陳朝陽 金璐明 孫清宇 黃立鵬 余之晨 卜 梁

(廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院胸外科，福建省廈門市 361102)

肋骨骨折是胸部損傷常見的并發(fā)癥，隨著交通、建筑等行業(yè)的快速發(fā)展，近年來外傷性肋骨骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。全胸腔鏡或胸腔鏡輔助進(jìn)行肋骨骨折固定已逐漸成為主流的手術(shù)方式[2]，特別是近年來研發(fā)的記憶合金反向肋骨環(huán)抱器(以下簡(jiǎn)稱“腔內(nèi)接骨板”)，可以很好地解決既往后肋和肩胛下側(cè)后肋使用傳統(tǒng)方法無法進(jìn)行固定的困難，被越來越多的臨床醫(yī)生認(rèn)可和使用。但我院在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該產(chǎn)品的設(shè)計(jì)初期并沒有考慮到內(nèi)置物取出的問題，而腔內(nèi)接骨板在骨折愈合后往往失去效用，由于過敏、不適感、產(chǎn)生金屬偽影影響肺結(jié)節(jié)辨識(shí)等原因，部分患者骨折愈合后有取出腔內(nèi)接骨板的需求。本團(tuán)隊(duì)對(duì)肋骨骨折愈合后的20例患者，采用胸腔鏡經(jīng)原手術(shù)切口取出腔內(nèi)接骨板，取得了滿意的效果，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)病例資料進(jìn)行回顧性分析，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2020年7月至2022年1月在我院經(jīng)胸腔鏡使用原手術(shù)切口取出腔內(nèi)接骨板的20例患者，均為男性；年齡29～58歲，平均42歲；接骨板位于右側(cè)10例，左側(cè)8例，雙側(cè)2例；單純使用腔內(nèi)接骨板8例，腔內(nèi)接骨板+腔外接骨板12例；肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后在1年內(nèi)取出腔內(nèi)接骨板者18例，超過1年取出腔內(nèi)接骨板者2例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位，通過原手術(shù)孔切口進(jìn)入，注意分離粘連，避免損傷肺組織，往觀察孔方向游離松解粘連，待充分松解后切開原觀察孔切口，進(jìn)行足夠范圍的粘連松解，顯露腔內(nèi)接骨板，去除腔內(nèi)接骨板環(huán)抱臂上的增生骨痂，利用0℃的無菌生理鹽水持續(xù)在腔內(nèi)接骨板表面進(jìn)行降溫2～3 min，術(shù)中盡快吸除胸腔內(nèi)冰生理鹽水，避免患者出現(xiàn)低體溫；切除接骨板與肋骨間增生的骨痂，使用小頭直角鉗在兩者之間的間隙進(jìn)行撬動(dòng)，待充分撬起腔內(nèi)接骨板環(huán)抱臂后即可取出腔內(nèi)接骨板，若接骨板與肋骨表面間隙狹小，可穿入鋼絲進(jìn)行牽引撬動(dòng)。觀察骨質(zhì)情況并確認(rèn)無殘余金屬碎屑后，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1 d常規(guī)復(fù)查X線片及進(jìn)行呼吸功能鍛煉，肺復(fù)張欠佳者可行負(fù)壓吸引，負(fù)壓控制在15 cm水柱左右，一般不常規(guī)使用抗生素。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h、胸腔粘連剝離范圍過大或術(shù)中出血量>600 mL，則術(shù)后使用抗生素1～2 d。肺完全復(fù)張，經(jīng)X線胸片或CT證實(shí)無積氣積液后可拔除胸腔閉式引流管。囑患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不進(jìn)行劇烈活動(dòng)。

2 結(jié) 果

20例患者均在原手術(shù)切口上使用胸腔鏡順利完成手術(shù)，無手術(shù)切口的延長(zhǎng)或擴(kuò)大。術(shù)中可見胸腔廣泛粘連，其中以腔內(nèi)接骨板周圍為著。腔內(nèi)接骨板取出時(shí)間為90～263 min，平均125 min。術(shù)中出血量為50～350 mL，平均187 mL。2例使用鋼絲進(jìn)行牽引撬動(dòng)腔內(nèi)接骨板后取出，18例使用小頭直角分離鉗撬動(dòng)后取出。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)感染、再骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷，無中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)中大出血及圍術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后均獲得3個(gè)月隨訪，機(jī)體功能均恢復(fù)正常。

3 討 論

多發(fā)性肋骨骨折顯著影響患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量，降低患者的勞動(dòng)能力，積極進(jìn)行肋骨固定能減輕患者的疼痛、改善肺功能、提高生活質(zhì)量、減少殘疾的發(fā)生[3-4]。伴隨著胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的提高與完善，全胸腔鏡和胸腔鏡輔助進(jìn)行肋骨骨折固定已逐漸成為主流的手術(shù)方式，因而腔內(nèi)接骨板在既往后肋和肩胛下側(cè)后肋無法處理的骨折中，得到了更多地運(yùn)用。該產(chǎn)品的材質(zhì)主要為鎳鈦記憶合金，此種成分是否具備良好的生物相容性，長(zhǎng)期植入體內(nèi)是否會(huì)對(duì)機(jī)體造成損害，目前仍存在爭(zhēng)議[5]。特別是早在1987年，鎳就被國(guó)際癌癥組織列為第一類致癌物，鎳及其化合物對(duì)人體具有潛在毒性，在體內(nèi)升高與降低會(huì)影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)和造血系統(tǒng)，甚至是致癌等嚴(yán)重后果[6-7]。鎳鈦記憶合金表面覆蓋一層二氧化鈦保護(hù)膜，從而阻擋鎳原子氧化釋放，但在復(fù)雜的人體內(nèi)環(huán)境中，循環(huán)負(fù)載可能會(huì)導(dǎo)致二氧化鈦保護(hù)膜失效，使鎳元素釋放并損害人體[8]。

臨床上，肋骨接骨板取出的經(jīng)驗(yàn)較少，更缺乏內(nèi)置肋骨接骨板取出的報(bào)道。2020年7月至2022年1月我院開展20例腔內(nèi)接骨板取出術(shù)，均取得了滿意的效果，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。腔內(nèi)接骨板取出手術(shù)總結(jié)為4個(gè)步驟：(1)足夠范圍的粘連松解；(2)腔內(nèi)接骨板降溫；(3)腔內(nèi)接骨板游離；(4)腔內(nèi)接骨板取出。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：(1)由于胸腔鏡下肋骨內(nèi)固定術(shù)對(duì)于胸膜的剝離，必然會(huì)造成術(shù)后的胸腔粘連，因此我中心只建議相關(guān)金屬成分過敏者、腔內(nèi)接骨板周圍發(fā)生腐蝕性骨吸收或有松動(dòng)、斷裂跡象，不愿面對(duì)內(nèi)固定材料長(zhǎng)期滯留體內(nèi)的不確定性的患者，在進(jìn)行充分溝通后，進(jìn)行內(nèi)置物取出；(2)二次手術(shù)并非無選擇地將所有粘連完全松解，那樣反而會(huì)明顯加大手術(shù)創(chuàng)傷，因此，只需松解腔內(nèi)接骨板周圍的粘連；(3)使腔內(nèi)接骨板降溫后，須及時(shí)吸走冰鹽水，防止患者失溫；(4)如同時(shí)取出多個(gè)腔內(nèi)接骨板，建議遵循先易后難的原則；(5)使用小頭直角分離鉗撬動(dòng)腔內(nèi)接骨板時(shí)需注意防止兩者滑脫造成小頭直角鉗損傷肺部或胸腔內(nèi)其他重要器官；(6)目前無良好的器械可以很好地抓持腔內(nèi)接骨板，使用小頭直角鉗極易損壞器械，因此需要根據(jù)臨床實(shí)際需求進(jìn)行器械研制。本組20例患者中，2例因腔內(nèi)接骨板與肋骨間隙狹小，貼合度高，無法使用小頭直角分離鉗進(jìn)行撬動(dòng)，最終使用帶針鋼絲塑形后穿過腔內(nèi)接骨板的環(huán)抱臂進(jìn)行牽引，然后器械夾住鋼絲進(jìn)行牽引，從而撬動(dòng)腔內(nèi)接骨板后取出。

綜上所述，腔內(nèi)接骨板的取出，雖然沒有擴(kuò)大原手術(shù)切口，但確實(shí)讓患者面臨二次手術(shù)傷害，我中心對(duì)該手術(shù)保持謹(jǐn)慎的態(tài)度。如何讓更多必須進(jìn)行腔內(nèi)接骨板取出的患者減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間，是我們研究的重點(diǎn)。但本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，缺乏術(shù)后臨床評(píng)價(jià)量化標(biāo)準(zhǔn)。因此，后期仍需開展更大范圍、更多病例的多中心對(duì)照研究，以取得更為可靠的結(jié)論，推動(dòng)適應(yīng)證的把握、器械的改進(jìn)研發(fā)、手術(shù)步驟的優(yōu)化，滿足臨床需求。