付喆 王侃 鄧書貞 陳兆強 張華東 楊建平 張中禮

作者單位：300211 天津醫(yī)院小兒骨科

發(fā)育性髖脫位 (developmental dislocation of the hips，DDH) 治療的核心目標是盡早獲得穩(wěn)定的同心圓復位。Graf 髖關節(jié)超聲方法使 DDH 早期治療提前至 6 個月內。Pavlik 吊帶是一種操作簡單的動態(tài)固定裝置，廣泛用于 0～6 個月 DDH 患兒，其治療Graf Ⅲ 和 Ⅳ 型 DHH 的成功率在 70% 左右。Pavlik吊帶治療失敗的病例需要停止當前治療，更換其它治療方法。Pavlik 吊帶治療失敗后多數機構選擇閉合復位 (closed reduction，CR) 石膏褲固定，其治療成功率偏低，股骨頭缺血性壞死 (avascular necrosis，AVN) 風險高。也有機構采用外展支具治療獲得較好治療結果。相比于 CR，外展支具不需要入院及麻醉，但對此仍存在爭議。Pavlik吊帶治療失敗臨床上可分為復位失敗和維持復位失敗兩種情況，筆者推測 CR 治療結果及是否可采用外展支具治療與其臨床特點密切相關。我科在Pavlik 吊帶治療失敗后采用 CR 或外展支具治療。本研究回顧分析 2010 年 1 月至 2017 年 12 月我科采用Pavlik 吊帶治療失敗的病例，以總結 Pavlik 吊帶治療失敗病例的臨床特點和 CR 及外展支具的治療結果，分析其相關的臨床因素，并探討 Pavlik 吊帶治療失敗后的治療選擇。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 初始采用 Pavlik 吊帶治療失敗的 Graf Ⅲ 和 Graf Ⅳ 型 DDH；(2) Pavlik 吊帶治療失敗后采用 CR 或外展支具治療；(3) 有完整的臨床及影像資料，隨訪超過 2 年。

2.排除標準：(1) 初始非本機構行 Pavlik 吊帶治療；(2) 神經肌肉型或畸胎型髖脫位。

二、一般資料

本研究共納入 74 例 (92 髖)，其中男 10 例(11髖)，女 64 例 (81 髖)；左側 27 例，右側29 例，雙側 18 例。初始 Pavlik 吊帶治療時平均年齡(68.8±27.2) 天 (7～169 天)。58 例 (72 髖) 行 CR治療，16 例 (20 髖) 行外展支具治療。后續(xù)治療時平均年齡 (99.3±33.4) 天 (31～208 天)。

三、治療方法

本組病例初始均直接佩戴 Pavlik 吊帶治療，全天 24 h 佩戴，髖關節(jié)屈曲 90°～110°。每周復查超聲，在 Pavlik 吊帶佩戴下經外側行屈髖外展位和內收位行橫切面 B 超評估股骨頭是否位于髖臼內，通常超過 3 周仍未獲得穩(wěn)定復位則視為吊帶失敗，更換其它治療方法。Pavlik 吊帶治療失敗后根據Ortolani 檢查 (屈曲外展髖關節(jié)時脫位的股骨頭由髖臼后緣滑入髖臼內所產生的彈入感) 和動態(tài) B 超將失敗病例分為兩類：(1) 可復性髖脫位 (維持復位失敗)：Ortolani 征陽性，屈髖外展位橫切面 B 超可見股骨頭還納入髖臼內；(2) 難復性髖脫位 (復位失敗)：Ortolani 征陰性，B 超見股骨頭未能納入髖臼內。難復性脫位直接選擇 CR 治療，可復性脫位由患兒家屬選擇采用 CR 或外展支具治療。

CR 治療：入院行雙下肢垂直懸吊牽引 10～14 天，在手術室吸入麻醉下行閉合復位人類位石膏褲 (屈髖 90°～110°，外展 <60°) 固定 (圖 1a)，通過 MRI 確認復位情況。6 周至 2 個月后根據石膏褲松緊再次吸入麻醉下更換二期石膏褲。石膏褲固定2～3 期，后續(xù)夜間佩戴外展支具 3 個月。術中安全區(qū) <20° 放棄石膏固定、石膏褲固定后 MRI 提示股骨頭仍位于髖臼外視為治療失敗，后續(xù)行切開復位手術治療。

外展支具治療：可復性 DDH 在門診行輕柔Ortolani 手法復位后外展支具固定，維持髖關節(jié)屈曲100°～110°，外展 60° 體位 (圖 1b)。同 Pavlik 吊帶治療 B 超檢查方法，佩戴支具情況下每周 B 超復查判斷是否復位，超過 3 周股骨頭仍未能穩(wěn)定位于髖臼內視為支具治療失敗，后續(xù)行 CR 或切開復位治療。支具全天佩戴 (治療時月齡+3) 個月，后續(xù)夜間支具 3 個月。

圖1 a：CR 治療石膏褲外觀；b：外展支具治療外觀Fig.1 a:Spica cast after CR treatment;b:Abduction brace treatment

四、隨訪評估

治療過程中定期拍攝骨盆正位 X 線片，每 3 個月攝片，1 歲后每半年攝片，2 歲后每年攝片。

采用 Trauma Cad (Voyant Health 公司，以色列) 軟件測量 2 歲階段骨盆正位 X 線片髖臼指數(acetabular index，AI)。應用 Salter 標準判斷有無 AVN：復位后 1 年股骨頭骨化核未出現；復位后 1 年股骨頭骨化核未增長；隨訪過程中股骨頸增寬；股骨頭骨化核密度增加、碎裂；恢復期股骨頭和股骨頸出現畸形 (扁平髖、髖內翻、短頸畸形)。

五、統(tǒng)計學處理

結果

一、Pavlik 吊帶治療失敗病例的臨床特點

本組病例 Pavlik 吊帶平均佩戴 (22.7±13.5) 天后停止治療。B 超 Graf 分型 Ⅲ 型 50 髖 (54.3%)，GrafⅣ 型 42 髖 (45.7%)。根據臨床 Ortolani 查體及動態(tài)超聲檢查，21 髖 (22.8%) 為難復性脫位 (復位失敗)，71 髖 (77.2%) 為可復性脫位 (維持復位失敗)。難復性與可復性脫位兩組病例間治療年齡、單雙側分布差異無統(tǒng)計學意義 (>0.05)。男孩中難復性脫位比例要高于女孩 (45.5%19.8%)，但差異無統(tǒng)計學意義(=0.192)。Graf Ⅲ 型脫位中 14.0% (7/ 50) 為難復性脫位，Graf Ⅳ 型脫位中 33.3% (14/ 42) 為難復性脫位，差異有統(tǒng)計學意義 (<0.05) (表 1)。

表1 Pavlik 吊帶治療失敗類型及臨床特點Tab.1 Clinical characteristics of different Pavlik harness failures

二、CR 治療結果及復位結果相關因素分析

72 髖行 CR 石膏治療，62 髖 (86.1%) 復位成功，末次隨訪時 16.1% (10/ 62) 發(fā)生 AVN。復位失敗的 10 髖后續(xù)行切開復位治療。女性患兒復位成功率 92.0% (57/ 62)，男性患兒復位成功率僅 44.4%(4/ 9)；可復性脫位復位成功率 96.1% (49/ 51)，而難復性脫位 61.9% (13/ 21)；差異均有統(tǒng)計學意義(=0.001)。復位成功與失敗兩組治療年齡、吊帶佩戴時長及單雙側差異均無統(tǒng)計學意義 (>0.05)。Graf Ⅲ 型復位成功率高于 Graf Ⅳ 型 (96.1%61.9%)，但差異無統(tǒng)計學意義 (=0.107) (表 2)。Graf Ⅳ 型可復性脫位 23 髖中 21 髖 (91.3%) 復位成功，Graf Ⅳ 型難復性脫位 14 髖中 8 髖 (57.1%) 復位成功。

表2 Pavlik 吊帶治療失敗后 CR 是否成功單因素分析Tab.2 Univariate analysis of CR success rate after Pavlik harness failure

以 CR 治療是否成功為因變量，將性別、脫位類型、Graf 分型、治療年齡納入多因素 Logistic 回歸分析，結果顯示性別 (=0.014，=0.008) 和脫位類型 (=17.922，=0.015) 是 CR 復位是否成功的獨立相關因素 (表 3)。男性患兒、難復性脫位5 髖中僅 1 髖 (20%) 復位成功，并且發(fā)生 AVN，而女性患兒、可復性脫位 47 髖中 46 髖 (97.8%) 復位成功。

表3 Pavlik 吊帶復位失敗后 CR 是否成功多因素 Logistic 回歸分析Tab.3 Multiple logistic regression analysis of CR success rate after Pavlik harness failure

三、外展支具治療結果及與 CR 的比較

本研究 20 髖行外展支具治療，均為可復性脫位，13 髖 (65.0%) 復位成功，末次隨訪時 15.4%(2/ 13) 發(fā)生 AVN。復位失敗 7 髖后續(xù)均行 CR 治療，5 髖復位成功，2 髖復位失敗行切開復位治療。男 2 髖中 1 髖 (50.0%)、女 18 髖中 12 髖 (66.7%)復位成功。Graf Ⅲ 型 15 髖中 12 髖 (80.0%) 復位成功，1 髖 (8.3%) 發(fā)生 AVN；Graf Ⅳ 型 5 髖中 1 髖(20%) 復位成功，1 髖 (100%) 發(fā)生 AVN。CR 和外展支具治療 Graf Ⅲ 型可復性脫位復位成功率、AVN發(fā)生率及 2 歲階段 AI 差異均無統(tǒng)計學意義，但 CR組復位成功率有高于外展支具組的傾向 (100%80%，=0.068) (表 4)。

表4 CR 和外展支具治療 Graf Ⅲ 型可復性脫位的結果比較Tab.4 Comparison of treatment results between CR and abduction brace for Graf Ⅲ reducible hips

討 論

一、Pavlik 吊帶治療失敗的臨床特點

Pavlik 吊帶是 0～6 個月 DDH 首選治療方法，治療失敗風險因素包括初始治療年齡、單雙側、超聲 Graf 分型及脫位可復性 (Ortolani 征)。本研究中 Pavlik 吊帶治療失敗病例中 Graf Ⅲ 型 50 髖(54.3%)，Graf Ⅳ 型 42 髖 (45.7%)。我科報道的初始經 Pavlik 吊帶治療 195 髖中 35 髖為 Graf Ⅳ 型，占比 17.9%。由此可見，Pavlik 吊帶治療失敗后病例嚴重程度明顯升高，治療更具有挑戰(zhàn)。Pavlik 吊帶治療失敗臨床上可分為兩種情況，一是股骨頭能夠復位，但不能維持復位，即維持復位失??；另一種是股骨頭不能復入髖臼，即復位失敗。本研究根據臨床 Ortolani 檢查結合動態(tài)超聲確認股骨頭復位，可復性脫位占比 77.2%，難復性脫位占比 22.8%，可見 Pavlik 吊帶治療失敗更多是由于不能穩(wěn)定復位。Pavlik 吊帶通過屈髖并依靠自身重力自然外展而逐步獲得復位，是一種外展不限制的動態(tài)固定，會重復脫位 -復位的過程，其穩(wěn)定復位的能力相對較差。目前也有學者質疑 Pavlik 吊帶作為 Graf Ⅳ型 DDH 的首選治療方法。

二、CR 治療結果及相關因素

CR 是目前 Pavlik 吊帶治療失敗后最普遍的治療選擇。Jones 等報道 Pavlik 吊帶治療失敗后 28髖，CR 治療后僅 14 髖 (50%) 復位成功。Viere 等的研究中 CR 治療成功率同樣為 50% (15/ 30)。本研究中 CR 治療成功率 86.1%，均為完全脫位的Graf Ⅲ 和 Ⅳ 型病例，較高的成功率得益于及時停止失敗的 Pavlik 吊帶治療。本研究中 Pavlik 吊帶佩戴時間平均 (22.7±13.5) 天，而 Jones 和 Viere 的研究中佩戴時間多超過 8 周。Pavlik 吊帶復位失敗狀態(tài)持續(xù)時，由于股骨頭持續(xù)壓迫髖臼后壁，會造成髖臼后壁缺損即“Pavlik 病”，導致股骨頭復位后穩(wěn)定性降低。因此，目前普遍認為 Pavlik 吊帶治療超過 3 周仍未成功，應停止當前治療，更換其它治療。本研究多因素和單因素分析均提示性別和失敗類型 (可復性/ 難復性) 是 CR 治療是否成功的相關因素。本研究 CR 治療后 AVN 發(fā)生率為 16.1%。Tiruveedhula 等的研究結果表明 Pavlik 吊帶治療失敗后行 CR 治療 AVN 發(fā)生風險升高 (25%)。Pavlik 吊帶治療失敗后患兒本身病理改變更重，GrafⅣ 型、難復性脫位比例升高，可能導致 CR 治療中AVN 風險升高。

三、外展支具治療結果

CR 治療需要多次麻醉、住院治療，外展支具治療則不需要。Hedequist 等報道外展支具治療Pavlik 吊帶治療失敗病例，均為可復性脫位，復位成功率達 82% (14/ 17)，無 AVN 發(fā)生。而 Ibrahim等外展支具治療 7 髖均失敗，其中 3 髖為難復性脫位 (Ortolani 陰性)。本研究外展支具治療 20 髖均為可復性脫位，13 髖 (65.0%) 復位成功，15.4%(2/ 13) 發(fā)生 AVN。本研究中 Graf Ⅲ 型 15 髖中12 髖 (80.0%) 復位成功，1 髖 (8.3%) 發(fā)生 AVN；Graf Ⅳ 型 5 髖中 1 髖 (20%) 復位成功，1 髖 (100%)發(fā)生 AVN。Graf Ⅳ 型股骨頭脫位更高，髖臼外緣增生更嚴重，股骨頭復位后穩(wěn)定性較差。外展支具作為一種半堅強固定裝置，能夠解決 Pavlik 吊帶穩(wěn)定性不足導致維持復位失敗的問題，即能夠治療可復性脫位獲得成功。但當復位穩(wěn)定性較差時，也容易出現維持復位失敗的情況，而勉強通過較大外展體位來維持復位也會升高 AVN 發(fā)生風險。

四、Pavlik 吊帶治療失敗后續(xù)治療選擇

CR 治療 Pavlik 吊帶治療失敗病例的成功率為86.1%，而男孩、難復性脫位 5 髖中僅 1 髖 (20%)復位成功且發(fā)生 AVN，對此類型病例或許應選擇切開復位治療。Sankar 等比較外展支具與 CR 治療 Pavlik 吊帶治療失敗病例的結果，發(fā)現復位成功率、AVN 發(fā)生率及后續(xù)髖臼發(fā)育差異均無統(tǒng)計學意義，但其病例中近半為未脫位不穩(wěn)定的髖關節(jié)。本研究中 Graf Ⅳ 型 5 髖中 1 髖 (20%) 復位成功，并且發(fā)生 AVN。因此筆者針對性比較 CR 和外展支具治療 Graf Ⅲ 型可復性脫位治療結果，總體復位成功率 (100%80%，=0.068)、AVN 發(fā)生率 (10.7%8.3%，=1.000) 及 2 歲階段 AI 差異均無統(tǒng)計學意義。目前有研究表明 2 歲時 AI 能夠反映遠期預后，本研究比較 2 歲階段時 AI 同樣也避免因隨訪時間不同導致的發(fā)育差異。因此，Pavlik 吊帶治療失敗后 Graf Ⅲ 型可復性脫位選擇外展支具作為后續(xù)治療，可以獲得和 CR 治療相近的治療結果。

綜上所述，Pavlik 吊帶治療失敗后具有難復性 (復位失敗) 和可復性 (維持復位失敗) 兩種臨床類型，而近 80% 均為維持復位失敗即可復性脫位，并且其中嚴重型病例 (Graf Ⅳ 型) 比例更高。CR 是 Pavlik 吊帶治療失敗后安全、可靠的后續(xù)治療選擇，但男孩、難復性脫位或許應選擇切開復位治療。外展支具可作為 Graf Ⅲ 型可復性脫位的治療選擇，具有不需要麻醉和住院的優(yōu)勢。