魏光成 解瀅禾 趙 勇 魏有剛

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2020級(jí)碩士研究生，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病科，北京 100010；3.安徽省馬鞍山市中醫(yī)院腫瘤科，安徽 馬鞍山 243000)

“生病起于過用”的觀點(diǎn)出自《素問·經(jīng)脈別論》，原文載：“故飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠(yuǎn)行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾。故春秋冬夏，四時(shí)陰陽，生病起于過用，此為常也。”[1]以臟腑過用為例，指出“過用”是“生病”的常見原因?！捌D”一病的發(fā)生也正是因?yàn)槠⒌倪^用，往往存在脾虛的病理機(jī)制，然而后世醫(yī)家在提到“脾癉”時(shí)通常引王冰注，訓(xùn)“癉”為熱，從而忽略了脾之過用在“脾癉”發(fā)病過程中的重要作用。本研究基于“生病起于過用”的觀點(diǎn)，并結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》及其他中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)中“癉”的描述，探討“脾癉”的發(fā)病機(jī)制。

1 “脾癉”的含義

《說文解字》載“癉，勞病也”[2]，后世辭書多承襲此注解。《中華字?！贰鞍D”的涵義有四：一是因勞致病，二是憎恨，三是黃疸病，四是熱[3]?！蹲衷础氛J(rèn)為“癉”的本義是勞苦，引申有憎惡、熱、盛、濕熱等意義[4]。

“脾癉”在《素問·奇病論》中的表述如下：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！盵1]從這段論述中可以得知，“脾癉”一病，病位在脾，其主要癥狀為口甘，病因是過食肥甘厚味，病機(jī)是“津液在脾”和“五氣之溢”，如果未經(jīng)合理治療，會(huì)發(fā)展成消渴。楊上善云：“液在脾者，五谷液也?！盵5]在，有停滯之意。五氣為五味之所化，停滯日久則為陳氣。張隱庵云：“五氣者，土氣也。土位中央，在數(shù)為五。”[6]溢，即滿而溢出之意，是脾弱而不能運(yùn)散精氣的表現(xiàn)。

同樣出自《素問·奇病論》的病名“膽癉”，明確提到其病機(jī)為“膽虛氣上逆也”，“數(shù)謀慮不決”說明其病因?yàn)橹\慮過度，含有過勞的意義。張景岳明確指出：“數(shù)謀慮不決，則肝膽俱勞，勞則必虛，虛則氣不固，故膽氣上溢而口為之苦?！盵7]況治療取募穴，李東垣謂：“凡治腹之募，皆為原氣不足，從陰引陽勿誤也?！盵8]則“膽癉”一病本質(zhì)當(dāng)屬虛證無疑，兼有“氣上逆”的特點(diǎn)。同出一篇的“脾癉”，其“癉”的含義不應(yīng)當(dāng)相差太大，應(yīng)當(dāng)含有脾之過勞的意思。

2 “脾癉”的主要病機(jī)

2.1 古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)

2.1.1 脾熱 王冰認(rèn)為：“癉，謂熱也。脾熱則四臟同稟 ，故五氣上溢也。生因脾熱，故曰脾癉?！盵4]這里將“癉”解釋為熱，后世醫(yī)家多從此義，如《圣濟(jì)總錄》引述張仲景“熱在中焦，則為堅(jiān)”的理論，認(rèn)為“故其氣實(shí)則閉塞不通，上下隔絕，熱則身重目黃口甘，脾癉之癥乃生”，又稱“肥美之過積為脾癉”[9]，脾癉一病是肥美過積，熱在中焦所致?！对〖氛J(rèn)為“脾癉”當(dāng)用瀉黃散治療，強(qiáng)調(diào)清瀉脾熱[10]?！峨s病源流犀燭》認(rèn)為“脾癉”是中消伴見口甘的癥狀，基本病機(jī)是脾熱[11]?！夺詤冏鹕珪氛J(rèn)為，“脾癉”是“口疳”的別稱，病因病機(jī)為“素食肥甘所致。食肥多熱，食甘中滿，其氣上溢生疳”[12]，顯然是從“脾癉”的主要癥狀入手，認(rèn)為口甘的“甘”是“疳”字之誤或其通假，同樣符合臨床實(shí)際。

《龍砂八家醫(yī)案》載有戚云門先生治療“脾癉”的醫(yī)案一則，患者年歲不詳，癥見“脈數(shù)口甜，善食易饑，渴飲便數(shù)”，又兼“背痛”“肢酸”，戚云門認(rèn)為這是“過啖肥甘，積久釀熱致病”，邪火亢盛，損傷脾腎之陰，斷為“脾癉”，以玉女煎加人參三錢，省頭草八錢治療[13]。此案系火熱陰傷，相因?yàn)椴。詿釣橹?，然正如戚云門所說“脾土主諸陽之本，而肢節(jié)為之酸也”，脾虛相對(duì)而言雖然并不十分突出，但脾臟元?dú)庵フ腔颊咝盎鹂菏⒌闹匾?，李東垣曰“火與元?dú)獠粌闪ⅰ盵8]之說便揭示了這樣的情況。也正因?yàn)槿绱?，戚云門在方中加入人參三錢，以補(bǔ)脾之元?dú)狻?/p>

2.1.2 濕熱蘊(yùn)脾 葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觥吧嗌习滋︷つ?，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也。盈滿則上泛，當(dāng)用省頭草芳香辛散以逐之，則退”[14]。在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“《內(nèi)經(jīng)》稱為脾癉，中焦困不轉(zhuǎn)運(yùn)可知?！盵15]葉天士在王冰從“熱”立論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了“濕”也是脾癉形成的重要原因，脾癉一病是由于濕熱蘊(yùn)脾，中焦不能轉(zhuǎn)運(yùn)所致，對(duì)“脾癉”學(xué)說的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。

《類證治裁》在“脾癉”一癥的論述中全文引述葉天士在《溫?zé)嵴摗分械恼f法，醫(yī)案中言及“脾癉”者有2例，均在“濕醫(yī)案”中，并非單純的脾癉，乃是濕病兼見口甜。其中一例患者是六十余歲的老人，感冒春溫以后，別的醫(yī)家按傷寒治療，“兼旬不解”，病久導(dǎo)致“濕熱釀痰，舌膩口甜，尿少赤痛”，更醫(yī)復(fù)經(jīng)誤治，自林珮琴接手已見“唇干舌灰”“不惡寒而但熱，身重難移”“口味作甜”“里迫欲下”“脈來氣口濡大”，斷為“春溫化濕”“濕甚生熱”“濕熱混處上中焦”，先用透熱泄?jié)瘢^用調(diào)補(bǔ)胃陰而安[16]。此兩案皆是濕病之中并見口甜，可見林珮琴認(rèn)為脾癉與濕熱關(guān)系密切。本案中患者本為年老之人，易有體虛之患，又兼久病屢經(jīng)誤治，致使脾胃受損，又合春溫化濕，乃兼見脾癉，初時(shí)雖有溫?zé)嶂?，然無脾胃之虛，故無脾癉。此案系脾本不虛，久病誤治，藥石過用致虛，與濕熱相合，發(fā)為脾癉。

2.1.3 痰涎結(jié)聚 民國時(shí)期吳瑞甫《中西溫?zé)岽狻分杏小捌D多由痰涎聚于胸脘，甚者如有物憑焉，寒熱將發(fā)，每從痰食結(jié)聚處而出。胸脘冷則肢體淅淅惡寒。胸脘溫則肢體翕翕發(fā)熱”的論述，認(rèn)為脾癉病機(jī)多為痰聚胸脘[17]。李中梓曰：“肥人多濕，濕挾熱而生痰。”[18]陳士鐸曰：“肥人多痰，乃氣虛也?！盵19]可見，痰的產(chǎn)生與脾氣虛衰，濕熱內(nèi)蘊(yùn)密切相關(guān)，脾為生痰之源，正是脾的功能不足，才導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，痰涎得以聚于胸脘而致脾癉。

2.1.4 脾虛 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》認(rèn)為“言土虛脾熱而口甘也”[20]，強(qiáng)調(diào)了土虛是脾癉的病機(jī)。日·淺田宗伯謂：“脾癉多屬虛?！盵21]余云岫的觀點(diǎn)與之相似，他在《古代疾病名候疏義》中對(duì)此有論證：“吾鄉(xiāng)謂發(fā)熱為‘勞發(fā)’，謂勞而發(fā)熱也，而‘勞發(fā)’二字，《千金》及《千金翼方》中屢見之，故《說文》訓(xùn)‘勞’，王冰訓(xùn)‘熱’，義相因也。”[22]認(rèn)為這里的“癉”既有“因勞致病”的意思，又有“發(fā)熱”的涵義，是因勞而發(fā)熱，“勞”為致病之由，“熱”為發(fā)病之狀。

《古今醫(yī)案按》載有汪機(jī)治療脾癉的醫(yī)案一則，患者女性，三十余歲，主要表現(xiàn)為“?；枷噬起?，腳弱，冬亦不寒，小便白濁，浮于上者如油，脈皆細(xì)弱而緩，右脈尤弱”，汪機(jī)斷為脾癉，認(rèn)為宜用“甘溫助脾，甘寒潤燥”，治療上“以參、芪各錢半，麥冬、白術(shù)各一錢，白芍、花粉各八分，黃柏、知母各七分，煎服病除”[23]。此案以脾虛為本，脾臟本虛，運(yùn)化無力，又兼消渴善饑，飲食自倍，脾虛傷食，相因?yàn)椴。灯⑴K本虛，過用致病，發(fā)生脾癉。抑或先見消渴善饑，后有脾胃之傷，則系脾本不虛，過用致虛，發(fā)為脾癉。

總體來看，不同醫(yī)家對(duì)脾癉的認(rèn)識(shí)存在較大差異，從王冰開始直至清代，多數(shù)醫(yī)家從脾熱立論，而葉天士之后的醫(yī)家則多從濕熱論治，或許是受《溫?zé)嵴摗返挠绊懀瑫r(shí)也有部分醫(yī)家強(qiáng)調(diào)了脾虛的發(fā)病機(jī)制。但從治療方面看，即使在以脾熱或濕熱為主的案例中，也可以看到脾虛在脾癉的發(fā)病中扮演了重要角色。戚云門和汪機(jī)醫(yī)案中的脾虛都與飲食過用密切相關(guān)，或本有脾虛，因此加重；或本無脾虛，因此而虛?！额愖C治裁》醫(yī)案屬于脾本不虛，因久病藥石過用致虛，與原有的濕熱相合，造成脾癉。無論對(duì)于脾癉一病的認(rèn)識(shí)為何，臨床相關(guān)案例中都體現(xiàn)出“過用”造成的脾虛是脾癉發(fā)病的重要因素。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)家一般認(rèn)為脾癉與消渴密切相關(guān)，是包括消渴病在內(nèi)，以肥胖為基礎(chǔ)的一系列疾病共有的早期階段[24]。由《素問·奇病論》可知，脾癉常有肥胖的體質(zhì)基礎(chǔ)，張景岳指出“肥人多氣虛”，認(rèn)為肥人“柔勝于剛，陰勝于陽者也，且肉以血成，總皆陰類，故肥人多有氣虛之證”，同時(shí)“肥人多濕多滯，故氣道多有不利”[25]?？傮w來看，脾癉一病的發(fā)生多與肥胖有關(guān)，具有氣虛、多滯、多濕的特點(diǎn)。

仝小林認(rèn)為，脾癉的形成與代謝綜合征極為相似，他指出肥胖是脾癉的基石，具有脾虛和多食內(nèi)外兩方面的病因[26]，根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”[1]的論述，認(rèn)為人年過四十，體質(zhì)便由盛轉(zhuǎn)衰，脾氣逐漸衰弱，運(yùn)化功能減退，代謝緩慢?！鹅`樞·天年》也指出四十歲“腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白”[27]，人體開始衰老。強(qiáng)調(diào)了脾氣虛弱在脾癉發(fā)病過程中的意義。呂仁和認(rèn)為，脾癉是消渴病前期，主要臨床表現(xiàn)為形體肥胖，體質(zhì)尚壯，食欲旺盛，耐久力有所減退，舌紅，脈數(shù)，“過食—脾虛—內(nèi)熱—過食”的惡性循環(huán)在其發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用，脾熱亢盛，耗氣傷陰，脾癉期以陰虛為主[28]。飲食不節(jié)引起的脾之過用在脾癉發(fā)病中占據(jù)重要地位。吳深濤[29]認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖耐量低減在發(fā)病機(jī)制上屬于脾癉的范疇，提出各種因素導(dǎo)致的脾氣虛弱，造成脾虛不運(yùn)，氣機(jī)不調(diào)而生壅滯之氣，是脾癉發(fā)病的關(guān)鍵，認(rèn)為所謂“津液在脾”“五氣之溢”即是脾弱而不能運(yùn)散精氣的表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)脾虛而散精功能障礙在脾癉發(fā)病中的地位。而造成脾虛的原因包括先后天不足或他病累及、思慮過度、飲食失節(jié)等，體現(xiàn)了“生病起于過用”是脾癉發(fā)病的重要機(jī)制。王福仁同樣認(rèn)為，糖耐量低減屬于脾癉的范疇，主要以脾虛失運(yùn)為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，兼見肝郁陰虛，病機(jī)的關(guān)鍵在于“肥甘之量”相對(duì)超過了“脾之運(yùn)化輸布功能”之承受[30]，這一觀點(diǎn)正是“生病起于過用”在脾癉發(fā)病中的體現(xiàn)。在治療上，王福仁運(yùn)用益氣健脾、化痰通絡(luò)的方法，也取得了良好的效果。馬立華[31]認(rèn)為，“脾癉”是糖尿病前期，內(nèi)因是“先天稟賦不足，脾虛生內(nèi)熱或勞倦過度”，外因是“進(jìn)食過多肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)郁滯升降失司”，總的病機(jī)是“脾氣郁遏與脾虛內(nèi)熱，共同導(dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)停，郁久化熱，形成脾癉”。

現(xiàn)代醫(yī)家在脾癉相關(guān)疾病的論述中普遍重視脾虛這一基本病機(jī)，在治療方面也得到充分體現(xiàn)，大量從脾論治糖耐量低減的臨床試驗(yàn)研究取得了良好的效果[32-35]。對(duì)于脾虛產(chǎn)生的原因，則多從年老、過食等方面論述，正是“生病起于過用”發(fā)病觀的具體體現(xiàn)。

3 “生病起于過用”對(duì)脾癉臨床防治的指導(dǎo)意義

脾虛與濕熱同是脾癉發(fā)病的重要機(jī)制，若脾虛而不見濕熱，則五無以化陳氣，自無所謂“五氣之溢”；若濕熱不見脾虛，則濕熱勢不能久，況氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，陳氣無以上溢，亦不見脾癉。蓋脾者，運(yùn)化之臟也。濕熱壅盛，則運(yùn)化無力，脾虛失運(yùn)，則濕熱愈熾，相因?yàn)椴?，發(fā)為脾癉。脾癉的發(fā)病源于脾之相對(duì)過用，應(yīng)當(dāng)從健運(yùn)和節(jié)用兩方面進(jìn)行防治，不論脾本身的狀態(tài)如何，飲食水谷都不應(yīng)當(dāng)超過脾的運(yùn)化能力。培養(yǎng)良好的飲食和生活習(xí)慣是中醫(yī)在疾病治療和預(yù)防過程中的重要方法，力所不逮，方才求諸藥石，脾癉的防治也不例外。

3.1 脾本不虛 養(yǎng)成合理的生活習(xí)慣，避免飲食、勞逸、情志、藥石等方面過用，就可以有效避免脾癉的發(fā)生。具體而言，在飲食方面，應(yīng)做到“食飲有節(jié)”，不過分貪圖口腹之欲，避免長期過食肥甘厚味，損傷脾胃，但是也不能過度節(jié)食，否則生化乏源，同樣可能造成脾虛。在勞逸方面，應(yīng)做到“不妄作勞”，根據(jù)自身年齡、性別、體力等特點(diǎn)，保持適度的鍛煉，但也不能過度疲勞，“脾主身之肌肉”，適當(dāng)?shù)腻憻捰兄⑽附∵\(yùn)，過度疲勞可能導(dǎo)致脾胃損傷。在情志方面，應(yīng)做到“和喜怒而安居處”，避免情志過極，造成臟腑損傷。藥石方面，倘因他病需要服藥，應(yīng)中病即止，不過服苦寒，避免損傷脾胃，不過服滋膩之品，避免礙胃之患。

3.2 脾臟已虛 在脾臟已虛的情況下，應(yīng)當(dāng)首先考慮補(bǔ)益脾胃，恢復(fù)脾臟健運(yùn)功能，同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意節(jié)用，避免各種情況進(jìn)一步造成脾胃損傷。從健運(yùn)的角度看，服用具有健脾益氣功效的藥物，進(jìn)行適度的體育鍛煉，都是恢復(fù)脾胃健運(yùn)功能的有效手段。從節(jié)用的角度看，應(yīng)當(dāng)盡量避免過食肥甘，避免過度勞累，減輕脾胃負(fù)擔(dān)，以助脾胃之氣的恢復(fù)。若脾虛已兼有濕熱蘊(yùn)脾，應(yīng)當(dāng)及時(shí)健脾利濕，清瀉脾熱，以免濕熱郁久，盈滿上溢，同時(shí)更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)避免過用為患，一方面斷絕濕熱之源，另一方面運(yùn)散濕熱之聚，避免發(fā)展成為脾癉。

3.3 既病防變 若已經(jīng)發(fā)生脾癉，應(yīng)當(dāng)積極采取治療措施，防止變生他病。關(guān)于脾癉的治療，現(xiàn)代醫(yī)家普遍重視健運(yùn)脾胃，取得了明顯的療效。如羅艷等[36]認(rèn)為，脾癉是本虛標(biāo)實(shí)，本虛是脾氣虛，標(biāo)實(shí)是濕熱結(jié)，用辛開苦降法，以半夏瀉心湯為主方治療糖調(diào)節(jié)受損，取得了明顯的療效。辨證論治是臨床取得療效的關(guān)鍵，如呂仁和將脾癉分為陰虛肝旺、陰虛陽亢、氣陰兩虛等證，分別用養(yǎng)陰柔肝湯、滋陰潛陽湯、益氣養(yǎng)陰湯等治療[37]。陳何紅等[38]主張脾癉虛實(shí)分治，實(shí)證以藿樸夏苓湯加佩蘭治療濕困中焦之脾癉，以三仁湯加藿香、佩蘭治療濕重于熱之脾癉，以半夏瀉心湯去甘草、人參、大棗加枳實(shí)、杏仁、佩蘭治療熱重于濕之脾癉；虛證以補(bǔ)中益氣湯加佩蘭治療脾虛濕盛之脾癉，以生脈飲加味治療脾熱傷陰之脾癉，以四神丸合半夏瀉心湯治療脾腎陽虛之脾癉。周博文[39]認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)根據(jù)脾癉有余不足，分別采用辛開苦降，主瀉兼補(bǔ)和甘溫除熱，主補(bǔ)兼瀉的治療法則。積極運(yùn)用藥物治療的同時(shí)，注意飲食、運(yùn)動(dòng)、情志等方面的調(diào)節(jié)，避免過用而進(jìn)一步加重病情仍是重中之重。

小結(jié)縱觀歷代醫(yī)家對(duì)脾癉主要病機(jī)的認(rèn)識(shí)，包含虛、實(shí)兩方面，熱、濕、痰、虛四者相因?yàn)椴　ＦD發(fā)病是由于過食肥美之品，一方面，超過脾胃的運(yùn)化能力，脾之散精功能受限，痰濕蘊(yùn)于中焦，日久化熱；另一方面，脾胃負(fù)擔(dān)過重，過勞致虛，進(jìn)一步削弱了脾的運(yùn)化之力，濕熱更甚，久而滿溢，發(fā)為脾癉。脾虛在脾癉的發(fā)病過程中占有重要地位，若患者本有脾虛，虛弱之脾胃不能運(yùn)化過食之肥甘，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，本不可免；或患者脾本不虛，亦不能及時(shí)運(yùn)化過量之水谷，胃谷化余，津液在脾，致使痰濕聚于中焦，倘日日如此，聚少成多，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，亦不可免，況痰濕與熱結(jié)于中焦，脾不得休息，過勞亦致脾虛。可以說，脾癉的發(fā)病正是由于脾之運(yùn)化功能不能滿足人的口腹之欲，脾之散精功能無法充分發(fā)揮，或即使充分發(fā)揮，仍無法運(yùn)散過量之精氣造成的，脾之相對(duì)過用貫穿脾癉發(fā)生發(fā)展的始終。

目前，脾癉已是臨床常見病，深入研究脾癉的發(fā)病機(jī)制，對(duì)于脾癉的防治具有重要意義。本研究通過梳理古代醫(yī)家所見之“異”，與現(xiàn)代醫(yī)家所見之“同”，明確指出“生病起于過用”是脾癉發(fā)病的重要機(jī)制，臨床上需充分考慮脾的健運(yùn)功能與濕、熱、痰等病理因素之間的相對(duì)關(guān)系，從健運(yùn)與節(jié)用兩方面進(jìn)行防治。