臨床常用的腫瘤標(biāo)志物AFP聯(lián)合肝臟代謝相關(guān)的指標(biāo)ALT和T-Bil用于診斷不同分類HCC的診斷價(jià)值均優(yōu)于AFP單獨(dú)使用時(shí)的診斷價(jià)值；聯(lián)合診斷方式診斷血清AFP異常的早期HCC和HCC病例時(shí)獲得很高的診斷價(jià)值，診斷敏感性均超過80%，診斷特異性均超過90%，從而在很大程度上提高了血清AFP異常的HCC在早期被發(fā)現(xiàn)的概率，提高受檢人群的生存率。因此，聯(lián)合診斷方式可作為HCC，尤其是血清AFP異常的早期HCC和HCC的新診斷模式。

異常凝血酶原(Protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ)是一種在肝細(xì)胞合成過程中缺乏維生素K而導(dǎo)致合成缺陷的凝血酶原[19]。作為新近發(fā)現(xiàn)的診斷肝細(xì)胞肝癌的腫瘤標(biāo)志物，PIVKA-Ⅱ具有比AFP更高的診斷價(jià)值，其在早期HCC的檢測(cè)敏感性超過50%[20]。然而，由于PIVKA-Ⅱ價(jià)格昂貴，較多醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院均未開展，因此，本研究?jī)H對(duì)臨床常用的肝細(xì)胞肝癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物AFP進(jìn)行了分析和研究。研究數(shù)據(jù)表明，AFP在部分HCC和肝臟良性疾病中均存在升高的情況，但在肝臟良性疾病中的升高程度或比例明顯低于HCC，這是AFP能夠作為診斷HCC的腫瘤標(biāo)志物的重要原因。而AFP診斷HCC的敏感性約為50%，這與已有的報(bào)道結(jié)論一致[21-22]。結(jié)果表明，單獨(dú)使用AFP用于HCC的診斷時(shí)，會(huì)存在較大部分病例的漏檢，從而限制了AFP作為HCC腫瘤標(biāo)志物的廣泛運(yùn)用。HCC病例中，血清ALT和T-Bil水平均明顯低于肝臟良性疾病人群，因此，我們以在HCC中血清水平存在明顯升高的AFP與存在明顯降低的ALT和T-Bil之間的比值構(gòu)建了HCC的新診斷方式。結(jié)果表明，聯(lián)合診斷方式對(duì)于診斷不同類型的HCC的診斷價(jià)值均明顯優(yōu)于AFP單獨(dú)使用時(shí)，表明聯(lián)合診斷方式適用于HCC的診斷。

血清AFP≥20 ng/mL常作為診斷HCC的截?cái)嘀礫23-24]。通常情況下，在臨床癥狀沒有出現(xiàn)之前，AFP檢測(cè)結(jié)果異常時(shí)才會(huì)引起臨床醫(yī)生和受檢人群的足夠重視，因此我們?cè)u(píng)估了在AFP出現(xiàn)異常時(shí)，聯(lián)合診斷方式對(duì)血清AFP異常的早期HCC和HCC的診斷價(jià)值。血清AFP水平異常的HCC病例中，AFP的診斷效率未出現(xiàn)明顯的變化。然而，聯(lián)合診斷方式在診斷血清AFP水平異常的早期HCC和HCC病例中的診斷效率較診斷所有早期HCC和HCC病例時(shí)的診斷效率有明顯的提高，數(shù)據(jù)結(jié)果一方面表明，聯(lián)合診斷方式是一種非常值得推廣的診斷模式。另一方面，也是令我們非常擔(dān)憂的，少部分AFP檢測(cè)結(jié)果正常的病例應(yīng)給予更多的關(guān)注，由于血清AFP水平與腫瘤大小呈正相關(guān)，我們認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群的血清AFP的隨訪，同時(shí)定期進(jìn)行靈敏度較高的影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)，如CT或MRI，以便能夠更加早期地對(duì)HCC進(jìn)行診斷和治療，提高HCC患者的生存率、預(yù)后以及患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)與展望

聯(lián)合診斷方式是一種適用于診斷HCC的診斷模式，診斷價(jià)值明顯優(yōu)于AFP單獨(dú)運(yùn)用時(shí)。而對(duì)于少部分的診斷陰性病例，可以采取隨訪及聯(lián)合CT和MRI的方式來進(jìn)一步提高診斷效率。另外，本研究進(jìn)行了3種生物標(biāo)志物的聯(lián)合運(yùn)用，達(dá)到了很好的效果，相信通過對(duì)更多肝臟代謝指標(biāo)的數(shù)據(jù)分析或者肝臟代謝組學(xué)的研究，或許將能夠更加早期和高效地診斷HCC。