陶 芳， 周 婷

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院 胸外科， 北京， 100730）

食管癌是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內食管癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8位，死亡率為第6位。我國是食管癌高發(fā)的國家之一，每年食管癌新發(fā)病例超過22萬例。食管癌患者最常見的遠處轉移部位是肝、肺、骨和腎上腺，發(fā)生肺部轉移后，手術切除是最主要的治療方法。非心臟手術后常見新發(fā)房顫，發(fā)生率為0.4%～3%，胸、肺、血管和腹部手術的術后房顫風險最高［1-2］，且60歲以上老年手術患者發(fā)生心律失常是60歲以下患者的3倍［3］。老年房顫的基礎原因或誘因可能是全身炎癥、腎上腺素能張力增加、電解質紊亂、貧血、低體溫、缺氧或血容量過多［2］，術后房顫可增加死亡率、住院時間和醫(yī)療費用。

本文報告了1例食管癌術后3年的老年患者，術后復查胸部CT檢查發(fā)現右肺中葉胸膜下結節(jié)，遂行右肺中葉切除術，術后病理結果為鱗癌，源自食管。該例患者術后發(fā)生房顫，其既往無心臟病史，術后血鉀正常，期間使用藥物控制心率，并進行了3次電復律，17 h后患者恢復竇性心律?，F將護理總結如下。

1 臨床資料

患者男性，69歲，身高176cm，體質量70kg，3年前行左側開胸食管癌根治術，術后檢查發(fā)現右肺中葉結節(jié)1月余，現為進一步診治就診于本院胸外科?；颊?年前行左側開胸食管癌根治術，術后恢復順利，未行放療、化療。既往無高血壓、心臟病史。查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸頻率18次/min，血壓125/74mmHg。實驗室檢查 ：白 細 胞 2.89×109/L，血 小 板 81×109/L，APTT44.4s，血紅蛋白 137g/L，K4.2 mmol/L，白蛋白42g/L，總蛋白66g/L。胸部CT平掃：食管癌術后改變，胸腔胃；右肺中葉多發(fā)結節(jié)影；兩肺小葉中心型肺氣腫。腹部CT平掃：肝臟異常改變，考慮肝硬化可能，門靜脈及脾靜脈增粗；肝實質內低密度影，考慮缺血改變可能；膽囊多發(fā)結石。心電圖：竇性心律，正常范圍心電圖。肺功能：FVC3.32L，FEV12.55L，FEV1/FVC77.03%，彌散功能正常。

患者入院后完善相關檢查，于全麻下行胸腔鏡右側胸腔探查+右肺中葉切除術+區(qū)域淋巴結清掃術+胸腔閉式引流術，術中留置胃管、胸腔引流管、尿管各1根。術后病理結果為鱗癌，源自食管?；颊呒韧鶡o心臟病史，術后血鉀正常。術后第2日晨，患者發(fā)生房顫，期間使用藥物控制心率，補充血容量，達到目標血壓后患者房顫未好轉，并進行了3次電復律，17 h后患者恢復竇性心律?；颊咝g后未發(fā)生并發(fā)癥，于術后第7日順利出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 老年患者的護理：患者為老年男性，由于老年人重要器官與細胞功能發(fā)生退變，代償能力和免疫力低下，生理系統，儲備能力，如氧攝入量、心搏出量和腎血流量減退，自身控制感染能力差，屬于術后肺部感染的高危人群。患者肺葉切除，術前白細胞計數2.89 ×109/L，低于正常值，術后患者肺功能下降，咳痰能力下降，更易發(fā)生肺部感染。針對該患者，應該做好術前宣教：①應用通俗易懂的語言，深入淺出，音量稍大，語速稍慢講解手術相關知識及術后注意事項［4］。②術前囑患者注意個人防護，注意衛(wèi)生，預防感冒及上呼吸道感染。③加強肺康復訓練的宣教，術前教會患者腹式呼吸、縮唇呼吸、深呼吸及有效咳嗽咳痰的方法，教會患者做呼吸康復操，護士應反復示范，悉心指導，確?；颊叻慰祻陀柧毞椒ǚ弦蟆＂苄g后宜盡早輔助患者下床活動，為患者講解下床活動指導及預防跌倒相關知識，預防意外事件的發(fā)生。⑤患者此次就診為食管癌轉移癌，住院期間易產生抑郁、焦慮、緊張、悲觀等不良心理狀態(tài)，醫(yī)生和責任護士應多關注患者，及時發(fā)現患者的不良情緒，用簡單易懂的語言對患者所關心的問題進行解答，提供所需要的信息，減少不良情緒的出現。⑥家庭和社會的支持可以增加患者康復的信心和動力?；颊邽槔夏耆耍g前指導患者應用視頻通話、語音通話等與家屬進行溝通聯系，降低緊張情緒。術后盡早讓家屬進入病房，熟悉病房環(huán)境，方便照顧患者。

2.1.2 出血干預：患者術前血小板低于正常值，APTT延長，腹部CT示肝臟異常改變，肝臟缺血，考慮術后有肝功能異?？赡?，存在凝血功能障礙，出血風險大，術后需關注引流量變化及血色素變化。

2.1.3 預防術后應激性潰：患者食管癌術后，為胸腔胃，術后胃液反流可能性大，術前可應用促進胃腸蠕動藥物及胃黏膜保護劑，避免術后應激性潰瘍。

2.2 術后護理

2.2.1 患者心功能護理：術后補充血容量，先輸注膠體，后輸注晶體，調整輸液速度至150mL/h。擴容后，應用西地蘭強心治療，值得注意的是，若先給予強心藥物再擴容，可能會導致心率增快。而擴容后再使用藥物控制心率，可有效避免血管舒張后血壓異常波動。日常維持目標收縮壓100～120mm Hg，維持有效循環(huán)血容量，避免血壓過低，造成肝腎功能衰竭［5-6］。出入量要保持平衡，保證充足的循環(huán)容量的同時，強心、降低心率，明確患者的目標血壓至關重要，一般目標血壓為術前血壓+20%，無法達到目標血壓時，要變換思路，選擇另一種復律方式：電除顫，電除顫復律失敗后，再次選擇藥物復律，更換藥物，擴容，再次維持目標血壓，環(huán)環(huán)相扣，確保復律成功。復律過程中，護士需要掌握藥物的藥理作用，隨時觀察用藥效果及不良反應，及時通知醫(yī)生調整用藥。

2.2.2 術后出血或血栓防治：房顫后患者BNP：242.39pg/mL，DD：765ng/mL，CHA2DS2-VASC評分1分，優(yōu)選抗凝治療，HASBLED評分2分，中危出血風險。術后評估患者即刻引流液顏色為血性，量200mL，遵醫(yī)囑臨時應用抗凝劑1次，并記錄應用抗凝劑之前的引流量及顏色，密切觀察用藥后，引流液的動態(tài)變化?；颊哐t蛋白（HGB）由150g/L降至137g/L，引流量增多，及時通知醫(yī)生，暫?？鼓?，鼓勵患者床上活動，加強下肢肌肉運動，物理預防血栓，恢復竇性心律后的第2日，協助患者下床活動?？鼓浅鲅乐蔚年P鍵，依賴于CHA2DS2-VASC血栓風險評估及HASBLED出血風險評估［7-8］，結合患者實際情況，權衡血栓及出血風險，明確是否需要抗凝以及抗凝方式和藥物，是護理的重點環(huán)節(jié)。護士在對患者進行風險評估后，要在日常工作中及時發(fā)現出血及栓塞的征象，知曉觀察要點，為患者用藥提供第一手資料。

2.2.3 應激性胃潰瘍的防治：胃腸蠕動恢復后，盡早拔除胃管，日常保持床頭抬高30～45°，調節(jié)負壓為100mm Hg左右，定時沖洗胃管，避免胃管前端側孔吸附胃壁，觀察胃液顏色及量。患者術后第1日胃液量為200mL，患者無腹痛、腹脹等不適主訴，血小板（PLT）由術前85×109/L降至術后60×109/L，遵醫(yī)囑拔除胃管，應用胃黏膜保護劑，持續(xù)關注患者主訴及大便顏色，確保術后無異常。

2.2.4 呼吸道管理：患者為老年人群，長期吸煙史，肺功能及咳痰能力下降，術后痰液粘稠不易咳出，遵醫(yī)囑應用化痰藥物靜點，給予化痰、舒張支氣管的藥物進行霧化吸入，舒張支氣管、稀釋痰液，定時給予患者拍背，指導患者咳嗽咳痰、腹式呼吸、深呼吸、縮唇呼吸的方法，幫助患者進行肺康復訓練。術后胸片示，未發(fā)生肺炎，肺復張良好，術后第5日拔除胸腔引流管。

2.2.5 預防老年患者術后意外事件的發(fā)生：術后指導患者下床活動及帶管注意事項，預防脫管、跌倒及墜床等意外事件的發(fā)生，耐心為患者講解，教會患者家屬下床注意事項?；颊呤状蜗麓不顒忧耙葘颊哌M行跌倒評估，由護士進行指導，囑患者穿防滑拖鞋，穿合身病號服，教會患者使用移動輸液架，管路及引流瓶放置到正確的位置，防止發(fā)生意外事件。

3 討論

肺部手術患者術后可能發(fā)生心律失常，60歲以上老年手術患者發(fā)生心律失常是60歲以下患者的3倍［3］，房顫是目前臨床最常見的心律失常行為。無心臟病基礎發(fā)生房顫的相關影響因素［9-12］：①總入量不足或過多，單位時間內入液過少或過多；②補充膠體不足，滲透壓降低，有效循環(huán)容量不足；③低鉀；④疼痛；⑤發(fā)熱；⑥肝功能損傷；⑦迷走神經損傷。本案例中，排除低鉀、疼痛、發(fā)熱、迷走神經損傷，考慮是由于入量不足，有效循環(huán)容量不足，同時伴有肝功能異常等多個因素，導致了患者發(fā)生房顫。

術后老年患者易發(fā)房顫心律等意外事件，護理人員應重點關注引發(fā)房顫的相關危險因素，做好術前準備，盡量避免發(fā)生房顫。該例患者為食道癌術后，胸腔胃是一個重點因素，會影響總入量，導致循環(huán)容量不足。因此，該例患者術前即給予充分的宣教和指導，術后重點關注飲食情況，全量補液，確保單位時間內的入量，降低房顫發(fā)生風險。該例患者除房顫是防治重點外，術后心功能干預、出血防治、呼吸道管理等也是護理要點，護理人員要多關注細節(jié)，針對性干預，積極預防老年術后患者各種并發(fā)癥的出現。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文主題不夠明確，題目中食管癌術后、肺葉切除、房顫的發(fā)生之間的邏輯表述應進一步闡述清晰，本案例最大的特點是術后惡性心律失常房顫的發(fā)生，應進一步圍繞關鍵因素進行分析和表述，突出該案例的特點。