吳燕妮 劉慧

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“住培”）目前已在我國有序開展[1]，臨床病理科作為代表一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的重要科室也不例外，各項(xiàng)住培工作都在全面落實(shí)中。結(jié)業(yè)考試作為檢驗(yàn)住培學(xué)員理論知識(shí)和實(shí)踐操作能力的一次測(cè)試，近年來其難度有所提升，并且更注重實(shí)際應(yīng)用能力[2]，對(duì)新領(lǐng)域新知識(shí)的考察也明顯增加。如何在帶教老師和住培學(xué)員繁雜的日常工作中更有成效的完成培訓(xùn)和考試，如何將考試要點(diǎn)、難點(diǎn)有機(jī)的融合到日常培訓(xùn)中。文章結(jié)合臨床病理科日常住培帶教工作，分析教師帶教、學(xué)員及備考中存在的問題，并結(jié)合住院醫(yī)師住培結(jié)業(yè)考試的形式、內(nèi)容的特點(diǎn)，分析總結(jié)，提出了有針對(duì)性的帶教策略方法，力求取得雙贏的效果。

1 住培結(jié)業(yè)考試情況及問題分析

1.1 理論考核實(shí)用性增強(qiáng)，前沿知識(shí)考察增加

較早的住培結(jié)業(yè)考試以系統(tǒng)病理學(xué)為主，輔以影像學(xué)及臨床檢查等相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室的基礎(chǔ)內(nèi)容，考試內(nèi)容相對(duì)書本化，考試題型亦已單項(xiàng)選擇為主。近年來結(jié)業(yè)考試有了大幅度的變化。首先考試的形式：分為理論考試和技能考核。理論考試為電腦答題，均為選擇題，包括單選題，多選題及案例分析題。題型趨近于中級(jí)考試，案例分析題比重明顯增加，對(duì)解決實(shí)際問題和靈活運(yùn)用的能力要求逐步提高；考題內(nèi)容上涉獵面較廣，除了對(duì)常見病、多發(fā)病的基本考察，像淋巴瘤、軟組織等相對(duì)較難系統(tǒng)的出題比例也在增加；對(duì)病理學(xué)的前沿知識(shí)，分子病理及相關(guān)的遺傳學(xué)知識(shí)的考察力度提高，如對(duì)常見腫瘤的分子檢測(cè)項(xiàng)目和檢測(cè)方法的選擇，其應(yīng)用范圍、臨床指導(dǎo)意義要熟悉、甚至要熟練掌握?？荚嚨姆N種變化，不僅意味著對(duì)平時(shí)的病理知識(shí)的學(xué)習(xí)提出了新的更高的要求，也是對(duì)帶教培訓(xùn)提出了更高的要求[3-4]，并督促住培工作進(jìn)一步地發(fā)展完善。

1.2 技能考核操作規(guī)范、精細(xì)，診斷旨在解決實(shí)際問題能力

技能考核包括標(biāo)本取材及診斷閱片。取材要求對(duì)小活檢、腫瘤腫塊切除及根治性標(biāo)本的準(zhǔn)確描述和規(guī)范取材，重點(diǎn)在于規(guī)范化和細(xì)節(jié)的把控，描述標(biāo)本的能力如何，例如小標(biāo)本取材時(shí)能否適宜的點(diǎn)染伊紅或涂墨；根治性標(biāo)本解剖學(xué)各部位的準(zhǔn)確辨認(rèn)，標(biāo)本的擺放、還原；病變，特別是腫瘤的精準(zhǔn)、細(xì)致的描述，形狀、顏色、質(zhì)地、邊緣情況等；其次是實(shí)操的規(guī)范性和動(dòng)手能力，如取材時(shí)組織塊的大小、厚度等細(xì)節(jié)問題，正常與病變交界處取材的處理。對(duì)基本操作要求嚴(yán)格。住培后期，學(xué)員對(duì)取材流程雖然熟悉，但容易放松要求，導(dǎo)致考試時(shí)習(xí)慣使然，未能嚴(yán)格按照規(guī)范操作。如組織塊過厚過大；描述腫瘤時(shí)過于粗糙，忽略細(xì)節(jié)，腫瘤淋巴結(jié)的尋找馬虎；描述標(biāo)本時(shí)語言表達(dá)含混不清；沒有及時(shí)清理臺(tái)面；或是過于謹(jǐn)慎，沒有控制好考試時(shí)間等。

診斷閱片大部分以常見病、多發(fā)病為主，含少量相對(duì)復(fù)雜病例。要求學(xué)員能提出相關(guān)的鑒別診斷，開出適當(dāng)?shù)拿庖呓M化、分子檢測(cè)項(xiàng)目，并說明其意義和價(jià)值。這是對(duì)學(xué)員基本病理工作能力的檢驗(yàn)，要求學(xué)員提出相對(duì)準(zhǔn)確的初步診斷意見，考察學(xué)員獨(dú)立的病理思維及診斷能力，尤其是解決問題的實(shí)際能力。難點(diǎn)在于是否能給出合理的鑒別診斷、免疫組化選擇是否正確，相關(guān)的分子檢測(cè)是否知曉?？荚嚂r(shí)學(xué)員往往鑒別診斷思考不周全，免疫組化項(xiàng)目和分子項(xiàng)目缺少重要鑒別點(diǎn)，或是相關(guān)意義不明。

2 帶教培訓(xùn)及學(xué)員學(xué)習(xí)情況并問題分析

臨床病理的帶教以住培細(xì)則為基本知識(shí)點(diǎn)[5]，以小講課、教學(xué)查房、病例討論和技能培訓(xùn)的形式帶教，培訓(xùn)相應(yīng)的疾病的病理診斷。教師日常帶教多注重鏡下病理形態(tài)學(xué)，免疫組化染色結(jié)果的判讀，對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的橫向、縱向缺乏系統(tǒng)性的梳理；對(duì)分子檢測(cè)等實(shí)際應(yīng)用拓展不夠，各個(gè)亞?？七€沒有形成系統(tǒng)性的培訓(xùn)課程，大多以遇見什么病、講什么病為主，導(dǎo)致課程規(guī)劃上較凌亂。另一方面，帶教老師也是病理科常規(guī)工作的主力軍，日常除了帶教，大部分時(shí)間忙于診斷報(bào)告及科研工作，且做講課PPT耗時(shí)耗力，教師易出現(xiàn)疲態(tài)，教學(xué)上往往以團(tuán)體為主，不能因人而異，對(duì)新知識(shí)的更新不夠，對(duì)考試的關(guān)注度也不夠。

取材示教和閱片帶教等實(shí)操活動(dòng)中，學(xué)員的主觀能動(dòng)性不強(qiáng)，更多的是被動(dòng)的汲取，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，盲目的復(fù)制操作，導(dǎo)致考試時(shí)，獨(dú)立的閱片診斷、鑒別診斷能力不足，對(duì)部分免疫組化項(xiàng)目和分子檢測(cè)混淆，意義一知半解。住培后期學(xué)員忙于備考，疲于背誦和刷題，但往往是死記硬背，效果欠佳。

3 應(yīng)對(duì)策略

3.1 鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，做好分層培養(yǎng)工作

新入科學(xué)員，以試卷形式對(duì)組織胚胎學(xué)、解剖學(xué)進(jìn)行不定期考察，對(duì)考試結(jié)果反饋總結(jié)，基礎(chǔ)薄弱的學(xué)員及二、三年級(jí)學(xué)員，要定期抽考組胚和解剖學(xué)知識(shí)，閱片帶教中遇到正常組織結(jié)構(gòu)，提問式復(fù)習(xí)，通過反復(fù)復(fù)習(xí)，達(dá)到鞏固病理基礎(chǔ)知識(shí)的目的[6-7]。

對(duì)于一、二階段學(xué)員采取分層培養(yǎng)模式[8-9]。一階段學(xué)員，以常見病、多發(fā)病為基礎(chǔ)教學(xué)點(diǎn)，以取材規(guī)范化操作為基本技能培訓(xùn)。切實(shí)引導(dǎo)學(xué)員在廣泛熟知的基礎(chǔ)上，能夠逐步靈活運(yùn)用。首先，取材示教，以常見的根治性腫瘤為范例，明確解剖學(xué)關(guān)系，主要病變特點(diǎn)。取材輔助，在帶教老師或高年級(jí)學(xué)員的主導(dǎo)下，輔助性取材，逐步熟悉取材規(guī)范、掌握基本技能[10]。閱片先“旁觀”，即每天瀏覽已簽發(fā)報(bào)告，體會(huì)不同病變鏡下特征。其后，可參考相似病變，模擬書寫初步檢驗(yàn)結(jié)果，反復(fù)操作訓(xùn)練，直至最終能獨(dú)立書寫初檢報(bào)告，并逐步涉獵免疫組化及分子知識(shí)。二階段學(xué)員，取材基本技能已熟練，重點(diǎn)在標(biāo)本描述的精準(zhǔn)度和操作的規(guī)范化上，帶教老師嚴(yán)格把關(guān)取材情況，對(duì)于不準(zhǔn)確、不規(guī)范的地方務(wù)必及時(shí)指出并更正，將問題消化在萌芽中。閱片，在熟練書寫初檢的前提下，要列出相應(yīng)的鑒別診斷及免疫組化和分子項(xiàng)目，并要求書寫免疫組化報(bào)告，提高判讀能力。同時(shí)，不同亞?？频膸Ы汤蠋熢谑谡n時(shí)，制定各系統(tǒng)的培訓(xùn)規(guī)劃，相關(guān)知識(shí)從點(diǎn)到面進(jìn)行梳理。引導(dǎo)學(xué)員分析總結(jié)，尤其是鑒別診斷的甄別。教學(xué)活動(dòng)中采用問題式教學(xué)[11]，引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)思考，提出自己的見解，并提問相關(guān)免疫組化和分子知識(shí)點(diǎn)，學(xué)員完成各項(xiàng)活動(dòng)后，均及時(shí)予以反饋溝通，形成書面記錄，切實(shí)保障學(xué)員學(xué)會(huì)學(xué)懂。

3.2 重視新領(lǐng)域新知識(shí)的學(xué)習(xí)，理論實(shí)踐相結(jié)合

目前，分子病理檢測(cè)應(yīng)用越來越廣泛[12]，如神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，軟組織腫瘤，淋巴瘤等分子檢測(cè)已逐步日常化，它直接關(guān)系到病理分型、治療用藥及預(yù)后，是實(shí)際工作中的熱點(diǎn)、也是考試的重點(diǎn)。分子檢測(cè)項(xiàng)目多，檢測(cè)方法多樣，知識(shí)分散，有一定難度。因此，首先組織專題講座，介紹相關(guān)前沿的分子病理進(jìn)展，補(bǔ)充相關(guān)分子遺傳學(xué)的理論知識(shí)。各個(gè)亞?？剖谡n中，均附以相關(guān)分子病理知識(shí)，帶領(lǐng)學(xué)員多涉獵新知識(shí)。其次，完善已有分子檢測(cè)的理解，拓展新項(xiàng)目。如鞏固常用的乳腺癌、胃癌等腫瘤的HER2 Fish檢測(cè)的應(yīng)用，掌握常見淋巴瘤類型的分子遺傳學(xué)變化，熟悉膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤WHO最新分類中的分子分型等；再次，增加分子檢測(cè)實(shí)操，帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)入分子實(shí)驗(yàn)室，切實(shí)學(xué)習(xí)常用分子檢測(cè)方法，如Fish，二代測(cè)序等，了解不同檢測(cè)方法的應(yīng)用。日常閱片帶教培訓(xùn)中，尤其是疑難病例討論時(shí)，強(qiáng)化需分子診斷病例的培訓(xùn)，鍛煉學(xué)員如何運(yùn)用分子檢測(cè)，怎樣分析檢測(cè)結(jié)果，在更多的實(shí)踐中夯實(shí)理論。

3.3 學(xué)懂疑難病，悟透常見多發(fā)病，靈活運(yùn)用于實(shí)際工作中

遇到疑難病例[13]，如淋巴瘤，軟組織腫瘤和骨腫瘤，不淺嘗輒止。隨著相關(guān)疾病的發(fā)病率逐漸升高，疑難病也是常見病，考試也偏愛這類病例。所以日常帶教中不忽視任何類型的疾病，切實(shí)帶領(lǐng)學(xué)員學(xué)懂悟透鑒別診斷，免疫組化，分子意義[14]。強(qiáng)化免疫組化知識(shí)的掌握，明確指標(biāo)含義，在鑒別診斷中運(yùn)用靈活，引導(dǎo)學(xué)員借鑒以往相似病例獨(dú)立開出免疫組化項(xiàng)目，并在學(xué)員書寫完免疫組化初診報(bào)告后，務(wù)必指導(dǎo)其如何在復(fù)雜的免疫組化標(biāo)記模式下判讀、鑒別和診斷。

重視常見病多發(fā)病的細(xì)節(jié)把控。不因常見、形態(tài)結(jié)構(gòu)單一、鑒別診斷少，甚至不需要免疫組化等其他檢查，就輕視任何一個(gè)病例。一些誤診病例更容易出現(xiàn)在所謂的簡(jiǎn)單病例中?？荚嚂r(shí)對(duì)這類疾病的細(xì)節(jié)考察極其常見，讓很多學(xué)員覺得似會(huì)非會(huì)，往往容易出錯(cuò)。無論在實(shí)際工作中還是考試中，常見病多發(fā)病始終是培訓(xùn)的主要任務(wù)[15-16]。如，引導(dǎo)學(xué)員加深對(duì)闌尾炎及相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)，首先一階段學(xué)員應(yīng)能夠詳細(xì)闡明不同類型闌尾炎的形態(tài)特征，辨認(rèn)出各類炎癥細(xì)胞，其次啟發(fā)二階段學(xué)員，在一些闌尾炎病例中，炎性背景中可混雜有粘液，不要忽視。因?yàn)椴糠株@尾低級(jí)別粘液性腫瘤中，就可僅見較多粘液滲出，而無明顯的上皮改變，因此這類病例要充分取材，仔細(xì)尋找特征病變，全面判讀病變性質(zhì)，以防漏診。這樣的學(xué)習(xí)既讓不同階段學(xué)員發(fā)揮各自主觀能動(dòng)性，又能將相關(guān)病變學(xué)懂學(xué)透。

3.4 建立反饋溝通渠道，及時(shí)掌握學(xué)情動(dòng)態(tài)

為及時(shí)有效掌握學(xué)員學(xué)習(xí)狀態(tài)，讓學(xué)員隨時(shí)能有提出問題的渠道，設(shè)立專門的微信學(xué)情反饋群，進(jìn)一步完善反饋溝通機(jī)制[17]。群內(nèi)設(shè)置專門管理員，提醒相關(guān)教師把每次培訓(xùn)的重點(diǎn)難點(diǎn)再次強(qiáng)調(diào)，并督促學(xué)員及時(shí)復(fù)習(xí)。其次，引導(dǎo)學(xué)員在各種培訓(xùn)活動(dòng)后，主動(dòng)在學(xué)情群內(nèi)提問、發(fā)表意見及建議，帶教老師務(wù)必及時(shí)給與回應(yīng)，并解答相應(yīng)問題。尤其是出科考核或其他測(cè)試后，教師要在群內(nèi)系統(tǒng)的反饋每一位學(xué)員考核情況，對(duì)考核學(xué)員逐一點(diǎn)評(píng)考核中的問題所在，提出整改意見，并在下一次的考核中對(duì)比結(jié)果，保障學(xué)員切實(shí)落實(shí)整改措施，讓教師學(xué)員間溝通無障礙，真正讓反饋意見落到實(shí)處。

3.5 加強(qiáng)日常帶教及出科考核監(jiān)管，嚴(yán)把住培質(zhì)量

對(duì)常規(guī)病理診斷工作要求加強(qiáng)監(jiān)管不放松，嚴(yán)格按照取材及各亞?？圃\斷規(guī)范培訓(xùn)學(xué)員。對(duì)高年級(jí)學(xué)員，尤其是即將畢業(yè)學(xué)員，強(qiáng)化在日常工作中就養(yǎng)成好習(xí)慣的理念，取材時(shí)，對(duì)常見標(biāo)本，尤其是根治性標(biāo)本的描述上整理相應(yīng)模板，防止遺漏，鍛煉學(xué)員間檢查各自取材描述及操作情況，互相督促、監(jiān)督，適應(yīng)考試時(shí)的取材模式。教師在審核報(bào)告時(shí)，加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)學(xué)員工作的監(jiān)管，對(duì)于不合規(guī)范要求的取材描述、操作及不適當(dāng)?shù)脑\斷、免疫組化、分子，及時(shí)反饋給學(xué)員，并分析原因，指導(dǎo)其改正。

每月出科技能考核，形式上按結(jié)業(yè)考試標(biāo)準(zhǔn)出題，讓學(xué)員逐步熟悉結(jié)業(yè)考試流程?？己藘?nèi)容上，首先明確考核學(xué)員培養(yǎng)階段，考試題目視相應(yīng)學(xué)員不同情況而定，以能反應(yīng)出學(xué)員相應(yīng)技能水平為準(zhǔn)。考試過程中，實(shí)行雙考官監(jiān)考、打分制度，切實(shí)監(jiān)管，保障考試質(zhì)量。考試結(jié)果第一時(shí)間在微信學(xué)情群內(nèi)反饋。對(duì)問題出現(xiàn)較多的地方，要同時(shí)反饋給相關(guān)亞專科教師，分析產(chǎn)生問題原因，制定相應(yīng)的解決方案，讓考核落到實(shí)處，不僅反映出學(xué)員培訓(xùn)實(shí)效，并能進(jìn)一步提高帶教能力，更好地應(yīng)對(duì)考試。

3.6 建立教學(xué)小組及學(xué)習(xí)小組，促進(jìn)教與學(xué)

團(tuán)隊(duì)合作的力量遠(yuǎn)大于個(gè)人的功效，為促進(jìn)帶教老師教學(xué)效率，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果，設(shè)立教學(xué)小組和學(xué)習(xí)小組[18]。教師以亞?？茷閱挝唤⒔虒W(xué)小組，根據(jù)亞?？铺攸c(diǎn)制定不同年級(jí)的教學(xué)計(jì)劃，帶領(lǐng)學(xué)員整理以往教學(xué)課件，以學(xué)員為主導(dǎo)，查閱文獻(xiàn)、專著，補(bǔ)充新知識(shí)、新進(jìn)展，由帶教老師最終定稿，形成培訓(xùn)基地自己的教學(xué)檔案，便于以后重復(fù)使用。同時(shí)，每年對(duì)文檔更新一次，實(shí)時(shí)把最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和更新添加進(jìn)去。

學(xué)生以年級(jí)為單位組成學(xué)習(xí)小組，設(shè)立小組組長(zhǎng)，在協(xié)助老師整理課件的同時(shí)，每次集體教學(xué)后，學(xué)習(xí)小組形成自己的學(xué)習(xí)筆記，形式不限，文字、圖片均可，主要是重點(diǎn)和難點(diǎn)的整理。同時(shí)由組長(zhǎng)在學(xué)情反饋群內(nèi)與教師溝通，完善學(xué)習(xí)筆記，督促復(fù)習(xí)，鞏固學(xué)習(xí)成果。學(xué)習(xí)筆記最終可由小組長(zhǎng)和帶教老師整理歸檔，作為日后繼續(xù)學(xué)習(xí)的材料。

3.7 教學(xué)形式多樣化，調(diào)動(dòng)教師教學(xué)和學(xué)員學(xué)習(xí)的熱情

為有效緩解帶教老師教學(xué)與工作雙重壓力，能有更多的精力投入到對(duì)學(xué)員的關(guān)注上，也為了讓學(xué)員在繁忙的日常工作中，更有熱情的學(xué)習(xí)，除了基本的教學(xué)活動(dòng)外，鼓勵(lì)教師和學(xué)員多樣化教學(xué)，創(chuàng)新式學(xué)習(xí)[19-20]。如提問式教學(xué)，教師可以把優(yōu)秀病例發(fā)到群內(nèi)，不公布診斷結(jié)果，在一定時(shí)間內(nèi)，學(xué)員自由討論，制定自己的診斷計(jì)劃，下一步工作方向，最后由教師解答，并將病例歸檔，既鍛煉了學(xué)生主動(dòng)思維能力，又增加了學(xué)習(xí)的趣味性；文獻(xiàn)引導(dǎo)式教學(xué)，以學(xué)生文獻(xiàn)復(fù)習(xí)為基本，結(jié)合實(shí)際工作中的病例進(jìn)行探討，講解新方法、新項(xiàng)目的應(yīng)用和鍛煉科研思維；反向教學(xué)，以學(xué)生教學(xué)、學(xué)生提問為主導(dǎo)，教師輔助指導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)員獨(dú)立制作學(xué)習(xí)課件，歸納總結(jié)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)；習(xí)題討論，將學(xué)員復(fù)習(xí)考試過程中遇到的典型題目集體學(xué)習(xí)并討論，從考試的角度查缺補(bǔ)漏培訓(xùn)內(nèi)容，適應(yīng)考試出題模式；看圖猜病，教師或?qū)W生只將病理圖片發(fā)到群內(nèi)，大家共同討論，因只看靜態(tài)局部圖片，可有多種可能結(jié)果，從而引導(dǎo)學(xué)生發(fā)散思維，提高鑒別診斷能力。不斷引入新的教學(xué)模式，總之，不斷探索新的學(xué)習(xí)方法，激勵(lì)教師和學(xué)員在工作學(xué)習(xí)中的熱情。

4 結(jié)論

臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)逐步正?；驼?guī)化，結(jié)業(yè)考核的日趨完善，考核內(nèi)容逐漸往實(shí)際應(yīng)用能力上靠攏，這些都要求臨床帶教工作也要與時(shí)俱進(jìn)，將千變?nèi)f化的病例融入到規(guī)范化，制度化的培訓(xùn)考核中，讓學(xué)員們?cè)谂嘤?xùn)中真正掌握實(shí)際工作的能力，完成應(yīng)有的考核。在不斷地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題中，將更好地帶教方法和模式運(yùn)用到實(shí)際工作中，讓更多的學(xué)員受益，讓臨床病理的住培工作更好地發(fā)展。