余 天 張敬華

(1．南京中醫(yī)藥大學(xué)2021級碩士研究生，江蘇 南京 210029；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院腦病科，江蘇 南京 210022)

卒中與心臟病、惡性腫瘤為目前導(dǎo)致人類死亡的三大疾病。缺血性卒中是最常見的卒中類型，約占所有卒中類型的70%～80%。顱內(nèi)動脈粥樣硬化是腦梗死常見的原因，好發(fā)于包括中國人在內(nèi)的非洲裔、亞裔及西班牙裔等非高加索人種[1]，而白種人則多以頸動脈病變所致。其病理變化隨著時間推移由動脈中膜增厚形成的粥樣硬化斑塊不斷增大導(dǎo)致腦血管逐漸狹窄甚至閉塞[2]。

目前，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的患者可采取血管內(nèi)支架置入術(shù)治療，但就其長期療效來看，支架內(nèi)再狹窄限制了其發(fā)展。而炎癥因子介導(dǎo)的血管內(nèi)膜損傷后再增生是再狹窄的重要原因。根據(jù)隨機臨床試驗，裸金屬支架再狹窄率為15%～33%，多集中在置入后的6個月到1年內(nèi)發(fā)生[3]。雖然再狹窄率較高，但支架置入術(shù)對于藥物治療失敗的患者來說仍是一種選擇，并且支架置入還具有創(chuàng)傷小、見效快的優(yōu)點。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，對支架器械進行創(chuàng)新設(shè)計，藥物洗脫支架可進一步降低再狹窄率，但圍手術(shù)期風(fēng)險和臨床癥狀復(fù)發(fā)率并未得到明顯改善[4]。

中醫(yī)學(xué)從“中風(fēng)”“眩暈”范疇探討支架內(nèi)再狹窄，病理因素為“痰毒瘀虛”，病機是支架作為異物置入人體，損耗人體正氣，產(chǎn)生“瘀血、痰濁、熱毒”三種互相膠結(jié)纏綿的病理產(chǎn)物，進而發(fā)生了支架處的脈管阻塞。因此，中醫(yī)以扶正祛邪為總治則，分別采取“益氣、活血、化痰、清熱、解毒”等治療方法治療該疾病。所以，嚴(yán)格篩選支架置入術(shù)的適應(yīng)證、提高介入操作技術(shù)、創(chuàng)新設(shè)計支架材料、規(guī)范西醫(yī)治療、辨證中醫(yī)用藥可能是未來治療顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的最佳治療手段。茲將炎癥因子在顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄中的影響及中西醫(yī)研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄支架置入術(shù)的現(xiàn)狀分析

目前，顱內(nèi)動脈狹窄的治療方案包括藥物治療和介入治療(顱內(nèi)動脈狹窄球囊擴張術(shù)及支架置入術(shù))，至于何種方案為最佳治療手段目前仍不清楚。陳淵等[5]指出，相對于單純藥物治療，支架成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄是一種安全有效的方法，但是長期療效還需進一步觀察。Derdeyn C P 等[6]、Zaidat O O 等[7]支持單獨積極的藥物管理作為有癥狀顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的最佳治療方法。然而，盡管藥物治療優(yōu)于支架治療，一些由于個體差異而藥物治療失敗的患者繼續(xù)遭受復(fù)發(fā)性缺血事件的困擾，在這種情況下，動脈支架置入術(shù)仍是一種治療選擇。Alexander M J等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)，隨著對手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格把控和操作技術(shù)的逐漸成熟，利用Wingspan支架治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄可將卒中復(fù)發(fā)率降至更低水平。

顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、顯效快、重復(fù)性強的特點，但是支架內(nèi)再狹窄作為顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后的長期并發(fā)癥已成為目前亟待解決的問題。為了降低再狹窄率，借鑒心臟介入術(shù)經(jīng)驗，引入了安全有效的藥物涂層球囊和藥物洗脫支架。藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)有望成為替代腦血管支架置入術(shù)的更佳治療方案，不過還需進一步的前瞻性數(shù)據(jù)來驗證藥物涂層球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病中的確切作用[10]。

2 顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的炎癥因子變化

為了提高顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)的療效，如何預(yù)防支架內(nèi)再狹窄便成為關(guān)鍵點，所以明確支架內(nèi)再狹窄的機制，有助于臨床醫(yī)生找到解決這一問題的靶點。再狹窄的病理生理學(xué)機制包括支架作為異物早期對血管平滑肌細胞的直接損傷、去內(nèi)皮化及血小板沉積，以及后期平滑肌細胞增殖遷移及細胞外基質(zhì)沉積，這是一種由機械應(yīng)力和內(nèi)皮病變引起的病癥[11]。越來越多的證據(jù)提示，炎癥在早期的血管損傷與晚期的新內(nèi)膜生長和管腔損害之間起著關(guān)鍵作用[12]，而這一過程由諸多炎癥介質(zhì)介導(dǎo)，包括促炎因子[白細胞介素1(IL-1)、IL-6、IL-8、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF -α)、單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)]及抗炎因子IL-10。

2.1 IL IL-1β是一種促炎細胞因子，介導(dǎo)了冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。血管內(nèi)皮細胞在被損傷后釋放IL-1β，隨后刺激趨化因子、血管黏附分子的表達，最終導(dǎo)致再狹窄。Zhang R等[13]在頸動脈支架置入術(shù)的患者血清中測得IL-1β、IL-6、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)和MMP-9水平顯著升高。

IL-6是一種由血管內(nèi)皮細胞、活化單核-巨噬細胞、平滑肌細胞分泌的具有多種效能的炎癥介質(zhì)。IL-6促進體內(nèi)血小板增多，增加血液黏稠度而加速血凝和血栓的形成，還強烈刺激平滑肌細胞分泌血小板源生長因子而促使血管內(nèi)膜增生，因而認(rèn)為IL-6在血栓形成及再狹窄中發(fā)揮重要作用[14]。劉曉波等[15]觀察腦動脈狹窄支架置入術(shù)患者，將其分為再狹窄組和無再狹窄組，分別于術(shù)前、術(shù)后6個月檢測患者血清中CRP和IL-6含量水平，結(jié)果顯示2組患者術(shù)后6個月CRP和IL-6含量均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，無再狹窄組下降更明顯(P<0.05)。王洋等[16]隨機對照頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動脈支架置入術(shù)對頸動脈狹窄患者血清炎癥因子及認(rèn)知功能的影響差異時發(fā)現(xiàn)，頸動脈支架置入后患者血清中CRP和IL-6含量變化更顯著。溫昌明等[17]、夏章勇等[18]發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄程度與患者血清中超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和IL-6水平呈正相關(guān)，且hs-CRP和IL-6含量在支架置入后立刻升高，術(shù)后12 h達到高峰后逐漸回落，術(shù)后6個月再狹窄組的hs-CRP和IL-6再次升高，呈現(xiàn)這種變化趨勢可能是因為再狹窄的炎癥機制不等同于動脈粥樣硬化損傷中的炎癥機制[19]。這說明IL-6和hs-CRP在支架內(nèi)再狹窄中發(fā)揮了作用，成為支架內(nèi)再狹窄的危險因素，臨床可通過動態(tài)監(jiān)測血清hs-CRP和IL-6的含量來進行支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測。

IL-8是一種主要由單核-巨噬細胞分泌的趨化因子，內(nèi)皮細胞和上皮細胞等在一定刺激條件下也可產(chǎn)生。IL-8通過對中性粒細胞的趨化作用而介導(dǎo)炎性反應(yīng)，同時還有很強的促進受損血管內(nèi)膜新生的作用[20]。王淑珍等[21]發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈再狹窄組6～12個月后血清中CRP、IL-6、IL-8含量均明顯高于無再狹窄組。Vogiatzi K等[22]研究也表明IL-8基因多態(tài)性與支架內(nèi)再狹窄的易感性高度相關(guān)。所以IL-8與支架置入后的炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮增生關(guān)系密切。

IL-10是一種主要由輔助性T淋巴細胞2(Th2)和單核-巨噬細胞分泌的免疫調(diào)節(jié)因子和抗炎因子，IL-10減少動脈粥樣硬化斑塊生成的抗炎特性源自其抑制Th1細胞的促炎活性。血管損傷后的IL-10治療已被證明可改善整體炎癥狀態(tài)及減少巨噬細胞和增殖細胞的數(shù)量，從而抑制支架內(nèi)再狹窄[23]。胡月華[24]利用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測正常人和顱內(nèi)動脈狹窄患者血漿IL-10和TGF-β水平，發(fā)現(xiàn)其水平在顱內(nèi)動脈狹窄者中低于正常人。Verma S K 等[25]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)IL-10具有加速血管內(nèi)皮修復(fù)和抑制新生內(nèi)膜增生的特性。曹麗娟[26]研究表明，IL-10能抑制鼠主動脈弓球囊擴張受損14 d后平滑肌細胞的增殖和內(nèi)膜增生，從而起到對支架內(nèi)再狹窄的保護作用，這種作用部分通過抑制核因子κB(NF-κB)的活性來實現(xiàn)。

2.2 TNF TNF-α是一種主要由巨噬細胞產(chǎn)生的可以殺死腫瘤細胞的細胞因子。血管內(nèi)皮受損后TNF-α大量釋放，進一步促進IL-6的產(chǎn)生，二者惡性循環(huán)，趨化中性粒細胞黏附至血管內(nèi)皮細胞上，介導(dǎo)局部炎性反應(yīng)，促使血管受損和血栓形成。夏章勇等[18]檢測短暫性腦缺血發(fā)作患者介入治療術(shù)后炎癥因子的動態(tài)變化時發(fā)現(xiàn)，TNF-α在術(shù)后1 h、2周、1個月、6個月均升高，且再狹窄組更明顯。所以，TNF-α或許可成為支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測因子。

2.3 其他相關(guān)因子 VCAM-1作為NF-κB信號傳導(dǎo)的下游靶標(biāo)，可由血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞表達。相關(guān)證據(jù)表明，VCAM-1在內(nèi)膜增生的過程中起著重要作用[27]。高危頸動脈粥樣硬化斑塊的標(biāo)志物之一便是VCAM-1[28]。支架置入血管后，機械損傷血管內(nèi)皮，血管內(nèi)膜應(yīng)激性增生，說明VCAM-1與支架置入后再狹窄的內(nèi)膜增生機制密切相關(guān)，從一定程度上表明，VCAM-1可作為再狹窄的預(yù)測指標(biāo)。MCP-1對單核細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞具有趨化作用，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)后被激活的單核細胞分泌大量的MCP-1，進而趨化淋巴細胞和嗜酸性粒細胞，啟動炎癥級聯(lián)反應(yīng)的惡性循環(huán)，所以MCP-1可能是血管再狹窄的預(yù)測因子[29]。MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族中的明膠酶，MMP-9通過減緩組織內(nèi)層新膠原的產(chǎn)生和加速現(xiàn)有膠原的分解而導(dǎo)致細胞外基質(zhì)中的膠原降解，促進中膜下平滑肌細胞向內(nèi)膜下遷移，遷移到內(nèi)膜的平滑肌細胞過度增殖和細胞外基質(zhì)細胞降解合成失調(diào)是再狹窄的主要機制[30]。牛曉婷等[31]、張燕等[32]研究表明，MMP-9與顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為支架內(nèi)再狹窄的獨立預(yù)測因子。

3 顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的中醫(yī)病機及辨證分析

3.1 顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄與非支架內(nèi)腦動脈粥樣硬化病機鑒析 顱內(nèi)動脈狹窄和支架內(nèi)再狹窄均屬于腦血管疾病，中醫(yī)學(xué)將其歸為“中風(fēng)”范疇。林浩等[33]對顱內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù)前后中醫(yī)證型的變化進行探討，認(rèn)為患者術(shù)前以風(fēng)證、痰證、血瘀證居多，陰虛陽亢證、氣虛證、火熱證較少見，而術(shù)后火熱證和陰虛陽亢證依舊少見，其余各個證型評分隨時間延長均改善，以風(fēng)證最為明顯，血瘀證線性下降，痰證和氣虛證變化不明顯。這說明痰濁和氣虛是貫穿整個疾病過程不變的中醫(yī)病理因素，提示與顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生有關(guān)。從中醫(yī)學(xué)角度分析，非支架內(nèi)腦動脈粥樣硬化屬于“痰濁、瘀血”范疇，周仲瑛教授認(rèn)為其基本病機為肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò),病在血脈,根在臟腑。病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實,以肝腎陰虛為本，痰瘀痹阻為標(biāo),痰濁為重,且痰常與風(fēng)、火、濕相兼,瘀常與氣、熱、寒雜現(xiàn)。治療以補益肝腎、活血祛瘀、化痰通絡(luò)為主，輔以祛風(fēng)開竅醒腦、平肝熄風(fēng)潛陽等治則[34]。而支架內(nèi)再狹窄屬于“血瘀證”范疇，《圣濟總錄》認(rèn)為“脈者，血之府……若因傷折，內(nèi)動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宜通，瘀積不散，則發(fā)為瘀血”。支架介入過程中容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，患者正氣虧虛，氣虛無力運血，則血行失暢；“痰濁”貫穿支架置入前后過程，其性黏滯，擾動血行，氣虛更推無力，郁而化火，最終“痰濁、瘀血、熱毒”等病理因素相互膠結(jié)，從而形成支架內(nèi)再狹窄。本病屬本虛標(biāo)實，以氣虛為本，痰濁、瘀血、熱毒為標(biāo)。治宜益氣、活血、化痰、清熱、解毒。

3.2 顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的辨證治療 鄧鐵濤教授提出，支架的置入僅疏通了局部血管的血運，患者的體質(zhì)和腦血管疾病的病機并未改變，需進行整體調(diào)理。中醫(yī)學(xué)的“整體觀”和“治未病”思想則可指導(dǎo)如何防治支架內(nèi)再狹窄[35]。相比單純西醫(yī)治療，聯(lián)合中醫(yī)治療在防治腦血管支架術(shù)后再狹窄方面顯示出更大的優(yōu)勢[36]，這歸因于中藥作用多靶點、不良反應(yīng)少的雙重特性。

3.2.1 血瘀證 瘀血是顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的關(guān)鍵因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療及支架置入都是為使血液灌注更加通暢，相當(dāng)于中醫(yī)的活血化瘀法，但療效并不理想，增加了出血風(fēng)險。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，支架疏通局部血運的同時作為外邪損傷血絡(luò)，耗傷人體正氣，氣虛無力運血則瘀，故防治原則以活血通絡(luò)為主，輔以補氣行血，不僅能加強療效，還可減弱活血化瘀藥物對血管內(nèi)皮的損傷。

桃紅四物湯是中醫(yī)經(jīng)典活血化瘀劑，具有補血活血兼益氣之功。方中桃仁、紅花活血；熟地黃、當(dāng)歸滋陰生血，補肝調(diào)經(jīng)；白芍養(yǎng)血補血；川芎上達巔頂，下入血海。諸藥合用，共奏行氣活血之功。范祥柱[37]將55例腦血管支架植入術(shù)患者隨機分為2組，對照組28例予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療， 治療組27例在對照組治療基礎(chǔ)上加用桃紅四物顆粒治療。結(jié)果：治療組再狹窄率7.41%，對照組再狹窄率25.0%，2組再狹窄率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。補陽還五湯作為治療中風(fēng)的代表性方劑，補氣活血通絡(luò)，改善血瘀，緩解肢體經(jīng)脈不利。吳云虎等[38]將82例腦血管支架術(shù)后患者隨機分為2組，對照組39例予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療，治療組43例予補陽還五湯加硫酸氫氯吡格雷片治療。結(jié)果：術(shù)后1年統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)治療組治療后血漿血栓素A2(TXA2)、TXA2/前列環(huán)素(PGI2)降低(P<0.05)；治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；2組再狹窄率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。周欣梅[39]將117例腦血管支架置入術(shù)患者隨機分為3組，對照組39例予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療，補陽還五湯組38例在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用補陽還五湯(藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花)，加味補陽還五湯組40例在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用加味補陽還五湯(藥物組成：制附子、桂枝、生黃芪 、赤芍、紅花、桃仁、川芎、地龍、當(dāng)歸)。結(jié)果：對照組再狹窄率33.3%，補陽還五湯組再狹窄率23.7%，加味補陽還五湯組再狹窄率10.0%，加味補陽還五湯組再狹窄率低于對照組(P<0.05)，補陽還五湯組與加味補陽還五湯組再狹窄率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，補陽還五湯組與對照組再狹窄率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。李發(fā)中等[40]將78例顱內(nèi)外血管狹窄支架植入術(shù)患者隨機分為2組，對照組39例予阿司匹林腸溶片治療，治療組39例在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用補陽還五湯加減方(藥物組成：黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸、地龍、桃仁、紅花)，痰涎壅盛者加瓜蔞仁、半夏，肢體不利者加桂枝、牛膝，大便不通者加大黃。結(jié)果：治療組總有效率89.74%，對照組總有效率71.79%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

除上述常用的方劑，一些學(xué)者還研究了其他活血化瘀方劑對腦血管支架內(nèi)再狹窄中的干預(yù)作用。梁風(fēng)俊等[41]將117例接受血管介入治療的顱腦前循環(huán)狹窄患者隨機分為2組，治療組48例予血管介入治療，對照組69例在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用溫脈活血化瘀湯(藥物組成：桃仁、連翹、薤白、桂枝、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、赤芍、枳殼、甘草、川芎、桔梗、柴胡)治療。結(jié)果：治療組再狹窄率2.08%，對照組再狹窄率7.25%，2組再狹窄率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組血流動力學(xué)較對照組改善(P<0.05)，證候積分、NIHSS積分均低于對照組(P<0.05)，ADL評分高于對照組(P<0.05)。馬守亮等[42]將60例進行血管支架置入術(shù)后循環(huán)動脈狹窄患者隨機分為2組，對照組30例予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加用腦欣通顆粒(藥物組成：天麻、黃芪、當(dāng)歸、紅花、三七、川芎、蜈蚣)治療。結(jié)果：治療組動脈狹窄率、纖維蛋白原(FIB)、血漿黏度等指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。熊瑛[43]將73例經(jīng)皮椎動脈支架置入患者隨機分為2組，對照組40例予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療，治療組33例在對照組治療基礎(chǔ)上加用芎芍膠囊(成分：川芎總酚、赤芍總甙)治療。結(jié)果：治療組椎動脈狹窄率12.12%，對照組椎動脈狹窄率32.5%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。任丁等[44]將48例血管內(nèi)支架成形術(shù)術(shù)后患者隨機分為2組，對照組25例予鹽酸噻氯匹定片治療，治療組23例予腦心通膠囊治療。結(jié)果：治療組治療后血液流變學(xué)、血漿黏稠度及再狹窄率均較本組治療前改善(P<0.05)，但與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。葉李晨[45]將60例腦血管支架置入術(shù)患者隨機分為2組，對照組31例予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療，治療組29例在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬芪歸通絡(luò)方(藥物組成：白術(shù)、黃芪、桃仁、當(dāng)歸、紅花、人參、白芍、赤芍、丹參、地龍)治療。結(jié)果：治療組再狹窄率3.2%，對照組再狹窄率21.9%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.2.2 痰濁證 顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為，“中風(fēng)未有不成于痰者”“百病皆由痰作祟”，上文也提到“痰證”積分在腦動脈支架置入前后變化不顯，患者臨床表現(xiàn)也以口角流涎、喉中痰鳴居多，輔助檢查多見血脂偏高，動脈斑塊形成，說明“痰”“瘀”共同促進了顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的演變，中醫(yī)治療當(dāng)以逐痰祛瘀為原則。

李文娟[46]將53例行腦血管支架植入術(shù)患者隨機分為2組，對照組26例予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療，治療組27例在對照組治療基礎(chǔ)上加用化痰通絡(luò)湯(由半夏白術(shù)天麻湯化裁，藥物組成：石菖蒲、半夏、陳皮、枳殼、炙甘草、川芎、丹參、紅花、黨參、遠志、茯神)治療。結(jié)果：治療組再狹窄率7.4%，對照組再狹窄率20.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后治療組NIHSS評分、證候積分均低于對照組(P<0.05)。林潤鋒[47]將50例進行腦血管支架術(shù)患者隨機分為2組，對照組25例予單純西藥治療，治療組25例在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬逐痰祛瘀方(痰濕者予天麻杜仲膠囊+陳皮、生姜、半夏，痰熱者予天麻杜仲膠囊+膽南星、黃連、大黃)治療。結(jié)果：治療組再狹窄率12%，再介入率2%，對照組再狹窄率24%，再介入率12%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后治療組血液流變學(xué)指標(biāo)較對照組改善(P<0.05)。

3.2.3 熱毒證 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，炎癥因子屬于“毒”范疇[48]。臨床研究證實，“火熱證”評分常伴隨機體炎性反應(yīng)的存在而升高，接受血管內(nèi)治療的患者火熱證評分是術(shù)前的1.7 倍[49]。腦血管支架置入的患者炎癥因子大量釋放，熱盛傷津，煎熬血液，毒損脈絡(luò)，血行受阻，瘀阻清陽，造成元神失養(yǎng)，毒敗腦絡(luò)，清竅不寧，最終促成支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。治療應(yīng)以清熱解毒為主，這與現(xiàn)代藥理學(xué)提出的清熱解毒中藥具有抗炎作用一致。

王亞莉[35]將50例行腦動脈支架成形術(shù)的患者隨機分為2組，對照組30例予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療，治療組20例在對照組治療基礎(chǔ)上停用硫酸氫氯吡格雷片，加用解毒活血方(藥物組成：黃芪、金銀花、當(dāng)歸、大血藤、姜黃、麥冬)治療。結(jié)果：2組再狹窄率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組改善血脂、血凝指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。翁翔[50]將67例行椎動脈支架植入術(shù)的患者隨機分為2組，對照組34例予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療，治療組33例在對照組治療基礎(chǔ)上加用加味四妙勇安湯(藥物組成：紅花、赤芍、金銀花、玄參、甘草、當(dāng)歸)治療。四妙勇安湯具有清養(yǎng)結(jié)合、毒瘀并祛作用，方中金銀花清熱解毒，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，玄參瀉火解毒，甘草調(diào)和諸藥[51]。結(jié)果：治療組再狹窄率6.1%，對照組再狹窄率26.5%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后治療組NIHSS評分及血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)低于對照組(P<0.05)。

3.3 顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的六經(jīng)辨證 中醫(yī)目前無“支架內(nèi)再狹窄”病名，其病理因素為“痰瘀毒虛”，常從“中風(fēng)”角度辨析。從六經(jīng)辨證來看，中風(fēng)者多屬三陽證，以少陽陽明合病居多，治療以和解少陽、清解陽明為主。三陰病較少見，以少陰與太陰居多，治療以發(fā)表通脈、補益太陰為主[52]。

在選方用藥上則應(yīng)“觀其脈癥，隨證治之”。臨床上，不少研究者根據(jù)患者不同的病變經(jīng)絡(luò)及臨床表現(xiàn)使用不同的經(jīng)方治療心腦血管支架內(nèi)再狹窄，療效顯著。王海燕等[53]將45例PCI后再狹窄患者隨機分為2組，對照組22例予常規(guī)西藥治療，治療組23例在對照組治療基礎(chǔ)上加用柴胡陷胸湯治療。結(jié)果：治療組再狹窄率4.35%，對照組再狹窄率22.73%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后治療組血液流變學(xué)指標(biāo)改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。高升琴等[54]將80例PCI術(shù)后患者隨機分為2組，對照組40例予常規(guī)西藥治療，治療組40例在對照組治療基礎(chǔ)上加用四逆湯治療。結(jié)果：治療組再狹窄率8.82%，對照組再狹窄率15.63%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。施永杰等[55]將110例PCI術(shù)后患者隨機分為2組，對照組55例予辛伐他汀片治療，治療組55例在對照組治療基礎(chǔ)上加用茵陳五苓散治療。結(jié)果：治療組再狹窄率1.82%，心絞痛再發(fā)率3.64%，對照組再狹窄率10.91%，心絞痛再發(fā)率67.27%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后治療組血脂四項、血流動力學(xué)指標(biāo)、ET-1、NO改善均優(yōu)于治療組(P<0.05)。

4 結(jié)語

目前，比較公認(rèn)的顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄機制是支架損傷血管內(nèi)皮后，炎性反應(yīng)介導(dǎo)了平滑肌細胞的過度增殖與遷移，故通過動態(tài)監(jiān)測血清中炎癥因子的含量變化或許可對再狹窄做出預(yù)測。中醫(yī)發(fā)揮其“治病必求于本”“整體觀”的優(yōu)勢，從“瘀血、痰濁、熱毒”三方面辨證看待顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的形成，認(rèn)為“中風(fēng)”“眩暈”患者正氣虧損，支架更奪其氣，病理產(chǎn)物產(chǎn)生，膠結(jié)纏綿，發(fā)為本病，故采取益氣、活血、化痰、清熱、解毒治則辨證處理，治其根本。六經(jīng)辨證作為中醫(yī)辨證體系的經(jīng)典部分，從三陰三陽出發(fā)，“觀其脈癥，隨證治之”，更能洞悉顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的變化過程。中西醫(yī)結(jié)合治療各取其長，相輔相成，是顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)患者預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的更優(yōu)選擇。