汪次曼，于秀榮，李姣姣，孫士艷

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東省濱州市 256600)

護理成本是指在患者住院期間，護理人員為患者提供的所有護理服務(wù)所消耗的全部費用，即在提供護理服務(wù)過程中所消耗的護理人員的物化勞動(物質(zhì)資料的消耗)和活勞動(腦力和體力勞動的消耗)的價值總和[1]。護理成本核算是制定合理護理服務(wù)價格、合理配置護理人力資源以及衡量護理服務(wù)效益的基礎(chǔ)[2]。在我國，隨著三胎政策[3]的開放，產(chǎn)科護理服務(wù)需求量不斷增大，護理成本相應(yīng)增高[4]。如何通過有效的護理成本核算，提升護理經(jīng)濟效益，提升產(chǎn)科護理管理水平，是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要課題。筆者針對國外、國內(nèi)產(chǎn)科護理成本核算方法進行綜述，以期為臨床護理人員提升護理服務(wù)效益、合理配置人力資源提供依據(jù)和方向。

1 國外產(chǎn)科護理成本核算主要方法

國外自20世紀(jì)50年代，開始了護理成本研究[5]。20世紀(jì)90年代，以美國為首的發(fā)達國家，注重應(yīng)用護理成本核算模型結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價法進行產(chǎn)科護理成本研究[6]，同時，將產(chǎn)科護理成本研究成果應(yīng)用于臨床護理實踐中，評價新的護理管理模式及護理服務(wù)，并形成完整系統(tǒng)的護理成本核算方法[7]，主要包括病種分類法、床日成本法、時間驅(qū)動作業(yè)成本法(time-driven activity-based costing,TDABC)、護理成本核算模型等。

1.1 病種分類法

病種分類法又稱為疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Group,DRG)核算法[8]，其病種分類的方式是按照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)頒布的國際疾病分類編碼進行分類。鑒于病種服務(wù)收費是按診斷、手術(shù)項目、住院時間、并發(fā)癥及患者年齡、性別等社會學(xué)特征分成若干病種組進行收費[1,7,9]，所以應(yīng)用病種分類法進行產(chǎn)科護理成本核算是基于產(chǎn)科患者特征、住院期間所接受的診療及護理服務(wù)等來核算其住院期間所需護理成本的方法[10]。Hsia等[11]對住院的產(chǎn)婦采用病種分類法，對按診斷相關(guān)分組中的正常分娩及無指征剖宮產(chǎn)進行病種成本核算，其中76 766例正常分娩的產(chǎn)婦收費為3 296 ～37 227美元不等，32 660例無指征剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的費用為8 312 ～ 70 908美元不等，該研究中剖宮產(chǎn)和正常分娩屬于不同的病種，不同病種之間的疾病特征及收費項目的不同導(dǎo)致了護理成本的不同，因此，在產(chǎn)科，采用病種分類法核算護理成本，對于規(guī)范收費標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。

1.2 床日成本法

床日成本法屬于一種自上而下的傳統(tǒng)護理成本分?jǐn)偡?，該核算方法所得的護理成本與住院時間直接相關(guān)[1]。通過五個主要步驟分配醫(yī)院的總支出，計算床單位成本[12]。該五個步驟包括指定成本中心(用來核算每個部門費用發(fā)生額，通過它可以對各項成本加以控制[13])、描述直接和間接成本、將間接成本中心和中間成本中心分配到最終成本中心、通過將分配的總成本除以床位數(shù)得出每個床位的單位成本，并將床位的單位平均成本與平均住院時間相乘，得出最終成本估算結(jié)果。Bolorchimeg等[12]通過應(yīng)用床日成本法對蒙古一所三甲醫(yī)院的產(chǎn)科進行住院費用核算；陰道分娩產(chǎn)婦平均住院時間為3 d，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦平均住院時間為4 ～ 6 d，鑒于剖宮產(chǎn)比陰道分娩的產(chǎn)婦平均住院時間多達1～3 d，估算出剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦每次住院費用為陰道分娩產(chǎn)婦的2.3倍，兩者的費用差異除去剖宮產(chǎn)中的手術(shù)及麻醉費等，住院日的長短是造成兩者差距的最主要原因。該方法的局限性在于未考慮護理等級、患者的個體情況或者患者具體的資源消耗等，并平均了患者整個住院期間每日費用。

1.3 時間驅(qū)動作業(yè)成本法

TDABC由羅伯特·卡普蘭等[14]于2004年提出，與傳統(tǒng)作業(yè)成本法[15](將產(chǎn)品生產(chǎn)的每個步驟分解成作業(yè)，再統(tǒng)計每個作業(yè)所分?jǐn)偟馁Y源，最后匯總出生產(chǎn)產(chǎn)品所需的實際成本)相比，引入時間方程去解決傳統(tǒng)作業(yè)成本法中費時、昂貴和不準(zhǔn)確的問題。TDABC的成本核算步驟分別為選擇醫(yī)療狀態(tài)、定義服務(wù)過程、為服務(wù)過程的每項活動繪制流程圖、對每個流程時間進行估算、測算服務(wù)患者的資源成本、測算每種資源的產(chǎn)能及產(chǎn)能成本率、計算每位患者的護理總成本[14,16]。Dubron等[17]應(yīng)用TDABC在比利時一所三級醫(yī)院產(chǎn)科進行總體成本核算，較精確地衡量了整個護理周期內(nèi)分娩成本的變化，同時了解患者所患疾病、年齡、孕周等與分娩成本變化的相關(guān)度。TDABC適用于核算有復(fù)雜活動流程的科室(例如產(chǎn)科)的護理活動成本。

1.4 護理成本核算模型

成本核算模型多基于醫(yī)院及專家提供的相關(guān)數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)庫建立計算機模型[18-19]，包括廣義線性模型[20]、決策分析模型[21]、決策樹模型[22]等，效果評價多采用生命年(QALY)、預(yù)期壽命(HALA)和增量成本效果比(ICER)等進行衡量，用來評價兩個及以上進行對比研究的產(chǎn)科護理服務(wù)對象的成本效益[20,22-23]。Powell等[21]通過決策分析模型比較剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)以及試行陰道分娩的成本效益，用QALY比較兩種分娩方式的結(jié)果，得出剖宮產(chǎn)術(shù)后行陰道分娩的方式相比于再次剖宮產(chǎn)更具有成本效益。Grobman等[22]通過決策樹模型比較擇期剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)政策的成本效益，最終模型表現(xiàn)為選擇陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，其發(fā)病率、死亡率與醫(yī)療系統(tǒng)成本均低于擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。Neeltje等[20]采用廣義線性模型以德國某農(nóng)村地區(qū)的產(chǎn)科病房為例，研究3家醫(yī)院的產(chǎn)科病房在不同情況下的成本及收入，顯示這該地的3家醫(yī)院有360萬歐元的資金缺口。

2 國內(nèi)產(chǎn)科護理成本主要核算方法

劉則楊[24]于2002年出版的《護理經(jīng)濟學(xué)概論》介紹了相關(guān)的護理成本核算方法，使我國的護理成本核算有了實際的理論指導(dǎo)，而陳曉陽等[25]關(guān)于核算剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)室的護理成本研究則是產(chǎn)科護理成本研究的開端，之后，運用其他護理成本核算方法進行產(chǎn)科護理成本研究陸續(xù)開展。相關(guān)的核算方法主要有項目成本法、病種成本研究、類成本比值法、全成本核算法等。

2.1 項目成本法

項目成本法是以護理服務(wù)項目為對象即某一個或一組服務(wù)項目所發(fā)生的物化勞動與活勞動的消耗進行歸集和分配費用進而核算護理成本的方法[26]，項目成本法與護理收費直接相關(guān)，為調(diào)整護理收費標(biāo)準(zhǔn)及國家調(diào)整對醫(yī)院的補貼提供可靠依據(jù)[1]。朱帶娣等[27]及李虹儒[28]通過對醫(yī)院產(chǎn)科收費頻率最高的15項護理服務(wù)項目進行實際成本核算顯示，?？谱o理項目和等級護理項目的實際成本高于實行的收費標(biāo)準(zhǔn)，且實際成本中人力成本占總實際成本的77.19%。何倩佞等[26]對產(chǎn)房助產(chǎn)士在產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期出現(xiàn)頻率最高的前10項護理項目作為成本研究的核算對象，項目收費遠低于實際成本，其中人力成本占實際成本比例的68.20%，比如測血壓、飲食護理、臨產(chǎn)知識宣教等付出人力勞動的項目都未收費。項目成本法可以根據(jù)不同護理項目對其人力成本、材料成本以及各種間接成本的投入情況進行核算，明確收費項目以及付出人力勞動但未收費的項目，是病種成本核算的基礎(chǔ)，但缺點為不能直接反映某類病種及不同嚴(yán)重程度疾病的護理成本[7]。

2.2 病種成本研究

我國在1989年開始單病種成本核算研究，研究對象為某一病種，根據(jù)病案資料及病種醫(yī)療費用的財務(wù)信息對病種所包含的項目進行歸類、整理和分析，核算出該病種的成本[29]。病種類型為國家衛(wèi)生部規(guī)定的患者就診時病歷首頁按ICD編碼(疾病診斷編碼為ICD-10，手術(shù)操作編碼為ICD-9-CM)進行填寫[30]。唐蘭蘭[31]依據(jù)國際疾病分類法(ICD-10)選取自然分娩即正常分娩作為病種研究的對象，得到自然分娩的護理總成本為1 132.79～1 240.54元，而實際收費為1 067.07元，人力成本占到自然分娩護理總成本的57.74%，實際收費低于核算成本，且人力成本未得到應(yīng)有補償。湯崢嶸[32]的病種研究對象為子宮下段行剖宮產(chǎn)手術(shù)者，對比研究在臨床路徑下及傳統(tǒng)診療模式下剖宮產(chǎn)的病種成本，發(fā)現(xiàn)路徑組相對于傳統(tǒng)診療模式組，其住院天數(shù)降低且病種成本下降，將病種成本核算研究向前推進了一步。病種護理涵蓋了患者從入院到出院所接受的所有護理服務(wù)項目，符合醫(yī)改按病種付費的要求，明確了病種護理服務(wù)定價，體現(xiàn)了護理人員勞動價值。

2.3 類成本比值法

類成本比值法指在醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各類成本之間所存在的比例關(guān)系[33]。由于護理項目的業(yè)務(wù)費分?jǐn)偱c其難易度及操作時間成正比，直接勞務(wù)成本與材料成本也存在某種比例關(guān)系，因此國內(nèi)研究者參考臺灣地區(qū)徐南麗等采用的作業(yè)費、管理費和教育研究費等間接成本分?jǐn)偡▉砗怂愠杀?。該方法主要?yīng)用于分級護理成本核算[5]、護理服務(wù)單項目成本核算[34]以及單病種護理成本核算[35]。陳曉陽等[25]運用類成本比值法對在手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)的護理成本核算顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)護理總成本為307.79元，人力成本為111.01元，人力成本占到總成本比例的36.06%，剖宮產(chǎn)手術(shù)收費主要以儀器設(shè)備的使用、手術(shù)材料的消耗來進行收費，而人力成本被忽略不計，該方法有利于科室加強對人力成本及各種間接成本的費用控制，但其間接成本的計算不是基于間接成本科室實際產(chǎn)生的成本，按比例進行分?jǐn)偅赡艽嬖谝欢ú町悺?/p>

2.4 全成本核算法

全成本核算指醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量前提下，對醫(yī)院的經(jīng)營活動進行全范圍、全過程的監(jiān)督控制，全面反映醫(yī)院的各種支出，最大化節(jié)約醫(yī)院成本、保證醫(yī)院經(jīng)濟效益[36]。全成本核算以科室成本核算為基礎(chǔ)推進到醫(yī)院成本的核算，需將一定時期內(nèi)的全部成本分配到各成本中心(各個科室)進行核算、分?jǐn)?，得出最終的服務(wù)項目成本，其成本構(gòu)成主要包括勞務(wù)費、固定資產(chǎn)和設(shè)備折舊費等[37]。應(yīng)文晨[38]對婦產(chǎn)科護理服務(wù)項目進行全成本核算，通過全成本分析加強科室的經(jīng)濟管理，利用三級聯(lián)審互查制度，處理不正確的收費，建立一日收費清單，避免多收、漏收和少收現(xiàn)象，明顯降低了科室的總支出。醫(yī)療服務(wù)成本多采用此方法進行核算，但常將臨床服務(wù)項目與護理服務(wù)項目一起在科室層面核算，出現(xiàn)一些捆綁式服務(wù)收費，不能準(zhǔn)確反映護理服務(wù)的實際收費情況[37-38]。

3 我國產(chǎn)科護理成本核算現(xiàn)狀及展望

3.1 護理項目未全面納入

國內(nèi)關(guān)于產(chǎn)科護理成本核算的相關(guān)研究，多為對使用頻率最高的部分護理項目進行成本核算。李虹儒[28]收集了一級護理、二級護理、新生兒護理及會陰沖洗等出現(xiàn)頻率高的15個項目，何倩佞等[26]僅收集聽診胎心音、觀察宮縮、測血壓等產(chǎn)房使用頻率最高的10個項目，而項目的使用頻次不能完全代表產(chǎn)科護理工作的專業(yè)水平，且尚未完全體現(xiàn)護理人員的工作價值及產(chǎn)科護理服務(wù)的總體價值。產(chǎn)科護理成本研究應(yīng)盡可能全面涵蓋其所有的護理項目，不僅包括基礎(chǔ)護理項目，還應(yīng)納入?？谱o理操作及各種耗時的間接護理項目，對產(chǎn)科護理成本進行完整系統(tǒng)的研究。

3.2 護理成本構(gòu)成不統(tǒng)一

護理成本構(gòu)成的劃分應(yīng)該遵循衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)要求，即劃分為直接成本與間接成本，直接成本是指提供護理服務(wù)而發(fā)生的費用，間接成本指無法直接計入某護理項目中而是需要經(jīng)過分?jǐn)偟馁M用[39]。朱帶娣等[27]將護理成本分為分?jǐn)偣芾沓杀?、折舊管理資產(chǎn)、水電成本、消耗品成本、人力成本；陳曉陽等[25]將護理成本分為護理人力成本、護理材料成本、護理設(shè)備折舊成本、作業(yè)費、行政管理費和教育研究費。由于護理成本構(gòu)成的差異，導(dǎo)致相應(yīng)的成本分?jǐn)偡绞郊胺謹(jǐn)們?nèi)容的不同，最終導(dǎo)致護理成本的核算結(jié)果差異較大，不利于制定合理的護理服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)合國內(nèi)外護理成本構(gòu)成研究和國家關(guān)于醫(yī)療成本核算構(gòu)成的規(guī)定，制定出統(tǒng)一且科學(xué)合理的護理成本構(gòu)成方案是未來努力的方向。

3.3 護理成本核算研究方式局限

我國產(chǎn)科護理成本研究多使用護理成本核算方法進行，對使用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價、護理成本核算模型等方面的研究尚未涉及。使用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的成本研究方法有利于護理管理者按照優(yōu)質(zhì)高效低耗的原則對護理措施進行取舍，有利于降低成本、促進護理新技術(shù)的產(chǎn)生，同時護理項目的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果評價能為護理政策部門的定價等提供客觀依據(jù)[40-41]。而基于數(shù)據(jù)構(gòu)建的護理成本模型，使得對比研究的對象更具有可比性[42]。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)在國外研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際，完善國內(nèi)產(chǎn)科護理成本核算，嘗試開展產(chǎn)科護理成本模型及基于衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的產(chǎn)科護理成本核算研究，如構(gòu)建模型測算不同情況或兩個對比研究的護理項目預(yù)計成本[20,43]，結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價法以及實際需求對該項目進行成本效益分析、成本效果分析、最小成本量分析或成本效用分析[40]，以豐富我國護理成本研究內(nèi)容，為護理項目的取舍、改進以及定價等提供參考依據(jù)。

護理成本核算研究是提高產(chǎn)科護理資源利用效率、改善護理工作環(huán)境、提升醫(yī)院經(jīng)營管理的有效途徑。國外產(chǎn)科護理成本核算研究，從第三方支付的角度(醫(yī)院、保險公司等)全面衡量和評價護理服務(wù)的衛(wèi)生經(jīng)濟效益，進而提高護理資源的利用效率；而我國產(chǎn)科的護理成本核算還處于探索發(fā)展階段，對產(chǎn)科護理成本的構(gòu)成、項目內(nèi)容的納入等仍是需要進一步解決的問題；如何在使用護理成本核算方法的基礎(chǔ)上嘗試使用其他護理成本研究方法，是未來產(chǎn)科護理成本核算的重要課題之一，也是改善產(chǎn)科護理資源緊張及人力配置不足的關(guān)鍵所在。