曾 杰 鄧 彥 楊 浩 高巍巍 李 煒

(重慶市中醫(yī)院疼痛科，重慶 400021)

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain，NP)由軀體感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷引起，其導(dǎo)致的疼痛通常難以控制。藥物治療包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等，研究顯示，大多數(shù)藥物僅具有中等療效，且藥物療法有效率小于50%，不良反應(yīng)較多[1]。此外，隨著對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的深入，疼痛的內(nèi)涵應(yīng)當(dāng)包括痛感覺(jué)、痛情緒、痛認(rèn)知、痛社交等多個(gè)維度，疼痛與精神心理障礙相互促進(jìn)，因此在治療上不僅應(yīng)關(guān)注疼痛感覺(jué)的緩解，還應(yīng)注意改善焦慮、抑郁及睡眠障礙等[2]。與藥物療法相比，非藥物療法具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其中就包括傳統(tǒng)的針刺治療。在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，采用夾脊穴電針治療NP能取得較好療效，有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)。本文就夾脊穴電針治療NP的中醫(yī)理論、解剖基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用及其作用機(jī)制進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)學(xué)理論

NP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛證”或“痹證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛的病機(jī)主要包括3個(gè)方面：不榮則痛(虛痛)、不通則痛(實(shí)痛)、神志異常(情志)。氣、血、神三者相互作用，影響著疼痛類(lèi)疾病的發(fā)生、發(fā)展、愈后和轉(zhuǎn)歸[3]。因此，中醫(yī)論治疼痛尤重調(diào)治氣血，以活血行氣、化瘀止痛為基本治則。針刺腧穴治療疾病的機(jī)制在于發(fā)揮經(jīng)絡(luò)感傳效應(yīng)，從而調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，具有良好的耐受性，在規(guī)范操作下無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)于改善各類(lèi)疼痛具有明顯療效[4]。

夾脊穴屬于經(jīng)外奇穴，又稱(chēng)挾脊、夾背脊、佗脊、華佗夾脊等，位于背腰部，第1胸椎棘突下至第5腰椎棘突下為止，后正中線旁開(kāi)0.5寸或1寸，一側(cè)17個(gè)穴，左右共34個(gè)穴。最早見(jiàn)于《素問(wèn)·刺瘧》“十二瘧者……又刺項(xiàng)已下俠脊者必已”?！逗鬂h書(shū)》注引《華佗別傳》曰“有人病兩腳躄不能行……點(diǎn)背數(shù)十處，相去一寸或五分……灸處夾脊一寸”，即有關(guān)于“華佗夾脊穴”定位的描述?！肚Ы鹨健酚袏A脊穴治療“霍亂轉(zhuǎn)筋”的描述，至宋代日本丹波康賴所著《醫(yī)心方》描寫(xiě)夾脊穴定位“凡諸椎夾脊相去1寸也”，進(jìn)一步明確了夾脊穴的命名和定位。歷代醫(yī)家對(duì)于夾脊穴的定位和數(shù)量有一定的爭(zhēng)議，到了近代，承淡安在《中國(guó)針灸學(xué)》中首次提出“華佗夾脊穴”這一名稱(chēng)，并進(jìn)一步確定了穴位的定位及數(shù)目，一直沿用至今[5]。廣義夾脊穴還包括“頸夾脊”、八髎穴等。夾脊穴作為經(jīng)外奇穴，位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，鄰近足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的背俞穴，督脈為“陽(yáng)脈之海”，與任脈、沖脈起源于同一處；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)從頭走足，是人體分布最廣的經(jīng)脈，督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)各有分支入絡(luò)于腦。因此夾脊穴“一穴通兩經(jīng)”，外通經(jīng)絡(luò)，內(nèi)調(diào)臟腑，刺激夾脊穴可通調(diào)五臟六腑，在全身起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、調(diào)節(jié)心神等作用，實(shí)現(xiàn)“通則不痛”“榮則不痛”，在緩解疼痛的同時(shí)，改善失眠、抑郁等身心障礙[6]。

2 解剖學(xué)基礎(chǔ)

夾脊穴位于人體背部中央附近，概括而言，夾脊穴解剖層次從淺到深依次為：皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉、脊神經(jīng)及其伴行的動(dòng)靜脈叢、脊椎等。由于夾脊穴分布范圍較廣，其穴位周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)存在較大的差異。

頸部夾脊穴深面鄰近斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌等肌肉，同時(shí)由頸脊神經(jīng)前支所構(gòu)成的頸叢和臂叢分布于頸枕部、耳部、肩部及上肢，頸脊神經(jīng)后支分布于頸項(xiàng)部、枕部、深層肌肉、小關(guān)節(jié)等，因此刺激頸夾脊可起到改善頸項(xiàng)部、頭面部及上肢等部位疼痛的作用。胸背部脊柱區(qū)域有肩胛骨及肋骨，夾脊穴深面有內(nèi)側(cè)皮支、后支的肌支等，涉及的肌肉有斜方肌、菱形肌、下后鋸肌、胸最長(zhǎng)肌等，周?chē)植加屑股窠?jīng)后支、交感神經(jīng)干及神經(jīng)末梢，胸段夾脊穴可治療胸段體表和內(nèi)臟疾病。腰部夾脊穴涉及的肌肉主要有背闊肌、下后鋸肌、胸腰筋膜淺層、骶棘肌等，周?chē)屑股窠?jīng)后內(nèi)側(cè)支及伴行血管穿行，腰段夾脊穴可治療盆腔、腰臀部及下肢疾病。

由此可見(jiàn)，夾脊穴與脊神經(jīng)、肌肉及交感神經(jīng)密切相關(guān)，脊神經(jīng)具有節(jié)段性分布的特點(diǎn)，對(duì)不同節(jié)段的夾脊穴進(jìn)行電針刺激，可直接刺激到脊神經(jīng)后支，而脊神經(jīng)又通過(guò)交通支與交感神經(jīng)干相連接，因此電針刺激可對(duì)脊神經(jīng)及交感神經(jīng)同時(shí)發(fā)揮調(diào)控作用，起到調(diào)節(jié)相應(yīng)部位的皮膚、肌肉、內(nèi)臟等功能[7-8]。此外，隨著針刺深度和角度的調(diào)整，針尖可到達(dá)夾脊穴深面腰叢、腰大肌、腰方肌及椎間孔等區(qū)域[9]，椎間孔內(nèi)側(cè)面有痛覺(jué)信號(hào)的重要“調(diào)制器”—背根節(jié)(DRG)。DRG是感覺(jué)傳入的第一級(jí)神經(jīng)元聚集點(diǎn)，負(fù)責(zé)該節(jié)段背根神經(jīng)接收來(lái)自所支配軀干、四肢及內(nèi)臟的神經(jīng)沖動(dòng)。DRG與NP的發(fā)展和維持有關(guān)，受損后背根節(jié)的表型和功能發(fā)生一系列改變，使得DRG神經(jīng)元過(guò)度興奮進(jìn)而導(dǎo)致NP[10]。電針夾脊穴可能在不同的解剖層次上刺激脊神經(jīng)及其后支、交感神經(jīng)、DRG、附近肌肉等組織結(jié)構(gòu)，通過(guò)針刺效應(yīng)和電刺激效應(yīng)，在外周和脊髓層面調(diào)控疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和疼痛相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放等，起到緩解疼痛及與疼痛伴隨的負(fù)性情緒等作用。

3 臨床應(yīng)用

3.1 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 引發(fā)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的水痘-帶狀皰疹病毒具有親神經(jīng)性，該病毒感染人體后潛伏在神經(jīng)后根的DRG中，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，病毒即可被激活并大量復(fù)制，沿感覺(jué)神經(jīng)纖維侵犯神經(jīng)支配的皮膚產(chǎn)生皰疹，相應(yīng)神經(jīng)受損引起NP。帶狀皰疹后神經(jīng)痛呈明顯的節(jié)段性分布，皰疹與疼痛的分布與受累脊神經(jīng)分布一致，因此電針夾脊穴可通過(guò)刺激相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)后支起到改善疼痛的作用。選取與疼痛部位相應(yīng)的夾脊穴，針刺深度一般為直刺12.5～25 mm(0.5～1寸)[11-12]，也有研究報(bào)道可45°斜刺25～37.5 mm(1～1.5寸)[13]，得氣后連接電針儀，可配合使用疼痛局部圍刺、中頻、中藥外敷等治療。該方法不僅適用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛，亦適用于帶狀皰疹急性期，可促進(jìn)皰疹結(jié)痂，減輕疼痛程度，在改善患者失眠、焦慮、抑郁等方面具有一定的療效[14-15]。

3.2 脊髓疾病繼發(fā)性NP 脊髓是疼痛信號(hào)處理的初級(jí)中樞，其背角匯聚來(lái)自外周的不同傳入神經(jīng)與來(lái)自腦干和大腦皮質(zhì)的下行投射神經(jīng)，脊髓損傷、脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化等疾病導(dǎo)致脊髓損害后可引發(fā)NP，尤其以脊髓損傷多見(jiàn)?；颊咴趽p傷后即刻或數(shù)月后出現(xiàn)損傷平面以下擴(kuò)散性感覺(jué)異常性疼痛，同時(shí)伴有傷害感受性疼痛、運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能障礙等，嚴(yán)重危害患者身心健康，其治療十分棘手[16]。依據(jù)近部取穴及循經(jīng)取穴原則，電針治療可選取病變節(jié)段雙側(cè)夾脊穴，針刺深度37.5～50 mm(1.5～2寸)，以平補(bǔ)平瀉手法為主，電針儀采用疏密波或連續(xù)波，通過(guò)脈沖電刺激產(chǎn)生節(jié)律性的肌肉收縮和松弛，刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放[17-18]。此外，電針夾脊穴在改善脊髓損傷后導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能障礙及痙攣等并發(fā)癥方面，也顯示出較好的療效[19-20]。

3.3 其他疾病 夾脊穴電針治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛能有效緩解疼痛，減少卡馬西平使用量，其可能的機(jī)制為：第1～2胸椎節(jié)段脊髓側(cè)角發(fā)出交感神經(jīng)節(jié)前纖維，在交感干內(nèi)上升到頸上神經(jīng)節(jié)交換元，頸上神經(jīng)節(jié)發(fā)出節(jié)后纖維分布到頭面部并與三叉神經(jīng)節(jié)等相交通，頸上交感神經(jīng)節(jié)位于第2、3頸椎橫突的前方，因此通過(guò)電針第2頸椎、第1胸椎患側(cè)夾脊穴能夠刺激與支配面部且與三叉神經(jīng)節(jié)有耦連關(guān)系的交感神經(jīng)，進(jìn)而改善局部微循環(huán)，緩解三叉神經(jīng)脫髓鞘導(dǎo)致的疼痛[21]。有研究者采用第8～12胸椎雙側(cè)夾脊穴電針治療胰腺癌導(dǎo)致的癌性疼痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與安慰電針相比，電針夾脊穴緩解疼痛更明顯，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[22]。另外，夾脊穴電針治療卒中后丘腦自發(fā)性疼痛也有較好的臨床療效[23]。目前，相關(guān)研究多集中于帶狀皰疹后神經(jīng)痛和脊髓損傷等領(lǐng)域，電針夾脊穴應(yīng)用于其他NP類(lèi)疾病的報(bào)道相對(duì)較少，可能與其解剖學(xué)機(jī)制有關(guān)。

3.4 針刺深度 針刺深度是影響療效和安全性的關(guān)鍵參數(shù)之一，夾脊穴位于人體頸背部正中附近，深面靠近脊髓、肺、腎、大動(dòng)脈等重要臟腑組織，采用合適的針刺角度、深度等具有重要意義。針刺腧穴要到達(dá)一定的深度方能產(chǎn)生針刺效應(yīng)，這與穴位深部不同組織結(jié)構(gòu)受到刺激有關(guān)?？刹捎弥贝?、斜刺或平刺進(jìn)針，為安全起見(jiàn)一般采用直刺，斜刺時(shí)需注意把握好針刺深度和方向，頸段夾脊穴不宜向內(nèi)上方向深刺，背部夾脊穴不宜向外斜刺。一般來(lái)說(shuō)，頸部夾脊穴安全針刺深度為37.5 mm(1.5寸)左右，胸背部深度約為50～62.5 mm(2～2.5寸)，腰部可深刺62.5～75 mm(2.5～3寸)左右[24]。適當(dāng)深刺后患者出現(xiàn)局部麻電感并向遠(yuǎn)端放射，此為刺中神經(jīng)根的反應(yīng)，可略退針尖，避免損傷神經(jīng)。為保障針刺的精準(zhǔn)性與安全性，近年來(lái)有研究報(bào)道使用CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作，亦不失為有益的創(chuàng)新和嘗試，為相關(guān)研究開(kāi)辟了新的方向。

4 作用機(jī)制

電針通過(guò)微量低頻脈沖電流刺激腧穴，改善疼痛和疼痛相關(guān)的負(fù)性情緒作用明確，相關(guān)研究多聚焦于阿片類(lèi)物質(zhì)釋放、下行抑制通路調(diào)節(jié)、谷氨酸/γ-氨基丁酸(Glu/GABA)代謝環(huán)路等機(jī)制[25]。從解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)的角度來(lái)看，穴位內(nèi)部的感受器主要是游離神經(jīng)末梢，針刺不同解剖層次的感受器所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)通過(guò)支配腧穴的軀體神經(jīng)傳導(dǎo)至脊髓后角，同時(shí)疼痛信號(hào)亦傳導(dǎo)至脊髓，二者在脊髓內(nèi)相互整合，抑制神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至大腦，減弱疼痛信號(hào)的放大效應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

現(xiàn)有關(guān)于夾脊電針治療NP的機(jī)制多與抑制膠質(zhì)細(xì)胞和促炎因子等有關(guān)，神經(jīng)損傷后小膠質(zhì)細(xì)胞激活，這是誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；罨男∧z質(zhì)細(xì)胞釋放大量促炎因子并刺激疼痛信號(hào)分子，包括P物質(zhì)、Glu等，引起神經(jīng)過(guò)度興奮和中樞敏化。研究顯示，夾脊穴電針可抑制小膠質(zhì)細(xì)胞[26]和星形膠質(zhì)細(xì)胞活化[27]，減少脊髓中白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等促炎因子釋放，降低炎癥物質(zhì)水平，起到緩解疼痛的作用。環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白(CREB)在神經(jīng)損傷后的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中具有重要作用，參與和維持NP的發(fā)生發(fā)展，夾脊穴電針改善NP的機(jī)制與抑制脊髓背角CREB蛋白表達(dá)，進(jìn)而影響與CREB相關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄等有關(guān)[28]。

Jiang H等[29]研究表明，電針夾脊穴可通過(guò)減少脊髓前列腺素E2(PGE2)的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制痛覺(jué)敏化。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，電針鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究得到進(jìn)一步拓展和深入，有學(xué)者利用PET/CT追蹤18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)，進(jìn)而可動(dòng)態(tài)觀察葡萄糖代謝變化，證實(shí)了夾脊穴電針治療NP的機(jī)制與調(diào)節(jié)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、疼痛、情緒和認(rèn)知功能的大腦區(qū)域的代謝變化和腦連接有關(guān)，這也為相關(guān)研究提供了新思路[30-31]。

此外，夾脊穴電針應(yīng)用于脊髓損傷的基礎(chǔ)研究顯示，該治療方法可抑制IL-18和IL-1β等炎癥因子表達(dá)，改善損傷脊髓組織微環(huán)境，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)[32]。夾脊穴電針可通過(guò)調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2)、Bcl-2關(guān)聯(lián)x蛋白(Bax)蛋白表達(dá)促進(jìn)受損神經(jīng)元及肌纖維形態(tài)的恢復(fù)，抑制模型大鼠NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3(NLRP3)表達(dá)，降低NLRP3/小膠質(zhì)細(xì)胞特異性標(biāo)志物(OX-42)的共定位表達(dá)，促進(jìn)脊髓損傷后少突膠質(zhì)細(xì)胞系轉(zhuǎn)錄因子2(Olig2)、SRY相關(guān)的HMG-box家族轉(zhuǎn)錄因子10(SOX10)的表達(dá)，推動(dòng)少突膠質(zhì)前體細(xì)胞增殖分化成少突膠質(zhì)細(xì)胞，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)功能[33-35]。有研究證實(shí)，夾脊穴電針可調(diào)控自噬相關(guān)蛋白LC3-Ⅱ(LC3-Ⅱ)、自噬銜接蛋白P62、葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78(GRP78)、半胱氨酸蛋白酶12(Caspase-12)等與自噬及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的相關(guān)蛋白表達(dá)，進(jìn)而抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，促進(jìn)細(xì)胞自噬和神經(jīng)功能恢復(fù)[36]。這些結(jié)果說(shuō)明，電針夾脊穴治療NP的機(jī)制是通過(guò)多環(huán)節(jié)、多途徑和多層次來(lái)實(shí)現(xiàn)的，應(yīng)當(dāng)借助現(xiàn)代科技成果從多個(gè)角度對(duì)電針夾脊穴鎮(zhèn)痛的機(jī)制和科學(xué)內(nèi)涵進(jìn)行深入研究和探討，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療NP的特色和優(yōu)勢(shì)。

5 結(jié)語(yǔ)

夾脊穴電針作為治療NP的中醫(yī)特色療法，通過(guò)適當(dāng)增加針刺深度可起到刺激腧穴、激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血和神經(jīng)調(diào)控的雙重效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用明確，作用機(jī)制與抑制神經(jīng)炎癥、改善中樞敏化、調(diào)節(jié)相關(guān)大腦區(qū)域代謝變化和促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)等密切相關(guān)。在針刺深度、角度、刺激時(shí)間和頻率等關(guān)鍵參數(shù)方面，現(xiàn)有研究所采用的標(biāo)準(zhǔn)并不一致，因此科學(xué)闡明夾脊穴電針鎮(zhèn)痛的作用及其機(jī)制仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)的課題，有待進(jìn)一步研究，進(jìn)而指導(dǎo)臨床工作，使夾脊穴電針治療NP更加規(guī)范、安全、有效。