基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的慢性心力衰竭延續(xù)性護(hù)理管理模式分析

李文清

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 450000

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure,CHF)是常見的慢性疾病之一，具有病情復(fù)雜多變、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，常導(dǎo)致患者反復(fù)住院、生活質(zhì)量下降〔1〕。我國(guó)的醫(yī)療重心多在院內(nèi)治療，通常會(huì)忽略疾病穩(wěn)定期患者居家護(hù)理；患者自身也會(huì)因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)指導(dǎo)而導(dǎo)致不能進(jìn)行有效的家庭護(hù)理和正確識(shí)別病情變化。這些因素都導(dǎo)致了患者因病情加重或復(fù)發(fā)而反復(fù)住院，增加了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使疾病的預(yù)后變差〔2〕。延續(xù)性護(hù)理是一種新型護(hù)理服務(wù)模式，旨在為患者提供持續(xù)性的健康照護(hù)服務(wù)以提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者壽命，從而進(jìn)一步保證了治療質(zhì)量〔3〕。在如今的大數(shù)據(jù)時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)突破地域、時(shí)間的限制，能夠?qū)崿F(xiàn)信息的實(shí)時(shí)傳遞與共享，也使延續(xù)性護(hù)理模式變成可能。本研究采用“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年8月至2019年4月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的CHF患者，采用拋硬幣法確定患者分組，正面(花面)為干預(yù)組，反面(數(shù)字面)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性心力衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，②具備正常理解能力和溝通能力，③心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))，④本市常住居民。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能不全或其他系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾病；②中途退出或失訪；③死亡。本研究所有患者及家屬均知情同意和自愿參與，并經(jīng)該院倫理委員會(huì)審議通過。本研究擬納入120例樣本，考慮到10%～20%失訪率，最終納入150例。本研究共納入患者150例，有效收集142例患者的相關(guān)資料，有效率為94.7%，未有效收集的8例患者中死亡3例、失訪5例。干預(yù)組和對(duì)照組分別為72例、70例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、人均收入及心功能分級(jí)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)出院指導(dǎo)和健康教育，以門診隨訪、電話隨訪或家庭訪視為主。出院前由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、心理支持和專科健康教育，制定隨訪計(jì)劃，隨訪時(shí)間從出院開始至出院后6個(gè)月。隨訪時(shí)進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括：①評(píng)估患者的病情，詢問心衰相關(guān)癥狀的種類、程度，督促患者按時(shí)復(fù)診；②向患者講解健康生活方式對(duì)慢性心衰康復(fù)效果的影響，囑其以清淡飲食為主，嚴(yán)格限制每日攝入Na的含量，忌暴飲暴食，同時(shí)要保持大便通暢；③鼓勵(lì)患者進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)量以不引起心悸、疲勞、脈搏增加≤20次/min為宜；④告知患者規(guī)律服藥的重要性，指導(dǎo)患者正確觀察藥物的不良反應(yīng)，并要求定期復(fù)查。

1.2.2干預(yù)組 采用“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理管理模式，在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上加入下列護(hù)理措施：(1)組建基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理平臺(tái)管理小組：小組成員包括1名心內(nèi)科醫(yī)師、1名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師及5名?？谱o(hù)士，小組成員每周集中召開1次例會(huì)，對(duì)出院患者的資料進(jìn)行分析總結(jié)，制定個(gè)性化的隨訪計(jì)劃，并分析實(shí)際情況中對(duì)患者采用“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理模式下可能出現(xiàn)的問題及解決對(duì)策，做好整理和記錄。(2)構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理平臺(tái)：慢性心力衰竭延續(xù)性護(hù)理平臺(tái)基于微信群，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者在出院前了解微信群的功能并學(xué)會(huì)微信群的使用方法。如需開展問卷調(diào)查，則用問卷星軟件編輯好調(diào)查問卷后發(fā)至群里并督促大家填寫。日常推送內(nèi)容由?？谱o(hù)士整理并經(jīng)主管護(hù)師審閱后發(fā)布。干預(yù)組患者進(jìn)群時(shí)即分配至各?？谱o(hù)士，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)其日常管理、解決問題、了解需求，并作出相應(yīng)干預(yù)。專科護(hù)士是經(jīng)科室綜合選拔的責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力突出的護(hù)士，表現(xiàn)突出者在績(jī)效方面適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。(3)延續(xù)性護(hù)理管理平臺(tái)的指導(dǎo)內(nèi)容：①制定個(gè)性化的護(hù)理管理內(nèi)容：對(duì)患者的一般資料、家庭和社會(huì)支持情況、照顧者等資料進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)患者的興趣愛好及實(shí)際情況，給患者制定具體的康復(fù)方案和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，如少食多餐、低鹽低脂等，出院病情平穩(wěn)后可居家展開安全的康復(fù)運(yùn)動(dòng)并提供運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，詳細(xì)講解每日運(yùn)動(dòng)量大小、運(yùn)動(dòng)頻率，方便患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；②提高患者對(duì)疾病的掌握程度：通過發(fā)送CHF相關(guān)科普知識(shí)、居家康復(fù)訓(xùn)練方法、用藥方法、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，推送心功能癥狀監(jiān)測(cè)、識(shí)別方案，制作短視頻、課件、相關(guān)問卷分享到群里等方式，督促患者及家屬進(jìn)行學(xué)習(xí)掌握，以提高患者及家屬對(duì)病情變化的識(shí)別和應(yīng)對(duì)能力。對(duì)積極參與的患者給予表?yè)P(yáng)并適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，如果患者連續(xù)3 d未進(jìn)行任何互動(dòng)，小組護(hù)士需及時(shí)進(jìn)行電話溝通，了解相關(guān)情況并督促患者配合；③遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)：包括血壓、血糖、心率、尿量、體質(zhì)量、氣促水腫癥狀程度和用藥情況等，幫助醫(yī)務(wù)人員遠(yuǎn)程掌握患者的心衰癥狀及程度。對(duì)于老年患者還應(yīng)關(guān)注和預(yù)防跌倒發(fā)生，做好用藥指導(dǎo)及病情觀察；④提供心理和社會(huì)支持：為患者提供心理和情感支持，當(dāng)患者有情緒低落、焦慮、抑郁等情緒時(shí)，及時(shí)了解原因并進(jìn)行疏導(dǎo)，加強(qiáng)患者的心理動(dòng)態(tài)評(píng)估，需要時(shí)隨時(shí)給予幫助，必要時(shí)幫助聯(lián)系心理咨詢醫(yī)師。節(jié)假日、患者生日時(shí)可通過短信、微信形式給予節(jié)日或生日祝福；⑤其他：患者還可通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約上門隨訪和復(fù)診時(shí)間等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄隨訪6個(gè)月的指標(biāo)：①再入院情況：采用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)查詢。②自我護(hù)理能力：采用改良的歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表(European Heart Failure Self Care Behaviour Scale 9,EHFSCB-9)，包括12個(gè)條目，總分60分，分?jǐn)?shù)越高代表自我護(hù)理水平越低。③生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)，分3個(gè)維度、21個(gè)項(xiàng)目，總分105分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越差。④6 min步行試驗(yàn)：用于評(píng)估心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量，>450 m 為輕度心衰，150～450 m為中度心衰，<150 m為重度心衰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的生活質(zhì)量比較

出院時(shí)干預(yù)組生活質(zhì)量總分及身體維度、情緒維度其他維度和對(duì)照組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組生活質(zhì)量總分及身體維度、情緒維度其他維度顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。干預(yù)組和對(duì)照組患者的生活質(zhì)量得分在出院6個(gè)月時(shí)比出院時(shí)顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的生活質(zhì)量比較(分，

2.2 兩組患者的自我護(hù)理能力比較

干預(yù)組和對(duì)照組在出院時(shí)的自我護(hù)理能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在出院6個(gè)月時(shí)較出院時(shí)均有一定程度的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而出院6個(gè)月時(shí)干預(yù)組得分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的自我護(hù)理能力比較(分，

2.3 兩組患者再住院情況比較

出院6個(gè)月內(nèi)，干預(yù)組再住院人數(shù)比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的再住院率比較

2.4 兩組患者的6 min步行試驗(yàn)比較

出院時(shí)兩組患者均為中度心衰，6 min步行試驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院6個(gè)月時(shí)干預(yù)組有8例患者轉(zhuǎn)為輕度心衰，占11.11%，6 min步行試驗(yàn)結(jié)果兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者6 min步行試驗(yàn)比較

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理模式在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用

延續(xù)性護(hù)理模式通過采取系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，將治療過程不僅局限于醫(yī)院內(nèi)，而是擴(kuò)大到社區(qū)和居家。慢性心力衰竭是中老年常見的慢性疾病，患者由于各種原因無法積極參與自身康復(fù)計(jì)劃的制定，不能有效遵循護(hù)士所交代的疾病注意事項(xiàng)，遇到疾病相關(guān)問題時(shí)也不能運(yùn)用已學(xué)知識(shí)及時(shí)處理，自我管理知識(shí)和技能嚴(yán)重缺乏，存在較高的延續(xù)性護(hù)理要求〔4〕。研究顯示采用延續(xù)性護(hù)理方法對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后的生活質(zhì)量及情緒均優(yōu)于對(duì)照組，疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力顯著提高，不良反應(yīng)的發(fā)生率降低〔5-6〕。

3.2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理管理模式的優(yōu)點(diǎn)

對(duì)于慢性疾病，長(zhǎng)期的自我管理必須建立在患者熟練掌握疾病相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，這就需要醫(yī)護(hù)人員為患者搭建一個(gè)知識(shí)學(xué)習(xí)和交流的平臺(tái)，起到健康教育、監(jiān)測(cè)病情、康復(fù)指導(dǎo)的功能。傳統(tǒng)的護(hù)理模式很難突破地域和時(shí)間的限制，而社交媒體、手機(jī)應(yīng)用程序(app)、網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)等新技術(shù)將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”變?yōu)榭赡堋?〕。本研究基于“互聯(lián)網(wǎng)+”探索延續(xù)性護(hù)理模式在CHF患者中的應(yīng)用，即為遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者康復(fù)、提供連續(xù)性護(hù)理服務(wù)開辟了新道路，也符合我國(guó)醫(yī)改要求“花更少的錢、得到最佳治療與護(hù)理”的理念。Lundgren等〔8〕采用基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)后，認(rèn)為它是一個(gè)用于管理抑郁癥狀的有價(jià)值的工具。Kashem等〔9〕采用基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和管理心衰患者，發(fā)現(xiàn)能夠減少患者住院次數(shù)和天數(shù)及急診次數(shù)。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理模式在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用

3.3.1延續(xù)性護(hù)理模式能夠提高患者生活質(zhì)量 研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者在出院6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量都有所上升，但基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理模式能夠顯著提高CHF患者生活質(zhì)量，身體維度和情緒維度的改善比其他維度更明顯。Whitaker等〔10〕采用為期4 w的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃干預(yù)從急診到門診的CHF患者，發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量顯著提高，男性患者身體癥狀改善更明顯，情緒困擾更少，本研究結(jié)果與之一致。國(guó)內(nèi)學(xué)者的結(jié)果也得出一致結(jié)論〔11〕。

3.3.2延續(xù)性護(hù)理模式能夠提高患者自我護(hù)理能力 研究結(jié)果顯示，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理模式能夠明顯提高CHF患者自我護(hù)理能力。王新霞等〔12〕采用基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理對(duì)中青年CHF患者干預(yù)，患者自我管理能力上升、再入院率均有所下降，且易被患者理解和接受?；ヂ?lián)網(wǎng)模式下的健康教育為患者在不打破個(gè)性化指導(dǎo)的前提下，保證了相關(guān)知識(shí)的深度和廣度，為CHF患者提供多時(shí)段、可選擇的新方式來提高自我護(hù)理能力。本研究始終圍繞慢性心力衰竭的疾病相關(guān)知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、自我監(jiān)測(cè)的主線，培養(yǎng)患者的自我護(hù)理習(xí)慣，提高自我護(hù)理能力。

3.3.3延續(xù)性護(hù)理模式能夠提高患者運(yùn)動(dòng)能力并降低再住院率 研究結(jié)果顯示，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理模式能夠提高CHF患者運(yùn)動(dòng)能力，降低再住院率。羅靜〔13〕采用微信app對(duì)CHF患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，推送不同心功能分級(jí)護(hù)理方案，監(jiān)督患者護(hù)理情況等，與常規(guī)電話隨訪、家庭訪視等措施相比更方便，對(duì)信息的處理更及時(shí)，能夠改善患者自我效能和心理韌性，提高生活質(zhì)量并降低再入院率。Reese等〔14〕采用延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)慢性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病的患者進(jìn)行干預(yù)，能夠有效降低再住院率和護(hù)理成本。Garnier等〔15〕的研究結(jié)果證實(shí)延續(xù)性護(hù)理能夠減少可避免再入院率，而對(duì)總的再入院率沒有影響?；颊叱鲈汉蠡氐较鄬?duì)熟悉的環(huán)境繼續(xù)接受延續(xù)性護(hù)理管理，參與疾病自我管理，有助于改善預(yù)后、識(shí)別疾病變化癥狀并減少住院次數(shù)，還可減少對(duì)醫(yī)療資源的使用，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種模式是醫(yī)院護(hù)理的一種延續(xù)，也能夠積極推進(jìn)居家護(hù)理的開展，為患者帶來便利和益處。

綜上所述，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理管理模式對(duì)慢性心力衰竭患者的康復(fù)取得了良好效果，能夠提高患者生存質(zhì)量和自我護(hù)理能力，改善運(yùn)動(dòng)能力，降低并發(fā)癥。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突