楊寶珍 周 斌 秦春花 全寒珍 胡 悅 鄧瑞春

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西桂林市 541002)

【提要】 股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)是骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的主要治療手段，通常需在C形臂X射線機(jī)透視監(jiān)視、骨科手術(shù)牽引床輔助下進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，而手術(shù)體位的合理安置是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。常見(jiàn)的手術(shù)體位有傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位、仰臥單腿截石位、仰臥“剪刀”體位、仰臥單腿“下沉”體位，對(duì)這幾種手術(shù)體位安置的方法、異同、優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用效果進(jìn)行探討，具有積極的意義。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、防旋轉(zhuǎn)、防切割等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者[1]。由于骨折周?chē)∪獍l(fā)達(dá)，手法不易整復(fù)，整復(fù)后對(duì)位也不易維持，因此骨折的復(fù)位和復(fù)位后術(shù)中體位的持續(xù)維持是PFNA內(nèi)固定術(shù)成功的關(guān)鍵。骨科手術(shù)牽引床是利用機(jī)械力量對(duì)抗骨折周?chē)∪獾氖湛s，并通過(guò)牽引力來(lái)達(dá)到骨折復(fù)位并維持固定體位的常用手術(shù)設(shè)備[2]。其具有牽引力持續(xù)穩(wěn)定、復(fù)位后骨折端不易發(fā)生移位及股骨短縮、內(nèi)旋內(nèi)收髖關(guān)節(jié)易暴露股骨轉(zhuǎn)子尖、牽引床外展臂利于透視使手術(shù)更安全、明顯縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。PFNA內(nèi)固定術(shù)通常需在骨科手術(shù)牽引床輔助、C形臂X射線機(jī)透視下通過(guò)調(diào)整牽引裝置來(lái)達(dá)到骨折復(fù)位并維持良好手術(shù)體位。在使用骨科手術(shù)牽引床時(shí)，對(duì)體位安置要求較高，醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)手術(shù)體位進(jìn)行了很多改良與優(yōu)化，且取得了一定效果?，F(xiàn)就幾種常見(jiàn)手術(shù)體位安置方法的優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用效果作一綜述。

1 骨科手術(shù)牽引床常用手術(shù)體位及安置方法

1.1 傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位 朱丹等[5]和蔣小華等[6]介紹了傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位的安置方法?；颊咴谑中g(shù)床或平車(chē)上完成麻醉和各管道置入后，卸下手術(shù)床雙下肢腿板，安裝骶座、會(huì)陰部阻擋柱、雙側(cè)牽引支架，使手術(shù)床變成骨科手術(shù)牽引床。醫(yī)護(hù)人員協(xié)同把患者移至手術(shù)床會(huì)陰部阻擋柱，會(huì)陰部墊上棉墊，雙足用棉墊包裹繃帶包繞后置于牽引足靴內(nèi)。術(shù)中健側(cè)足置于牽引支架上只是起到一個(gè)支點(diǎn)作用，患側(cè)足則接受術(shù)前牽引復(fù)位及術(shù)中手術(shù)體位持續(xù)牽引。雙手平放于托手板上，于健側(cè)上肢建立靜脈通道。C形臂X射線機(jī)置于術(shù)側(cè)對(duì)面，便于更好地接近患髖。

1.2 仰臥單腿截石位 李秀茹等[7]和曹燕等[8]介紹了仰臥單腿截石位(即患腿牽引、健腿截石位)的安置方法?；颊呗樽沓晒?，卸下手術(shù)床雙下肢腿板，安裝骶座、會(huì)陰部阻擋柱，在健側(cè)腿手術(shù)床沿安裝截石位腿架，患側(cè)腿則連接骨科牽引支架，使手術(shù)床變成骨科手術(shù)牽引床。安置體位時(shí)，患者上半身偏向患側(cè)平臥，并將患者移至?xí)幉孔钃踔甲阌煤衩迚|包裹并用繃帶包繞固定在牽引足靴內(nèi)進(jìn)行水平牽引；健側(cè)下肢屈髖屈膝固定于截石位腿架上，使健側(cè)大腿與軀干縱軸呈90°～100°，小腿放在腿托上并向外分開(kāi)40°～45°，膝關(guān)節(jié)彎曲 120°并用約束帶固定，并確保松緊適宜；臀部墊軟棉墊保護(hù)骶尾部皮膚，阻擋柱會(huì)陰部墊海綿墊保護(hù)皮膚；將托手架放置在健側(cè)上肢床沿并固定于患者胸前，患側(cè)上肢屈肘放于胸前托手架上。對(duì)患側(cè)進(jìn)行正側(cè)位透視時(shí)，C形臂X射線機(jī)置于兩腿之間，以防止透視時(shí)患側(cè)與健側(cè)重疊，手術(shù)過(guò)程中通過(guò)上下移動(dòng)調(diào)整C形臂X射線機(jī)進(jìn)行患側(cè)手術(shù)部位的正側(cè)位透視。

1.3 仰臥“剪刀”體位 楊昌琴等[9]介紹了仰臥“剪刀”體位的安置方法?；颊呗樽沓晒螅?卸下手術(shù)床雙下肢腿架，安裝骶座、會(huì)陰部阻擋柱及雙下肢牽引支架，使手術(shù)床變成骨科手術(shù)牽引床。患者上半身偏向健側(cè)平臥，向下平移至?xí)幉孔钃踔钃踔鶋|凝膠墊，調(diào)整雙足架的力臂，雙足接觸點(diǎn)以棉墊當(dāng)襯墊并以綁帶包繞保護(hù)受力點(diǎn)皮膚，雙下肢伸直并固定于牽引支架足靴內(nèi)?；紓?cè)下肢接受術(shù)前牽引復(fù)位及術(shù)中手術(shù)持續(xù)牽引，健側(cè)下肢伸直相對(duì)于患側(cè)下肢水平位下移水平線25°～40°，呈“剪刀”樣體位。健側(cè)手臂外展45°固定于托架上，患側(cè)手臂置于體側(cè)旁。C形臂X射線機(jī)放置于健側(cè)穿過(guò)牽引床，與牽引床垂直。

1.4 仰臥單腿“下沉”體位 周蓓等[10]介紹了仰臥單腿“下沉”體位的安置方法。患者麻醉成功后，卸下手術(shù)床雙下肢腿板，安裝骶座、會(huì)陰部阻擋柱，手術(shù)床患腿側(cè)連接骨科牽引支架，使手術(shù)床患腿側(cè)變成骨科手術(shù)牽引床，健腿側(cè)則處于空虛狀態(tài)。患者上半身偏向健側(cè)平臥，水平下移至手術(shù)床的會(huì)陰部阻擋柱，將患肢水平位固定于牽引支架上，患肢呈內(nèi)旋、內(nèi)收伸直位。健側(cè)下肢自然下垂較患肢后伸 15°～20°，下肢軟墊支撐保護(hù)，形成“下沉”體位。C形臂X射線機(jī)放置于健側(cè)并穿過(guò)牽引床，與牽引床垂直。

2 四種手術(shù)體位安置方法的異同

PFNA內(nèi)固定術(shù)是在C形臂X射線機(jī)全程透視下進(jìn)行骨折閉合復(fù)位及術(shù)中手術(shù)操作的持續(xù)牽引下進(jìn)行的，手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行關(guān)鍵手術(shù)操作步驟，如閉合骨折復(fù)位、置入股骨髓腔內(nèi)導(dǎo)針、置入主釘、置入螺旋刀片等都要通過(guò)C形臂X射線機(jī)正側(cè)位透視來(lái)評(píng)估操作效果。C形臂X射線機(jī)在手術(shù)間的放置位置、各儀器設(shè)備的布局?jǐn)[放及手術(shù)人員的站位，關(guān)系到手術(shù)的整體進(jìn)度和整臺(tái)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短。因此，PFNA內(nèi)固定術(shù)中使用骨科手術(shù)牽引床時(shí)，既要能方便、快捷、安全地安裝骨科手術(shù)牽引支架，又要術(shù)中能快速進(jìn)行正側(cè)位透視切換，還需兼顧術(shù)中健側(cè)髖部透視時(shí)無(wú)遮擋，且不影響患側(cè)手術(shù)部位的透視。以上3點(diǎn)一直是骨科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)理人員在手術(shù)過(guò)程中共同追求的目標(biāo)。C形臂X射線機(jī)在手術(shù)過(guò)程中需反復(fù)移動(dòng)使用，為了防止其與手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士、手術(shù)器械臺(tái)互相干擾，一般將C形臂X射線機(jī)放在患者健側(cè)或兩腿之間，手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士及手術(shù)器械臺(tái)則安排在患側(cè)。PFNA內(nèi)固定術(shù)使用以上4種手術(shù)體位時(shí)有以下共同點(diǎn)：(1)均由仰臥位演變過(guò)來(lái)；(2)健側(cè)上肢建立靜脈輸液并置于擱手板上；(3)患足置于牽引支架的足靴內(nèi)進(jìn)行牽引復(fù)位和復(fù)位后術(shù)中的體位維持。不同點(diǎn)主要在于患者健側(cè)下肢的安置方法：傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位健側(cè)下肢是伸直水平位固定在牽引支架的足靴上；仰臥單腿截石位健側(cè)下肢屈髖屈膝安置在截石位腿架上；仰臥“剪刀”體位健側(cè)下肢置于牽引支架足靴上但相對(duì)于患側(cè)下肢水平位下移水平線25°～40°；仰臥單腿“下沉”體位健側(cè)下肢自然下垂，較水平直立牽引患肢后伸 15°～20°，并予軟墊支撐保護(hù)。

3 四種手術(shù)體位安置方法的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1 傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位 傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位是最早用于PFNA內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)體位。隨著醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富和術(shù)中追求更加簡(jiǎn)便、高效操作，傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位的不足在臨床實(shí)踐中逐漸顯現(xiàn):(1)裝卸骨科牽引支架時(shí)，配件和固定關(guān)節(jié)多、操作復(fù)雜、需要相對(duì)較多的人力；(2)安置手術(shù)體位時(shí)間較長(zhǎng)、要求較高，特別是手術(shù)過(guò)程中需升降牽引手術(shù)床時(shí)需要至少3名醫(yī)護(hù)人員同時(shí)協(xié)調(diào)一致才能進(jìn)行調(diào)整，否則可能導(dǎo)致健側(cè)下肢骨折；(3)皮膚受壓點(diǎn)需保護(hù)部位較多，如骶尾部、會(huì)陰部、雙足背、雙足跟、雙足內(nèi)外踝等；(4)牽引床占用空間大，雙下肢都固定在牽引支架上，手術(shù)操作及術(shù)中C形臂X射線機(jī)操作空間小，醫(yī)護(hù)人員在相對(duì)狹小的手術(shù)間頻繁活動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)中無(wú)菌區(qū)受污染的風(fēng)險(xiǎn)增加；(5)手術(shù)鋪巾復(fù)雜，易造成術(shù)中感染；(6)因術(shù)中健側(cè)下肢一直處于伸直位，術(shù)后患者出現(xiàn)體位相關(guān)并發(fā)癥較多，如健側(cè)下肢酸痛等。

3.2 仰臥單腿截石位 仰臥單腿截石位是在傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位的基本上進(jìn)行的優(yōu)化和改良，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[11]。目前臨床多采用仰臥單腿截石位行PFNA內(nèi)固定術(shù)[12]。該體位術(shù)中健側(cè)安裝腿架代替牽引支架，可節(jié)約空間和減少手術(shù)體位安置的時(shí)間；C形臂X射線機(jī)置于兩腿之間，在術(shù)中行C形臂X射線機(jī)透視時(shí)，只需稍向下移動(dòng)和調(diào)整便可進(jìn)行正側(cè)位透視的切換。但有時(shí)術(shù)中為了達(dá)到良好的透視效果，常需過(guò)度屈曲、外展髖膝部，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)會(huì)陰部不適和健側(cè)肢體的肌肉損傷，對(duì)于老年患者而言還會(huì)有健側(cè)肢體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3.3 仰臥“剪刀”體位 與傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位一樣，該體位所需要的牽引支架配件和固定關(guān)節(jié)多、操作相對(duì)復(fù)雜、需要消耗更多的時(shí)間和人力、占用空間相對(duì)大、患者需進(jìn)行皮膚保護(hù)部位相對(duì)太多等。其最大的優(yōu)點(diǎn)是：仰臥 “剪刀”體位是對(duì)傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位的雙下肢伸直位進(jìn)行了改良，C形臂X射線機(jī)垂直床體置于健側(cè)，健肢相對(duì)于患肢下移水平線25°～40°伸直，在避免阻擋透視的同時(shí)，也避免了仰臥單腿截石位過(guò)度外展髖部、膝部而引起的肌肉牽拉傷、會(huì)陰部不適等并發(fā)癥。

3.4 仰臥單腿“下沉”體位 與傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位比較，仰臥單腿“下沉”體位卸下雙下肢腿架后只需安裝患側(cè)的牽引支架，健側(cè)手術(shù)床腿部處于空虛狀態(tài)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，占用空間相對(duì)較小。而且由于術(shù)中健側(cè)下肢自然下垂并有軟墊支撐保護(hù)，肢體處于功能位，避免了健側(cè)腿術(shù)后肌肉酸脹等體位并發(fā)癥的發(fā)生。此外，由于C形臂X射線機(jī)在該體位下置于健側(cè)，術(shù)前擺好C形臂X射線機(jī)后即鎖定剎車(chē)系統(tǒng)，僅需在切換透視時(shí)移動(dòng)力臂及改變投射傾斜角度，無(wú)須再次移動(dòng)C形臂X射線機(jī)進(jìn)行反復(fù)調(diào)試透視角度，減少了手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)，可大大避免術(shù)中X線輻射損傷[14]。但由于患側(cè)下肢整個(gè)手術(shù)過(guò)程中處于下垂?fàn)顟B(tài)，對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者是否影響下肢靜脈血的回流從而導(dǎo)致術(shù)后血栓的發(fā)生尚有待進(jìn)一步的研究。

4 各手術(shù)體位安置在臨床上的應(yīng)用效果對(duì)比

4.1 仰臥單腿截石位與傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位比較 PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位存在以下弊端：因過(guò)度牽拉導(dǎo)致術(shù)后健側(cè)腿發(fā)麻、肌肉疼痛；牽引床占用空間大，雙下肢都固定在牽引支架上，手術(shù)過(guò)程中行C形臂X射線機(jī)透視時(shí)操作空間小，醫(yī)護(hù)人員的走動(dòng)會(huì)增加手術(shù)單污染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；患側(cè)手平放于托手板上會(huì)干擾醫(yī)生操作，過(guò)度外展又易損傷臂叢神經(jīng)。而仰臥單腿截石位是傳統(tǒng)雙腿牽引平臥位的優(yōu)化和改良，患者雙下肢不在同一平面，C形臂X射線機(jī)置于空間足夠大的兩腿之間，方便術(shù)中正側(cè)位透視切換，可有效縮短術(shù)中透視的時(shí)間，降低術(shù)后感染的發(fā)生率；同時(shí)該體位患腿牽引，健側(cè)下肢屈髖屈膝固定于截石位腿架上，可有效避免術(shù)后健側(cè)肌肉及關(guān)節(jié)疼痛；另外，健側(cè)上肢自然放于托手板上，患側(cè)上肢屈肘上舉懸吊于胸前頭架上，也有利于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作、麻醉師監(jiān)測(cè)麻醉情況，以及護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行病情觀察[7,15]?？傊雠P單腿截石位可提高患者手術(shù)過(guò)程中的舒適度及安全性，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)減少，值得臨床推廣[16]。

4.2 仰臥“剪刀”體位與仰臥單腿截石位的比較 彭友龍等[17]的研究結(jié)果表明：采用仰臥“剪刀”體位與仰臥單腿截石位行PFNA內(nèi)固定，均有助于恢復(fù)股骨粗隆骨折患者的關(guān)節(jié)功能，但與仰臥單腿截石位相比，仰臥“剪刀”體位術(shù)中透視次數(shù)更少，手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)安全性更高。分析其原因：仰臥單腿截石位術(shù)中C形臂X射線機(jī)置于兩腿間，雖然方便術(shù)中正側(cè)位透視切換，但有時(shí)術(shù)中為了達(dá)到良好的透視效果，需極度屈髖、屈膝外展，造成患者術(shù)后出現(xiàn)下肢肌肉損傷及會(huì)陰部不適[18-19]，而且受到健側(cè)肢體的阻擋，在切換透視過(guò)程中常需重新調(diào)整透視角度，進(jìn)而增加了透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間[20]。而仰臥“剪刀”體位將C形臂X射線機(jī)置于體側(cè)，并將其剎車(chē)鎖定，影像技師在切換透視時(shí)標(biāo)記好力臂升降數(shù)值及傾斜角度，可有效減少術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間[21-22]。但在使用仰臥“剪刀”體位時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)，以達(dá)到更好的治療效果：(1)先外展、內(nèi)旋跟骨牽引3～6 d后再行手術(shù)治療，以降低術(shù)中復(fù)位難度[23]；(2)手術(shù)需配備專(zhuān)業(yè)的影像技師以確保透視位置及角度的準(zhǔn)確性；(3)術(shù)中應(yīng)避免過(guò)多地剝離軟組織及骨膜，以減少隱性失血量；(4)術(shù)中將患肢輕度外展以避免髖內(nèi)翻[24]；(5)擺好C形臂X射線機(jī)位置后將剎車(chē)鎖定，預(yù)先標(biāo)記好各力臂移動(dòng)、傾斜角及機(jī)器升降調(diào)節(jié)的數(shù)值再切換透視；(6)將C形臂X射線機(jī)主機(jī)放置在健側(cè)旁，在行髖關(guān)節(jié)側(cè)位透視時(shí)多部位投照以更好地判斷骨折斷端及內(nèi)固定位置[25]。

4.3 仰臥單腿“下沉”體位與仰臥單腿截石位比較 周蓓等[10]的研究表明，與仰臥單腿截石位相比，在行PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)采用仰臥單腿“下沉”體位，可減少術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時(shí)間，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。這是因?yàn)檠雠P“下沉”體位術(shù)中C形臂X射線機(jī)置于健側(cè)，而且在擺放好C形臂X射線機(jī)后立即鎖定剎車(chē)系統(tǒng)，避免了術(shù)中機(jī)器移動(dòng)，術(shù)中僅移動(dòng)力臂及改變投射傾斜角度即可切換透視，減少了術(shù)中透視次數(shù)，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間[26]。但在使用仰臥單腿“下沉”體位時(shí)也需注意以下幾點(diǎn)：(1)擺放“下沉”體位前需常規(guī)牽引復(fù)位，使上半身偏向健側(cè)，患肢呈內(nèi)旋、內(nèi)收伸直位；(2)需配備專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行術(shù)中透視；(3)術(shù)中避免過(guò)多剝離軟組織及骨膜，以減少隱性失血；(4)側(cè)位透視時(shí)可前后傾斜進(jìn)行多個(gè)部位投照，以協(xié)助判斷骨折復(fù)位質(zhì)量[24]。

5 使用骨科手術(shù)牽引床體位安置的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)

手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生是一個(gè)合作團(tuán)隊(duì)，只有與醫(yī)生同步理解并完成手術(shù)的每一細(xì)節(jié)，才能安全、精準(zhǔn)、高質(zhì)量地完成每一臺(tái)手術(shù)[27]。在行PFNA內(nèi)固定術(shù)時(shí)，手術(shù)體位的正確安置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。使用骨科手術(shù)牽引床時(shí)，骨科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在體位的安置方法上做了很多改良與優(yōu)化，從而簡(jiǎn)化了骨科手術(shù)牽引床的安裝、操作步驟，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中透視的次數(shù)，提高了手術(shù)效率。雖然術(shù)前通過(guò)骨科手術(shù)牽引床的調(diào)整牽引可達(dá)到骨折的閉合性復(fù)位，但是術(shù)中使用骨科手術(shù)牽引床這一特殊醫(yī)療設(shè)備、采用特殊強(qiáng)迫體位、持續(xù)向患側(cè)足施加牽引力、醫(yī)生在手術(shù)操作過(guò)程中使用器械工具向患者施加沖擊力和震動(dòng)(錘、鉆、打、敲等手術(shù)操作)等多重因素同時(shí)存在或疊加易導(dǎo)致體位相關(guān)并發(fā)癥，如術(shù)中壓力性損傷[28]，醫(yī)護(hù)人員要予以高度重視。未來(lái)，研究的方向可能更傾向于手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥如術(shù)中壓力性損傷、周?chē)窠?jīng)受損、下肢靜脈血栓的預(yù)防等方面。