海戰(zhàn)傷合并海水浸泡傷的研究進(jìn)展

張世榮，姚遠(yuǎn)，皮靜

隨著科技的發(fā)展及各種武器、彈藥不斷更新?lián)Q代，現(xiàn)代海戰(zhàn)中武器威力大、武器精度高，各型艦艇常遭到各式各樣炸彈、魚雷和水雷等攻擊，艦船常會(huì)遭到嚴(yán)重破壞，在短時(shí)間內(nèi)，傷員常集中出現(xiàn)。在多種致傷因素的作用下，傷員傷情嚴(yán)重且復(fù)雜，因此積極探究海戰(zhàn)傷合并海水浸泡傷傷情特點(diǎn)及救治具有重要意義。

1 海戰(zhàn)傷合并海水浸泡傷各器官組織病理學(xué)改變

當(dāng)海戰(zhàn)傷合并海水浸泡時(shí)，各組織和器官會(huì)出現(xiàn)不同的病理生理改變。當(dāng)傷員落海時(shí)，會(huì)導(dǎo)致海水淹溺性肺損傷。有研究通過(guò)海水淹溺致急性肺損傷兔模型研究肺的病理變化［1］。大體標(biāo)本顯示：肺明顯充血，水腫、質(zhì)硬。切面呈現(xiàn)暗紅色，并伴粉紅色水腫液溢出。光鏡觀察肺泡隔斷裂明顯，肺毛細(xì)血管廣泛淤血，肺間質(zhì)散在出血并較多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。透射電鏡顯示細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，大量線粒體腫脹、空泡化，線粒體嵴斷裂，肺上皮細(xì)胞腫脹，肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)較多II型上皮細(xì)胞，肺毛細(xì)血管基底膜暴露。然而，同樣在另一篇研究中［2］，海水浸泡致低溫組大鼠心臟、腎臟、肝臟未見(jiàn)明顯異常。光鏡觀察肝中央靜脈及周圍肝竇可見(jiàn)明顯淤血，在細(xì)胞間隙可見(jiàn)少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。王大鵬等［3］研究兔燒傷合并海水浸泡后重要器官組織病理發(fā)現(xiàn)均有明顯變化，心臟大小正常、心外膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血，心肌水腫，并可見(jiàn)點(diǎn)狀心肌嗜酸性變及點(diǎn)狀壞死，電鏡顯示部分線粒體空泡化并伴腫脹，肌原纖維溶解。肝可見(jiàn)部分細(xì)胞體積變小、但細(xì)胞核體積未見(jiàn)顯著差異，核漿比增大。電鏡下核仁濃縮或邊集，多種細(xì)胞器廣泛溶解、溶酶體增多。腎臟腎小球毛細(xì)血管充血、腎曲小管細(xì)胞腫脹，部分透明變性，管腔可見(jiàn)各種蛋白管型，電鏡下線粒體腫大、胞漿細(xì)胞器解離、密度增大。脾光鏡下脾小體萎縮、淋巴細(xì)胞變性壞死，巨噬細(xì)胞增多。肺可見(jiàn)小血管周圍間隙增寬，水腫不明顯，部分肺泡萎陷。綜合以上研究發(fā)現(xiàn)，燒傷合并海水浸泡后傷員傷情會(huì)明顯加重，并且伴隨著多組織器官組織結(jié)構(gòu)改變。造成多器官組織結(jié)構(gòu)該病的機(jī)制可能是“二次打擊造成的炎癥失控”，但目前具體機(jī)制尚未完全研究清楚，需進(jìn)一步加強(qiáng)研究。

2 海戰(zhàn)傷合并海水浸泡傷傷情特點(diǎn)

海戰(zhàn)傷合并海水浸泡傷的傷情特點(diǎn)與陸戰(zhàn)傷具有顯著差異性。海水具有細(xì)菌種類多、高滲透性、海水溫度低等特點(diǎn)，張貞良等［4］通過(guò)了解我國(guó)南海水域的細(xì)菌種類研究中發(fā)現(xiàn)80份標(biāo)本中分離出85株共計(jì)21種細(xì)菌，離海岸線越遠(yuǎn)，溶藻弧菌檢出率越高，在檢測(cè)中溶藻弧菌檢出率最高，少動(dòng)鞘氨醇單胞菌離海岸線越遠(yuǎn)檢出率越低，土生叢毛單胞菌、莫拉菌屬主要在近海水域檢出，檢出的細(xì)菌對(duì)抗生素均較敏感。不同海域細(xì)菌種類也不一樣，我國(guó)東海海水中［5］，主要為弧菌科細(xì)菌、腸桿菌科細(xì)菌，其中尤以弧菌科數(shù)量最多，并且對(duì)其耐藥性分析發(fā)現(xiàn)海水中弧菌菌株耐藥性更強(qiáng)。因此不同海域、不同受傷部位合并海水浸泡傷具有不同傷情特點(diǎn)。

2.1 腹部開(kāi)放傷合并海水浸泡傷情特點(diǎn) 海水具有高滲透性的特點(diǎn)，而腹膜又是生物半透膜。當(dāng)腹部損傷合海水浸泡時(shí)，因海水滲透壓高，為維持滲透壓穩(wěn)定，可導(dǎo)致組織間液水分外排，血液相對(duì)濃縮，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變及組織細(xì)胞供養(yǎng)障礙，進(jìn)而影響機(jī)體功能［6］。此外，海水中各種微生物種類繁多，可導(dǎo)致腹腔進(jìn)一步感染，甚至可造成感染性休克，進(jìn)而影響全身身體狀況。姜濤等［7］通過(guò)制作腹部開(kāi)放傷合并海水浸泡大鼠，海水浸泡組肺和腎0.5 h開(kāi)始出現(xiàn)TGF-β和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子蛋白表達(dá)，此后逐漸增強(qiáng)，4 h陽(yáng)性表達(dá)量最高，較對(duì)照組明顯提前，與損傷密切相關(guān)，可以作為海水浸泡傷預(yù)后的指標(biāo)。王代勇等［8］研究海水中腹部火器傷組中除表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等內(nèi)源性腸道菌群外，還檢出了特有的副溶血弧菌、溶藻弧菌，屬于混合感染，建議早期聯(lián)合使用廣譜抗生素控制感染。

2.2 胸部開(kāi)放傷合并海水浸泡傷情特點(diǎn) 目前研究認(rèn)為胸部開(kāi)放傷合并海水浸泡主要包括兩方面，一是吸入海水致急性肺損傷，二是海水進(jìn)入胸腔致肺部損傷。前文已提及當(dāng)淹溺時(shí)，肺組織可見(jiàn)明顯的病理變化，會(huì)影響傷員呼吸及循環(huán)功能。海水的高滲透性也會(huì)導(dǎo)致肺毛細(xì)血管收縮，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，進(jìn)而致使組織缺氧及代謝障礙。

2.3 皮膚軟組織損傷合并海水浸泡傷情特點(diǎn) 在海戰(zhàn)傷傷員中，約有40%～60%的傷員存在肢體火器傷并伴有不同時(shí)間的海水浸泡［9］。與單純火器傷相比，海水浸泡后皮膚軟組織損傷會(huì)加重，橫紋肌溶解，愈合能力明顯變差，并伴不同程度感染，周圍組織存在水腫，并且與浸泡時(shí)間及創(chuàng)面損傷情況呈正相關(guān)。

2.4 顱腦傷合并海水浸泡傷情特點(diǎn) 創(chuàng)傷性顱腦損傷是海戰(zhàn)中死亡和致殘的主要原因。在顱腦損傷合并海水浸泡時(shí)，其臨床特點(diǎn)為：創(chuàng)傷嚴(yán)重，彈藥碎片多，海水高滲、低溫、大量微生物等，傷員會(huì)逐漸出現(xiàn)生命體征改變和意識(shí)障礙。通過(guò)制作顱腦損傷合并海水浸泡的大鼠模型［10］，發(fā)現(xiàn)海水浸泡使其顱腦損傷更加嚴(yán)重，并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡顯著增加，乳酸脫氫酶在神經(jīng)元中出現(xiàn)的更早且水平更高，線粒體膜電位、三磷酸腺苷含量和H+ATP酶活性快速下降，因此挽救線粒體功能可能成為以后治療顱腦損傷合并海水浸泡的研究重點(diǎn)。在另一項(xiàng)顱腦損傷合并海水浸泡的新西蘭兔中發(fā)現(xiàn)［11］，相對(duì)對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)為神經(jīng)元形態(tài)異常，腦含水量顯著增加，血腦屏障完整性受損，海水浸泡會(huì)加重腦組織的損傷，加劇腦組織缺氧，上調(diào)活性氧表達(dá)，增加神經(jīng)元對(duì)凋亡誘導(dǎo)因子的敏感性，促進(jìn)血管生成和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。此外，顱腦損傷合并海水浸泡?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)感染，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)高壓等，嚴(yán)重威脅傷員生命安全。

2.5 燒傷合并海水浸泡傷傷情特點(diǎn) 在海戰(zhàn)中，燒傷合并海水浸泡的發(fā)生率逐年增加，浸泡在海水中對(duì)燒傷動(dòng)物或人類產(chǎn)生系統(tǒng)性影響。研究海水浸泡對(duì)燙傷大鼠肺損傷、炎癥和氧化應(yīng)激的影響的研究發(fā)現(xiàn)海水浸泡加重了燙傷大鼠肺結(jié)構(gòu)損傷，肺組織中HMGB1蛋白的表達(dá)，細(xì)胞凋亡率明顯增加，海水浸泡可誘導(dǎo)促炎因子（TNF-α、IL-6和IL-8）的分泌，提高燙傷大鼠血清中MDA蛋白水平，抑制超氧化物歧化酶活性［12］?？傊Ｋ菘杉又?zé)齻蠓螕p傷，增強(qiáng)炎癥和氧化應(yīng)激。

3 海戰(zhàn)傷合并海水浸泡傷的救治

3.1 迅速脫離海水浸泡 海戰(zhàn)傷合并海水浸泡后，應(yīng)立即對(duì)傷員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處理，立即用防水敷料進(jìn)行包扎，避免接觸海水。如果傷員已落水，應(yīng)立即將傷員脫離浸泡環(huán)境，盡量減少在海水中浸泡時(shí)間［13］。已有研究表明，海水浸泡時(shí)間越長(zhǎng)， 其傷情會(huì)逐漸加重并更復(fù)雜，生存時(shí)間會(huì)明顯縮短，生存率明顯降低。戰(zhàn)傷合并海水浸泡動(dòng)物的生存時(shí)間顯著縮短，而死亡率明顯提高［14］，分別建立胸部開(kāi)放傷、腹部開(kāi)放傷、燒傷、失血性休克等合并海水浸泡的動(dòng)物模型研究對(duì)生存時(shí)間及生存率的影響，其中胸部開(kāi)放傷和腹部開(kāi)放傷合并海水浸泡存活時(shí)間分別45 min和162 min。深Ⅱ度燒傷海水浸泡4 h死亡率為50%，中度失血性休克合并海水浸泡90 min，死亡率達(dá)到90%。

3.2 基礎(chǔ)常規(guī)治療 傷員出水后立即采用復(fù)溫、保暖、吸氧等基礎(chǔ)措施。此外對(duì)于不同部位的損傷采取相應(yīng)的措施。盡量除去體腔內(nèi)海水，傷口及創(chuàng)腔反復(fù)使用生理鹽水沖洗，伴低體溫者可適當(dāng)使用溫生理鹽水，清理各種失活組織。在處理的同時(shí)，建立靜脈通道，糾正嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，有條件可迅速完善相關(guān)檢查或后送。

3.3 輔助治療 目前除常規(guī)治療外，治療措施已有新的進(jìn)展。腹部傷合并海水浸泡后可引起凝血系統(tǒng)激活，岑堅(jiān)等［15］通過(guò)制作犬腹部外傷合并海水浸泡后應(yīng)用血漿治療，表明在普通治療的基礎(chǔ)上早期輸注血漿可明顯改善預(yù)后，糾正凝血功能障礙、改善凝血功能及微循環(huán)，緩解休克，可明顯降低早期死亡率。封閉負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)［10］可有效減少創(chuàng)面繼發(fā)性壞死，誘導(dǎo)創(chuàng)面細(xì)胞增殖，增加皮片成活率，創(chuàng)面感染率明顯降低、創(chuàng)面愈合加快。

3.4 新式材料和裝備的運(yùn)用 新式材料和裝備的運(yùn)用可顯著提高救治效率和成功率。新型功能敷料——?dú)ぞ厶?明膠（凝膠）-載鹽酸環(huán)丙沙星的明膠微球可加速傷口愈合、上皮化、膠原沉積，傷口抗炎因子明顯升高［16］，血清內(nèi)毒素和促炎因子明顯下降；血小板凝膠可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、提高治愈率，促進(jìn)小鼠海水浸泡傷后創(chuàng)面修復(fù)［17］；通過(guò)微波干燥制備的羥基化卵磷脂復(fù)合碘/羧甲基殼聚糖/海藻酸鈉復(fù)合膜［18］，對(duì)深Ⅱ度燒傷合并海水浸泡傷口感染的大鼠模型具有較高的修復(fù)效率。這種新型抗菌復(fù)合膜可作為治療和修復(fù)開(kāi)放性創(chuàng)傷感染的高性能傷口敷料。在腹部開(kāi)放傷合并海水浸泡傷可使用一種便攜式腹腔灌洗器及時(shí)灌洗和復(fù)溫可降低海水浸泡開(kāi)放性腹部損傷犬的炎癥反應(yīng)，減少多器官損傷，加快恢復(fù)速度［19］。此外，早期使用脂肪干細(xì)胞可通過(guò)促血管生成作用促進(jìn)海水浸泡傷口愈合［20］。

總之，海戰(zhàn)傷合并海水浸泡傷傷情復(fù)雜多變，目前研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，深入研究海戰(zhàn)傷合并海水浸泡傷對(duì)提高衛(wèi)勤保障能力，提高傷員存活率具有重大意義。