黃膩苔與口腔菌群失調(diào)的關(guān)系研究

譚惠璇，趙昌林

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510080；2廣東藥科大學(xué)健康學(xué)院

黃膩苔是苔色黃而黏膩，顆粒緊密膠黏，如黃色粉末調(diào)涂舌面的舌象，由邪熱與痰涎濕濁交結(jié)而形成，黃膩苔多主痰熱、濕熱、暑溫、濕溫、實(shí)熱積滯、濕痰內(nèi)結(jié)、腑氣不利等。《敖氏傷寒金鏡錄》有記載：“舌見(jiàn)黃膩，乃是濕熱未凈之候。”［1］《傷寒指掌》曰：“濕熱內(nèi)著，從飲食中得之嗜酒人多此，苔必厚黃黏膩，痞滿不饑，嘔吐不納，惟瀉心最效”“若黃薄而膩者，則為濕熱膩滯之候?！保?］《望診遵經(jīng)》云：“苔如姜黃色，及松花色，津潤(rùn)而冷，或腹痛吐利者，陽(yáng)衰土敗也。”［3］中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)臨床辨證的重要客觀指標(biāo)之一是舌苔的變化。舌苔變化對(duì)辨別正氣盛衰、病位深淺、病邪性質(zhì)、病情進(jìn)退有一定的直觀性和客觀性，有助于判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，指導(dǎo)臨床用藥。中醫(yī)學(xué)以黃為熱象，膩為濕象，所以黃膩苔以濕熱證為主。而人體微生物主要分布在口腔、肺部、腸道和陰道。其中口腔微生物群種類繁多、成分復(fù)雜，涵蓋了細(xì)菌、真菌、古細(xì)菌和病毒等，主要以細(xì)菌為主［4］。舌苔的主要組成部分是屬于復(fù)層鱗狀上皮的舌黏膜上皮，其表面粗糙，有大量舌乳頭狀的小突起，包含絲狀乳頭、葉狀乳頭、蕈狀乳頭、輪廓乳頭等。舌背黏膜基底細(xì)胞不斷分裂分化移行成舌最表層角化細(xì)胞，與食物殘?jiān)ひ?、?xì)菌等成分混合，附著于黏膜的表面，形成舌苔。舌苔的厚薄按“見(jiàn)底”和“不見(jiàn)底”為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，薄苔為透過(guò)舌苔能隱隱見(jiàn)到舌體，厚苔為舌苔厚重覆蓋舌體致不能見(jiàn)到舌體。舌苔的厚薄往往預(yù)示著邪氣的深淺，正常薄白苔乃胃氣所生，如外邪侵襲，邪氣較輕，正氣未被耗傷，機(jī)體這時(shí)表現(xiàn)為外感表證或內(nèi)傷輕癥，舌苔為薄苔。邪氣較盛，深入里腑，或痰、飲、濕、食積、所致胃氣夾濕濁邪氣熏蒸，上升于舌，舌苔則表現(xiàn)為厚苔?！缎紊庠\簡(jiǎn)摩》曰：“苔乃胃氣之所蒸騰，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實(shí)也?！保?］飲食不節(jié)，導(dǎo)致濕濁、痰飲、食積、頑痰積聚于內(nèi)，遏制陽(yáng)氣上升，脾胃濕濁難化，胃氣與濕熱上升于舌，則表現(xiàn)為舌苔黃厚膩。根據(jù)舌苔的厚度、顏色等苔質(zhì)情況來(lái)鑒別患者的健康與疾病狀況，也是“望”診的重要內(nèi)容之一，是中醫(yī)臨床辨證施治的主要依據(jù)之一。將舌苔作為診斷依據(jù)，把治療時(shí)點(diǎn)前移到疾病發(fā)生之前，是舌苔特有的優(yōu)勢(shì)，也是中醫(yī)未病先防的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)。

1 黃膩苔與菌群失調(diào)

黃膩苔舌象為苔色黃而黏膩，顆粒緊密膠黏，如黃色粉末調(diào)涂舌面，其舌苔上包含多種微生物，而口腔微生物組由物種水平上600多種普遍的分類群組成，不同的亞群在不同的棲息地占主導(dǎo)地位。正常人一般情況下舌的自潔作用發(fā)揮正常，口腔內(nèi)各種菌群平衡。不同疾病的舌苔厚薄、苔色、潤(rùn)燥、腐膩程度不同，其菌群的密度及數(shù)量也會(huì)存在差異性。舌苔微生物作為口腔微生態(tài)系統(tǒng)的重要組成部分，是中醫(yī)學(xué)微生態(tài)研究的主要對(duì)象，舌苔上菌群的密度、多樣性、變化與口腔內(nèi)的溫度、濕度、酸堿度、口腔黏膜的分布狀況等關(guān)系密切。并且這些指標(biāo)可用來(lái)反映一個(gè)菌群的整體特征或性質(zhì)，以及相應(yīng)微生態(tài)的特征。舌黏膜上皮更新速度很快，從基底層向角質(zhì)層遷移分化的過(guò)程3～7天即可完成1次。黃膩苔患者的口腔菌群很可能因舌苔上皮細(xì)胞和菌群影響而存在失調(diào)情況。李新華等［6］通過(guò)顯微分光光度技術(shù)發(fā)現(xiàn)黃苔上的舌苔上皮細(xì)胞處于病理亢奮狀態(tài)，舌苔上皮細(xì)胞脫落速度較快，表明黃苔舌苔上皮細(xì)胞更新速度更快。肖飛等［7］采用變性梯度凝膠電泳技術(shù)進(jìn)行分子生物學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)相同舌苔類型的不同樣本之間有較高的相似性，提示舌苔類型與菌群結(jié)構(gòu)相關(guān)。闕鐵生等［8］發(fā)現(xiàn)，脾胃濕熱證黃膩苔同時(shí)存在著舌上皮細(xì)胞凋亡數(shù)的明顯減少和細(xì)菌總數(shù)的增多。王長(zhǎng)洪［9］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，黃苔的細(xì)菌數(shù)量較白苔增多，并且黃苔上的炎性細(xì)胞及上皮細(xì)胞比白苔多。張平等［10］發(fā)現(xiàn)，黃膩苔脫落細(xì)胞的平均面積、周長(zhǎng)、等效直徑及最大直徑均小于正常舌脫落細(xì)胞。劉玉靜等［11］采用刮舌法檢測(cè)出晚期肺癌患者舌苔脫落細(xì)胞細(xì)菌總數(shù)遠(yuǎn)超健康人。吳凡等［12］發(fā)現(xiàn)，黃膩苔的形成可能與舌苔上皮細(xì)胞減少和舌苔上細(xì)菌增生有關(guān)。當(dāng)口腔微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定時(shí)，正常人的舌苔呈現(xiàn)的是薄白苔，而當(dāng)口腔內(nèi)微生態(tài)失衡時(shí)，其菌群的密度及數(shù)量也會(huì)存在差異，這時(shí)呈現(xiàn)的舌苔也隨之變化。上述文獻(xiàn)表明，黃膩苔的形成多與舌上皮細(xì)胞脫落與舌苔上細(xì)菌增生有關(guān)，黃膩苔相比于薄白苔來(lái)說(shuō)舌苔上的菌群更多，且結(jié)構(gòu)更復(fù)雜。綜上所述，黃膩苔與口腔菌群失調(diào)存在一定關(guān)系，可能與舌苔上皮細(xì)胞脫落和舌苔上的細(xì)菌增生相關(guān)。

2 黃膩苔與優(yōu)勢(shì)菌群

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為舌乃脾之外候，舌苔由胃中生氣所現(xiàn)，而胃與脾相表里，脾主運(yùn)化水濕，胃蒸脾濕上潮就形成了舌苔。正常舌質(zhì)淡紅，舌體柔軟、潤(rùn)澤，舌背表面覆蓋薄白苔。當(dāng)機(jī)體發(fā)生病變，特別是發(fā)生脾胃系病變時(shí)，舌象就會(huì)發(fā)生變化，這為我們提供了重要的臨床參考價(jià)值。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃是倉(cāng)廩之本，為水谷之海，主運(yùn)化而為人體出入升降之樞，水谷精微皆賴脾胃以敷布，若為飲食勞倦所傷，脾胃之氣受損，則運(yùn)化失司，聚而為濕，蘊(yùn)郁化熱，上蒸于舌而現(xiàn)黃膩之苔。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃膩苔的形成原因多為發(fā)熱、感染致機(jī)體脫水，舌自潔能力減弱，絲狀乳頭延長(zhǎng)，局部的炎癥滲出及微生物的作用。關(guān)于黃膩苔的形成原理，現(xiàn)代研究已從舌苔的脫落細(xì)胞檢測(cè)、舌熒光檢查等深入到細(xì)胞、分子、基因水平。ZAURA等［13］通過(guò)454焦磷酸測(cè)序來(lái)定義健康的口腔微生物組，發(fā)現(xiàn)在一個(gè)單獨(dú)的口腔中，微生物組有超過(guò)3600種獨(dú)特序列，超過(guò)500種不同的OTU。王冰等［14］發(fā)現(xiàn)，食管癌黃厚膩苔組革蘭陰性菌較健康對(duì)照組明顯增多。孫育敏等［15］對(duì)156例舌苔細(xì)菌培養(yǎng)定量分析結(jié)果顯示，黃膩苔的優(yōu)勢(shì)菌群為咽球菌。齊城成等［16］通過(guò)高通量測(cè)序發(fā)現(xiàn)病理黃膩苔組與健康薄白苔組主要在奈瑟氏菌、韋榮球菌、放線菌和嗜血桿菌上存在差異。而在當(dāng)前研究的基因中，16sRNA基因是原核細(xì)胞生物所共有的核糖體序列，大小適中，既含保守序列又含可變序列，保守區(qū)能反應(yīng)物種間的親屬關(guān)系，可變區(qū)可用于物種屬及屬以上分類單位的比較分析。所以16sRNA基因是微生態(tài)學(xué)研究中最常用的靶基因。馬廣強(qiáng)等［17］通過(guò)16sRNA基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)黃膩苔中含有過(guò)量放線菌。故黃膩苔在外表現(xiàn)為舌苔厚，色黃，有異味，而放線菌有一定的致病性，因此黃膩苔里的放線菌有可能成為健康人出現(xiàn)炎性疾病的預(yù)警標(biāo)志物。肖金禾等［18］通過(guò)研究哺乳期急性乳腺炎患者的黃膩苔，發(fā)現(xiàn)黃膩苔患者的舌苔菌群均勻性和多樣性均高于正常薄白苔患者，其中黃膩苔含量較高的菌屬為普雷沃氏菌屬、韋榮球菌屬和擬普雷沃氏菌屬。大量實(shí)驗(yàn)證明，黃膩和薄白舌苔原核微生物群落組成存在明顯差異。在現(xiàn)代各種實(shí)驗(yàn)中，從研究細(xì)胞分子到基因水平，目前比較可靠的實(shí)驗(yàn)手段為高通量基因測(cè)序。所以黃膩苔形成的優(yōu)勢(shì)菌群可能是普雷沃氏菌屬、韋榮球菌屬，但研究過(guò)少，仍需大量實(shí)驗(yàn)研究證明。

3 黃膩苔與臨床疾病

口腔菌群主要以生物膜的形式存在，并與宿主體保持生態(tài)平衡。然而，這種生態(tài)平衡的干擾不可避免地導(dǎo)致口腔傳染病，例如齲齒、根尖周炎、牙周病、冠周炎和顱面骨髓炎。黃膩苔還與許多全身性疾病相關(guān)［19］。盧林等［20］研究發(fā)現(xiàn)，痰熱壅肺型咳嗽患者舌苔厚薄與舌苔菌群間存在密切相關(guān)性，黃膩苔越厚舌苔菌群失調(diào)越嚴(yán)重。王菁［21］通過(guò)16sRNA測(cè)試發(fā)現(xiàn)口臭患者的口腔菌群結(jié)構(gòu)比對(duì)照組更多樣更復(fù)雜。王琰等［22］發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者的舌苔可能與舌苔菌群中普氏菌屬、韋榮球菌屬含量減低，奈瑟氏菌屬含量升高相關(guān)。廖生［23］發(fā)現(xiàn)擬桿菌門(mén)、擬桿菌綱、擬桿菌目、帕拉普氏菌科、普雷沃氏菌科、普氏菌屬在冠心病（痰濁證）患者舌苔中含量較高。HAN等［24］發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者厚苔菌群豐富度和多樣性均低于薄苔者。HU等［25］發(fā)現(xiàn)，胃癌患者厚苔菌群豐富度低于薄苔者。腫瘤是細(xì)胞異常生長(zhǎng)或分裂的組織，15%～20%人類腫瘤的發(fā)生與微生物引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。MIYABAYASHI等［26］發(fā)現(xiàn)，幽門(mén)螺桿菌導(dǎo)致的感染性胃炎與口腔中幽門(mén)螺旋桿菌的定殖狀況有關(guān)，提示口腔中的微生物狀態(tài)與胃部的幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)系。李福鳳等［27］利用16SrRNA基因變性梯度凝膠電泳技術(shù)檢測(cè)到慢性胃炎患者膩苔的形成可能與舌苔上皮細(xì)胞菌群失調(diào)有關(guān)。PUSHALKAR等［28］研究發(fā)現(xiàn)，口腔炎癥可能是由于微生物持續(xù)黏膜或上皮細(xì)胞繁殖而引起的。國(guó)外報(bào)道肝硬化患者腸道微生物組內(nèi)含有口腔細(xì)菌的入侵，這些入侵的口腔微生物可能通過(guò)促進(jìn)小腸內(nèi)細(xì)菌的過(guò)度繁殖而參與肝硬化的發(fā)生［29］。研究者通過(guò)對(duì)肝硬化患者及肝硬化并發(fā)肝性腦病患者糞便微生物群落16SrRNA序列進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)口腔中的唾液鏈球菌可以移位到肝硬化患者腸道并過(guò)度增殖，這種情況有可能會(huì)誘發(fā)肝硬化與肝性腦病。從各種現(xiàn)代研究可知黃膩苔與全身多種疾病相關(guān)［30］，包括糖尿病［31］、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)［32］、胃腸道疾病、肝病和腫瘤等。其中口腔、食管、胃、關(guān)節(jié)等部位發(fā)生炎癥時(shí)幾乎均會(huì)出現(xiàn)程度不一的黃膩苔，因此黃膩苔可能與炎癥細(xì)胞因子、機(jī)體免疫平衡、菌群失調(diào)具有相關(guān)性。

4 展望

口腔微生物菌群影響了口腔疾病和全身系統(tǒng)性疾病的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程，但口腔與人體健康的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。舌苔上的口腔微生物能反映疾病的進(jìn)展。微生物結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，形體較小，肉眼觀察不到，必須借助現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)儀器進(jìn)行觀察，人體微生物形態(tài)學(xué)是一門(mén)新興的生命學(xué)科分支，是研究正常菌群與人體宿主相互關(guān)系的學(xué)科?，F(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展對(duì)舌苔菌群與疾病之間的認(rèn)識(shí)逐步客觀化，也慢慢從數(shù)據(jù)上驗(yàn)證了中醫(yī)舌診的必要性。雖然對(duì)舌苔菌群的基因信息解釋是一個(gè)龐大且長(zhǎng)久的工程，但在舌苔菌群的基礎(chǔ)上發(fā)展疾病的診療仍有巨大的潛力，對(duì)疾病的預(yù)防、新藥的研發(fā)、個(gè)性化的診療技術(shù)有一定的促進(jìn)作用。隨著現(xiàn)代化技術(shù)對(duì)黃膩苔和口腔菌群的深入研究，我們給各種疾病的治療帶來(lái)新的突破口。

今后，我們應(yīng)在建立大數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，借鑒現(xiàn)代科學(xué)的研究技術(shù)與手段，挖掘舌苔變化與口腔微生物的關(guān)系，從定量數(shù)據(jù)中找出其指標(biāo)化的依據(jù)，提高中醫(yī)舌診在疾病診斷中的準(zhǔn)確性與實(shí)用性，從而促進(jìn)舌苔變化在臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。近年來(lái)，對(duì)黃膩苔的研究已經(jīng)深入到微觀領(lǐng)域，黃膩苔與口腔菌群失調(diào)存在相關(guān)性，而形成黃膩苔的優(yōu)勢(shì)菌群已鎖定在一定細(xì)菌范圍內(nèi)，隨著基因測(cè)序技術(shù)的提高和測(cè)序成本的降低［33］，未來(lái)研究黃膩苔的優(yōu)勢(shì)菌群可以從細(xì)胞和亞細(xì)胞代謝水平向分子基因水平遞進(jìn)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃膩苔與全身多種疾病相關(guān)，找出黃膩苔的優(yōu)勢(shì)菌群可作為全身各種相關(guān)疾病預(yù)警作用的重要標(biāo)記物。因此未來(lái)需要以黃膩苔的優(yōu)勢(shì)菌群為切入點(diǎn)進(jìn)行客觀化和微觀化的研究。