王 蘇 王德年 吳紅杰

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院普外科二病區(qū) (河南 新鄉(xiāng) 453003)

近年來隨著社會的發(fā)展，人民生活方式發(fā)生了很大的變化：工作節(jié)奏加快、壓力增大；運動減少；飲食結(jié)構(gòu)改變，糖分、蛋白質(zhì)以及脂肪的大量攝入而膳食纖維攝入量的減少等等，這些改變?nèi)菀渍T發(fā)直腸癌的發(fā)生[1]，另外發(fā)病率年輕化和患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高也越來越被受到重視。手術(shù)仍然是目前治療直腸癌的最有效的辦法[2-3]。然而由于直腸中下段惡性腫瘤在位置上靠近肛管括約肌，手術(shù)中對于能否保留住肛門仍然是一個比較困難的問題。微創(chuàng)技術(shù)近幾年在國內(nèi)飛速發(fā)展，也得到越來越多的外科醫(yī)生的認(rèn)可和推廣，外科手術(shù)更加趨向于在狹小空間更加精細(xì)化操作[4]。本研究采用腹腔鏡技術(shù)對低位直腸癌進(jìn)行保肛手術(shù)取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月至2019年6月我院收治的60例低位直腸癌患者作為研究對象，將其分為甲、乙組，各30例。甲組：男17例，女13例；年齡56～71歲，平均年齡(62.49±4.31)歲；TNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期17例；腫瘤直徑1.2～3cm，平均腫瘤直徑(2.11±0.22)cm；乙組：男17例，女13例；年齡50～70歲，平均年齡(60.25±3.88)歲；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期19例；腫瘤直徑1.3～4.7cm，平均直徑(2.71±1.31)cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合直腸癌診斷要求[5],術(shù)前經(jīng)病理學(xué)證實為直腸癌臨床檢查確診為T1-2N0-2M0腫瘤下緣距肛緣4cm以上，且位于腹膜返折以下手術(shù)方式為腹腔鏡或開腹且遵循直腸全系膜切除(total mesorectal excision，TME)操作原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)史者；術(shù)前或術(shù)中證實存在局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法行根治手術(shù)者；合并腸梗阻或穿孔需急診手術(shù)者；存在凝血功能障礙患者；合并嚴(yán)重心血管疾病及臟器功能損害嚴(yán)重者。患者簽署知情同意書，且本研究經(jīng)過征得倫理委員會同意。

1.2 方法兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備方式一致，手術(shù)操作由同一固定手術(shù)團隊完成，手術(shù)操作嚴(yán)格遵照無菌無瘤原則，同時采用TME原則，均采用全身麻醉，取截石位。

甲組：甲組(傳統(tǒng)開放組)按照標(biāo)準(zhǔn)直腸全系膜切除術(shù)進(jìn)行操作，在下腹部正中繞臍做一切口，首先沿乙狀結(jié)腸左、右側(cè)系膜進(jìn)行分離，于腹膜返折處匯合，結(jié)扎腸系膜下動靜脈并且清掃253組淋巴結(jié)，切割閉合器離斷預(yù)切除近端乙狀結(jié)腸，然后繼續(xù)沿盆腔向下游離直腸至預(yù)切除遠(yuǎn)端腸管，經(jīng)肛門將兩斷端用吻合器予以吻合。

乙組(腔鏡組)具體過程如下：臍上緣切口，建立氣腹，壓力維持著13mmHg，置入Trocar，30°鏡放入腹腔，直視下于右側(cè)髂前上棘水平稍內(nèi)下方腹直肌外側(cè)緣處置入12mm Trocar作為主操作孔；左右兩側(cè)臍水平腹直肌外緣置入5mm Trocar，左下方反麥?zhǔn)宵c處置入5mm Trocar。首先探查腹腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移灶等，腫瘤所在位置以及是否侵及漿肌層，小腸盡量推于右上腹，無損傷抓鉗提起乙狀結(jié)腸并展開，超聲刀沿Toldt's線切開乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)，沿Toldt's間隙分離，血管根部Home-lock夾斷扎，同時清掃血管根部253組淋巴結(jié)，注意保留左結(jié)腸動脈，沿乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜分離，于內(nèi)側(cè)Toldt's會合，注意保護深方輸尿管，繼續(xù)向下沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜之間分離，切斷兩側(cè)的直腸側(cè)韌帶，繼續(xù)向下分離，達(dá)尾骨末端。打開直腸前腹膜返折，前方沿鄧氏筋膜兩層間游離，分離直腸前壁與精囊腺(或陰道后壁)，避免破壞直腸系膜完整性或損傷盆筋膜壁層，距腫瘤下緣2～3cm處對腸管進(jìn)行裸化，然后使用腹腔鏡下專用直線型切割閉合器離斷直腸，切緣保證距腫瘤1～2cm，下腹部正中作一5cm切口，應(yīng)用切口保護器保護切口，取出腸管，距腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結(jié)腸，將腫瘤腸段等組織整塊切除，術(shù)中斷端切緣常規(guī)送快速冰凍保證切緣陰性。最后兩腸管斷端吻合同開放手術(shù)。骶前留置引流管1根自右下腹Trocar引出并固定。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄兩組患者手術(shù)情況，如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時間、住院時間。(2)記錄并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)運用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，用(±s)表示計量資料，手術(shù)情況用t檢驗比較；并發(fā)癥發(fā)生率均采用“n(%)”表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組手術(shù)均順利，乙組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時間以及術(shù)后排氣和住院時間等情況均優(yōu)于甲組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較甲組吻合口出血、腸黏連各發(fā)生3例，吻合口瘺發(fā)生2例，切口感染和腹膜炎各發(fā)生1例，其并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%；乙組術(shù)后只發(fā)生吻合口出血、吻合口瘺和腸黏連，各1例，其并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，明顯低于甲組(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

低位直腸癌占全部直腸癌的70%左右，能否保留肛門，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量一直是討論的熱點問題。直腸癌早期無明顯癥狀，起病隱匿，當(dāng)患者察覺往往就已是中晚期，這給治療增加了難度。手術(shù)仍然是目前治療直腸癌的重要手段，傳統(tǒng)開腹手術(shù)容易損傷腸道和肛門部位，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)慢。

目前認(rèn)為低位直腸癌是位于腹膜返折以下，距肛緣7cm以內(nèi)的直腸癌，除去肛管，低位直腸癌嚴(yán)格意義上講只有3～4cm，在狹窄的骨盆間隙里進(jìn)行手術(shù)操作比較困難，尤其對于男性患者，骨盆本身更窄，處理起來難度增加。然而腹腔鏡技術(shù)具有良好的視野和放大作用，使得術(shù)中視野更清晰、更廣闊，減輕了傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者機體及周圍組織的損傷，通過充分游離、減少吻合口張力等。另外術(shù)中對淋巴結(jié)的辨認(rèn)清掃更加準(zhǔn)確，可以有效對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃和切除等[6-7]。術(shù)中分離層次更加清晰，從而提高了手術(shù)安全性[8-9]。通過腹腔鏡技術(shù)開展的低位直腸癌手術(shù)，術(shù)中術(shù)者可以清晰地觀察到患者骶前間隙，更精確地分離到直腸后壁，清楚地辨認(rèn)陰道后壁或精囊腺[10]。

本研究結(jié)果顯示，乙組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間以及住院時間均明顯低于甲組，說明低位直腸癌患者采取腹腔鏡保肛手術(shù)對患者損傷較低，且有利于患者術(shù)后恢復(fù)。其原因在于腹腔鏡手術(shù)盡量保護肌肉不被離斷，這樣術(shù)中出血量相應(yīng)減少，對組織的創(chuàng)傷也減少，從而加速了術(shù)后恢復(fù)。另外腹部因為不用留下較長的手術(shù)切口，并且保留了肛門的功能，有利于患者腸道功能恢復(fù)，進(jìn)而提高了術(shù)后生活質(zhì)量[11-12]。本研究中，乙組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為10%，明顯低于傳統(tǒng)開腹術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率33.33%，也進(jìn)一步說明采取腹腔鏡保肛手術(shù)治療低位直腸癌患者有利于降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究與周少波等[13]和孫巖等[14]研究結(jié)果一致，其也證實腹腔鏡保肛手術(shù)效果更好。另外乙組淋巴結(jié)清掃個數(shù)明顯多于甲組，原因在于腹腔鏡鏡頭有放大視野的效果，視野更清楚，可更精確觀察局部組織解剖結(jié)構(gòu)，有利于清除淋巴結(jié)。本研究所納入病例分期較早，且數(shù)量較少，可能對結(jié)論產(chǎn)生一定的影響，有待進(jìn)一步研究。

歸納上述，腹腔鏡保肛手術(shù)治療低位直腸癌患者，具有縮短術(shù)中手術(shù)時間、增加術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，因此值得在臨床上推廣。