光心慧，王珩，李念念，王存慧，薛俊軍

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，合肥市 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥市 230022)

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，其改革成效直接關(guān)乎醫(yī)改成敗?！丁笆奈濉币?guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》指出要加強(qiáng)公立醫(yī)院建設(shè)，加快建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]?？h級(jí)公立醫(yī)院作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要著力點(diǎn)?；诖耍狙芯筷U述縣級(jí)公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的內(nèi)涵和意義，探究其過程中內(nèi)外部管理的主要問題并提出對(duì)策。

1 縣級(jí)公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的內(nèi)涵及意義

1.1 內(nèi)涵

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者與醫(yī)院之間責(zé)權(quán)關(guān)系的一系列制度安排及醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制設(shè)計(jì)，分為外部管理制度和內(nèi)部管理制度[2]?？h級(jí)公立醫(yī)院是由國(guó)家政府投資舉辦，向全縣人民提供基本醫(yī)療服務(wù)的公益性醫(yī)院，對(duì)改善城鄉(xiāng)居民健康狀況發(fā)揮著重要作用。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，從規(guī)模擴(kuò)張的粗放式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)橹刭|(zhì)量和效率的內(nèi)涵式發(fā)展，這就需要建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理體系。

1.2 意義

首先，對(duì)于已經(jīng)推進(jìn)了十幾年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革來說，公立醫(yī)院綜合改革是最難啃的“硬骨頭”。建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)具有中國(guó)特色的重大制度創(chuàng)新。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)院管理的一條主線就是發(fā)揮公立醫(yī)院把穩(wěn)方向、管控大局、促進(jìn)改革的領(lǐng)導(dǎo)作用，落實(shí)新時(shí)代衛(wèi)生健康方針，貫徹深化新醫(yī)改政策措施，確保公立醫(yī)院科學(xué)正確發(fā)展的指向標(biāo)[2]。

其次，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要具體路徑。國(guó)務(wù)院正式發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，特別指出要發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院在縣域醫(yī)共體中的龍頭作用，構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系、引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢(shì)、提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能、激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動(dòng)力等[3]。

2 縣級(jí)公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的問題探究

2.1 外部管理制度主要問題

外部管理制度指明確政府和公立醫(yī)院的職責(zé)分工，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系布局以及公立醫(yī)院與外部組織的相互關(guān)系。包括醫(yī)院治理機(jī)制、醫(yī)療保障制度、補(bǔ)償制度、監(jiān)管制度等宏觀層面政策。

2.1.1 “管辦不分”“多頭管理”問題。這是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的歷史遺留問題[4]：一方面，我國(guó)現(xiàn)有的大部分縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制還是傳統(tǒng)的醫(yī)院管理體制，即采取政府管理、政府操作的方式。政府掌握著所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)，縣級(jí)公立醫(yī)院受政府干預(yù)過多，導(dǎo)致政府宏觀監(jiān)控和醫(yī)院內(nèi)部管理邊界模糊，醫(yī)院缺乏獨(dú)立自主權(quán)，難以實(shí)現(xiàn)真正公平。另一方面，存在著醫(yī)院內(nèi)部的人力、組織、財(cái)政等均由不同的行政部門多頭負(fù)責(zé)，導(dǎo)致所有權(quán)、管理權(quán)、監(jiān)督權(quán)等職權(quán)分散且權(quán)責(zé)不清的功能分裂現(xiàn)象，長(zhǎng)期“多頭”管理相關(guān)部門常常為了自己的利益而發(fā)生沖突，互相推諉。這種“多頭管理”的方式管理效率低下，管理成本高，嚴(yán)重拉低了醫(yī)院管理效果。

2.1.2 補(bǔ)償機(jī)制不健全?？h級(jí)公立醫(yī)院在補(bǔ)償機(jī)制改革的過程中有著難言的困境[5]：一方面，補(bǔ)償機(jī)制的建設(shè)遠(yuǎn)落后于藥品零差率的全面推進(jìn)。以“取消藥品和耗材加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”為核心的公立醫(yī)院改革在全國(guó)公立醫(yī)院推廣實(shí)施后，公立醫(yī)院收入來源從財(cái)政撥款、醫(yī)療收入和藥品耗材銷售加成變?yōu)樨?cái)政撥款和醫(yī)療收入兩個(gè)渠道。雖然政府在藥品方面按一定比例來補(bǔ)償，但是與實(shí)際的藥品收入差距卻相差甚遠(yuǎn)，一旦出現(xiàn)資金鏈缺口就難以維持平衡出現(xiàn)虧損，給公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和管理帶來較大壓力。另一方面，縣級(jí)公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)情況普遍，主要為銀行貸款和藥品、耗材等拖欠款，債務(wù)規(guī)模較大，還債包袱沉重。醫(yī)院長(zhǎng)期負(fù)債會(huì)迫使醫(yī)院過度追求經(jīng)濟(jì)效益，或?qū)⒊霈F(xiàn)誠(chéng)信危機(jī)和運(yùn)營(yíng)困境，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。而且還債支出必將擠占醫(yī)院經(jīng)費(fèi)，影響醫(yī)務(wù)人員的薪資福利，不利于維護(hù)公立醫(yī)院的公益性和調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。

2.1.3 醫(yī)保支付方式改革不徹底。醫(yī)保支付方式改革在建立健全縣級(jí)公立醫(yī)院現(xiàn)代管理制度中起到引導(dǎo)作用。醫(yī)保支付在縣級(jí)公立醫(yī)院收入中占比逐年增大，其重要程度不言而喻。一直以來，我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目收費(fèi)，即根據(jù)醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等，醫(yī)保和患者按比例支付。這種支付方式中醫(yī)生處于主動(dòng)地位，為多盈利可能“小病大治”，產(chǎn)生“過度醫(yī)療”“大處方”等不當(dāng)醫(yī)療行為，造成醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的不必要浪費(fèi)，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為改革傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式，多地也進(jìn)行了多元化混合型支付方式的改革試點(diǎn)，雖取得小范圍的成效，但沒有觸及醫(yī)保支付改革的核心關(guān)鍵，不能推廣使用。近年，我國(guó)開始先后試點(diǎn)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)和按病種分值付費(fèi)(DIP)兩種新型支付方式，以打包定價(jià)的方式為疾病治療確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)金額，倒逼醫(yī)院自主控制醫(yī)療成本，減少不必要的醫(yī)療項(xiàng)目，將“救命錢”花在刀刃上[6]。目前大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式仍是傳統(tǒng)的、存在弊端的，新型醫(yī)保支付方式還未全面推廣應(yīng)用，醫(yī)保支付方式改革還是不徹底的。

2.2 內(nèi)部管理制度主要問題

內(nèi)部管理制度指公立醫(yī)院內(nèi)部利益主體之間的權(quán)責(zé)劃分，厘清公立醫(yī)院運(yùn)行中的人、財(cái)、物資源達(dá)到效益最大化。包括法人治理、人事薪酬分配、財(cái)務(wù)管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理等制度。

2.2.1 法人治理未真正建立。法人治理是縣級(jí)公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的現(xiàn)實(shí)需要。公立醫(yī)院建立了法人治理就可以實(shí)現(xiàn)規(guī)范運(yùn)營(yíng)，投資者、決策者、經(jīng)營(yíng)者監(jiān)督者在法律規(guī)定內(nèi)行使權(quán)力和履行義務(wù)，各自職權(quán)清晰，整個(gè)公立醫(yī)院協(xié)調(diào)運(yùn)作、互相有效制衡。然而，法人治理是理想的，實(shí)施起來卻困難重重[7]：(1)大部分縣級(jí)公立醫(yī)院的管理體制還是院長(zhǎng)責(zé)任制與職工代表大會(huì)相結(jié)合，法人治理猶如空殼，沒有真正實(shí)施。(2)少數(shù)實(shí)施法人治理的縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)法人的職能定位界定不清，甚至出現(xiàn)政府嚴(yán)重干預(yù)或撒手不管的極端現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)院日常管理秩序紊亂，漏洞百出。(3)法人制度設(shè)定忽略成本核算環(huán)節(jié)導(dǎo)致資金浪費(fèi)現(xiàn)象頻發(fā)，且監(jiān)督管理的約束力不足。法人治理還未在縣級(jí)公立醫(yī)院真正建立起來，還需克服困難極力完善。

2.2.2 內(nèi)部控制制度落實(shí)不到位。內(nèi)部控制是管理現(xiàn)代化的必然產(chǎn)物，其健全程度是醫(yī)院發(fā)展的成敗關(guān)鍵。現(xiàn)實(shí)情況下，縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度仍有諸多待改進(jìn)之處[8]：(1)管理層對(duì)內(nèi)部控制工作的不重視。內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)肩負(fù)著監(jiān)督醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的重?fù)?dān)，而縣級(jí)公立醫(yī)院的管理層對(duì)內(nèi)部控制工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，以為各部門完成分內(nèi)工作任務(wù)就達(dá)到要求了，設(shè)立的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)人員配備和專業(yè)程度均不達(dá)標(biāo)，而且內(nèi)部控制業(yè)務(wù)也沒有全覆蓋，形同虛設(shè)。(2)內(nèi)部控制工作安排不合理。醫(yī)院內(nèi)部一些無(wú)關(guān)聯(lián)的職位沒有分離開來，職位與責(zé)任之間相互摻雜，混淆不清，出現(xiàn)一個(gè)部門包攬一項(xiàng)業(yè)務(wù)全過程的現(xiàn)象，導(dǎo)致出現(xiàn)盲目采購(gòu)、藥品耗材堆積，沒有預(yù)先規(guī)劃預(yù)算成本使得成本控制不嚴(yán)謹(jǐn)，資金浪費(fèi)。(3)內(nèi)部控制不完善?？h級(jí)公立醫(yī)院的傳統(tǒng)控制制度，例如醫(yī)療質(zhì)量安全管理、人力資源管理、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理等雖存在一系列小問題但總體來說還是較為全面的，但新冠肺炎為偶然契機(jī)，縣級(jí)公立醫(yī)院暴露出的以業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理的重大風(fēng)險(xiǎn)、重大事件、重要流程為重點(diǎn)的內(nèi)部控制制度鮮有涉及。

2.2.3 薪酬結(jié)構(gòu)不合理，分配不公。醫(yī)務(wù)人員是縣級(jí)公立醫(yī)院推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心力量，而薪酬制度又是調(diào)動(dòng)其積極性的重要工具，然而當(dāng)前縣級(jí)公立醫(yī)院的薪酬結(jié)構(gòu)與分配情況與行業(yè)水平特點(diǎn)不相適應(yīng)，在很大程度上影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。主要表現(xiàn)在[9]：(1)績(jī)效考核缺乏有效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)?？己藰?biāo)準(zhǔn)不規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)過于籠統(tǒng)模糊，不同科室的考核內(nèi)容相似，缺乏可比性，考核方式單一、陳舊，定性指標(biāo)概念含糊，定量指標(biāo)未戳中要點(diǎn)，績(jī)效考核流于形式。(2)薪資結(jié)構(gòu)不合理。基本工資在總薪資的占比高，留給績(jī)效考核的占比很少，這種模式下，就算職工的表現(xiàn)很好、績(jī)效很高但實(shí)際薪資差距卻很小，大大削弱了本應(yīng)有的激勵(lì)作用。(3)薪酬分配不公。很多縣級(jí)公立醫(yī)院存在著臨床與行政科室之間、手術(shù)與非手術(shù)科室之間等獎(jiǎng)金差距大且不合理的現(xiàn)象，科室內(nèi)部沒有明確的獎(jiǎng)金分配制度，分配權(quán)掌握在科室主任手上，薪酬分配公平性存疑。

3 縣級(jí)公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的對(duì)策研究

3.1 實(shí)現(xiàn)“管辦分離”，完善法人治理結(jié)構(gòu)

“去行政化”被認(rèn)為是深化醫(yī)改的關(guān)鍵，“管辦分離”被認(rèn)為是公立醫(yī)院改革的精髓。管辦分離指監(jiān)管與舉辦職能的分開，即適度分開政府行政管理部門和各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間行政管理關(guān)系。這樣做的目的是合理明確政府與公立醫(yī)院之間職責(zé)范圍，不僅僅是形式上的割裂，更重要的是做性質(zhì)上的改變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于行政法人，不再是政府內(nèi)部科層體制。再有，通過完善法人治理結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)內(nèi)部治理：(1)摒棄傳統(tǒng)制度，真正落實(shí)法人治理結(jié)構(gòu)?？h級(jí)公立醫(yī)院要重視法人治理并真正嚴(yán)格實(shí)施，在所有者與經(jīng)營(yíng)者之間合理分配職權(quán)，公平分配利益，建立有效激勵(lì)、監(jiān)管和制衡機(jī)制，從而提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。(2)規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部行為，明確責(zé)任與義務(wù)。所有者權(quán)力下放，交還經(jīng)營(yíng)者的相對(duì)自主權(quán)，經(jīng)營(yíng)者潛心從事于醫(yī)院日常事務(wù)管理，自覺接受監(jiān)事會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督。

3.2 推進(jìn)制度建設(shè)——健全縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制

良好的內(nèi)部控制制度能快速提高醫(yī)院運(yùn)作效率，對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度有著積極推動(dòng)作用。因此縣級(jí)公立醫(yī)院想要穩(wěn)住根本，就需要對(duì)內(nèi)部加強(qiáng)管理和控制。(1)讓公立醫(yī)院管理層及全體醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，在公立醫(yī)院建立起良好的內(nèi)部控制環(huán)境，并在此過程中提高職工的專業(yè)能力以及責(zé)任感。(2)規(guī)范縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系。內(nèi)部控制體系建設(shè)中要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況為基礎(chǔ)，兼顧監(jiān)督、激勵(lì)和約束作用，例如醫(yī)保、農(nóng)合病人報(bào)銷管理、以科主任為核心的部門成本控制、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督控制、全面預(yù)算管理等。(3)加大內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督力度。內(nèi)審部門在公立醫(yī)院內(nèi)部控制中起到至關(guān)重要的作用，審計(jì)過程中要將前饋控制中問題及時(shí)匯報(bào)反饋，在后續(xù)控制中繼續(xù)跟進(jìn)，做好監(jiān)督審查工作，使得控制活動(dòng)形成閉環(huán)。

3.3 聚焦關(guān)鍵領(lǐng)域——全面提升縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

補(bǔ)償機(jī)制的完善是促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和保障。(1)提高政府補(bǔ)助占比。落實(shí)政府投入資金的量化和細(xì)化，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況制定相適應(yīng)的政策，同時(shí)對(duì)中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院給予適當(dāng)傾斜政策，盡量減輕公立醫(yī)院發(fā)展中背負(fù)巨額債務(wù)的壓力。(2)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格?！渡罨t(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》指出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革原則是總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位，重點(diǎn)在于體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，保證醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理性與靈活性[10]。(3)藥品耗材帶量采購(gòu)。組織藥品耗材區(qū)域化集中帶量購(gòu)買，壓縮藥品、耗材、器械中的虛高經(jīng)濟(jì)水分，保證資金的合理使用。通過各種渠道有效強(qiáng)化補(bǔ)償機(jī)制。

3.4 改革重點(diǎn)環(huán)節(jié)——深化改革縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式

縣級(jí)公立醫(yī)院支付方式改革將提升醫(yī)院醫(yī)保資金利用質(zhì)量和效率，甚至直接推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的轉(zhuǎn)變。部分試點(diǎn)地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行DRG付費(fèi)的新型醫(yī)保支付方式以來，主動(dòng)控制成本，減少不必要的診療、藥品和耗材，精細(xì)化管理程度變高，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、資源配置等多項(xiàng)指標(biāo)有了明顯改善。對(duì)此，更應(yīng)進(jìn)一步深化以按病種、DRG和DIP為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，探索對(duì)縣域醫(yī)共體實(shí)行總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的醫(yī)保支付方式。

3.5 增強(qiáng)激勵(lì)調(diào)節(jié)——科學(xué)制定縣級(jí)公立醫(yī)院人事薪酬制度

為深入推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合醫(yī)療改革，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該科學(xué)制定人事薪酬制度以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，體現(xiàn)以崗位職責(zé)和知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度。這對(duì)合理配置衛(wèi)生人力資源、激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提高醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院的公益性和激勵(lì)性有正向調(diào)節(jié)作用。(1)合理制定編制制度標(biāo)準(zhǔn)。給予縣級(jí)公立醫(yī)院用人自主權(quán)，并按照醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)、管理不同類別合理設(shè)置崗位，同時(shí)明確崗位薪酬待遇要求，實(shí)行員額備案制管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。(2)完善公立醫(yī)院薪酬水平?jīng)Q定標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)態(tài)小波動(dòng)調(diào)整縣級(jí)公立醫(yī)院薪資水平，逐步建立以崗位職責(zé)和知識(shí)價(jià)值為主要考核評(píng)價(jià)依據(jù)的薪酬體系，實(shí)行以崗定責(zé)、以崗定薪、責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)。(3)醫(yī)院內(nèi)部采取多種方式自主分配?？h級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部可根據(jù)不同崗位職責(zé)要求，自主設(shè)立體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)、管理要素價(jià)值的薪酬項(xiàng)目，向關(guān)鍵崗位、緊缺職務(wù)、高風(fēng)險(xiǎn)職務(wù)、高強(qiáng)度職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員適度傾斜，發(fā)揮薪酬制度的保障和激勵(lì)功能。