——張夢(mèng)玲 陳 浩 錢明平 黃建華 胡龍軍 張 戟 侯冷晨 楊佳芳*

非計(jì)劃二次手術(shù)是指患者同一次住院期間，因各種原因?qū)е滦柽M(jìn)行計(jì)劃外的二次手術(shù)[1-2]。它是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容，其管理難點(diǎn)在于監(jiān)管者能否從信息龐雜的手麻系統(tǒng)里及時(shí)、準(zhǔn)確地獲取非計(jì)劃二次手術(shù)信息。當(dāng)前，已有醫(yī)院探索使用信息系統(tǒng)[3-4]和電子病歷系統(tǒng)[5]實(shí)現(xiàn)對(duì)非計(jì)劃二次手術(shù)的監(jiān)管，并取得了良好效果。但這些管理高度依賴于個(gè)人計(jì)算機(jī)(Personal Computer，PC)平臺(tái)，不能滿足醫(yī)務(wù)管理者的實(shí)時(shí)管理需求。鑒于此，上海市第十人民醫(yī)院基于手機(jī)移動(dòng)端的便捷性，開(kāi)發(fā)了掌上醫(yī)政APP[6]，并添加了非計(jì)劃二次手術(shù)管理功能模塊，使手機(jī)移動(dòng)端具備多次手術(shù)監(jiān)管功能，提高了醫(yī)務(wù)管理人員對(duì)非計(jì)劃二次手術(shù)的監(jiān)管能力。

1 原有管理方式

1.1 科室主動(dòng)上報(bào)

原有非計(jì)劃二次手術(shù)管理主要采取鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)方式。其優(yōu)點(diǎn)是便于醫(yī)政部門統(tǒng)計(jì)和管理；缺點(diǎn)是及時(shí)性得不到保障，且存在較大主觀性，臨床科室可能會(huì)瞞報(bào)。

1.2 定期人工篩查

醫(yī)務(wù)處每季度或每半年從信息系統(tǒng)后臺(tái)調(diào)取所有進(jìn)行過(guò)兩次以上手術(shù)記錄的名單，采用人工排除法進(jìn)行篩選確認(rèn)。其優(yōu)點(diǎn)是調(diào)取名單比較全面；缺點(diǎn)是一次調(diào)取信息量龐大，人工篩選費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且可能存在誤差。

1.3 依靠信息系統(tǒng)監(jiān)管

通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)病歷進(jìn)行回顧分析[3]，在電子病歷系統(tǒng)檢索同一次住院期間兩次手術(shù)醫(yī)囑或手術(shù)記錄的病例，或者從手麻系統(tǒng)檢索同一次住院期間重返手術(shù)室的手術(shù)患者[2]，采集手術(shù)信息，確定非計(jì)劃重返手術(shù)室病例。其優(yōu)點(diǎn)是便于查詢與篩選，提高統(tǒng)計(jì)效率，且在一定程度上減少了瞞報(bào)、漏報(bào)；缺點(diǎn)是無(wú)法實(shí)現(xiàn)移動(dòng)化與實(shí)時(shí)管理。

2 手機(jī)移動(dòng)端管理方式

2.1 與住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)互通

借助醫(yī)政管理APP，將之與住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)聯(lián)通，通過(guò)數(shù)據(jù)中心提供的數(shù)據(jù)接口，使住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)提交的手術(shù)審批信息實(shí)時(shí)呈現(xiàn)在醫(yī)政APP中，實(shí)現(xiàn)信息互通。

由醫(yī)生填寫手術(shù)申請(qǐng)單，手術(shù)類型一般分為搶救手術(shù)、擇期手術(shù)、急診手術(shù)、日間手術(shù)四種，常規(guī)情況下臨床醫(yī)生直接申請(qǐng)，出現(xiàn)二次手術(shù)則需經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)處審批。即臨床醫(yī)生在PC端提交申請(qǐng)時(shí)，如該患者住院期間已有7天內(nèi)手術(shù)記錄信息，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別并彈框提示醫(yī)生勾選“計(jì)劃內(nèi)”或“計(jì)劃外”選項(xiàng)，同時(shí)將手術(shù)申請(qǐng)信息發(fā)送到醫(yī)政APP中，由醫(yī)務(wù)處審批。手術(shù)申請(qǐng)/排班流程見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)申請(qǐng)/排班流程

2.2 項(xiàng)目化追蹤

2018年下半年，該院正式使用醫(yī)政APP對(duì)非計(jì)劃二次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)管。通過(guò)建立微信群，每日進(jìn)行信息互通。醫(yī)務(wù)處分管負(fù)責(zé)人在醫(yī)政APP端接收到臨床二次手術(shù)審批申請(qǐng)信息后，會(huì)在微信群中通知質(zhì)控專員，由質(zhì)控專員跟進(jìn)，了解患者入院記錄、病程記錄和手術(shù)記錄等相關(guān)信息，并與科室住院總、床位醫(yī)生或主治醫(yī)生確認(rèn)，經(jīng)實(shí)地追蹤調(diào)查后在微信群內(nèi)反饋。

深入研究和了解非計(jì)劃二次手術(shù)原因，可有效指導(dǎo)圍手術(shù)期的醫(yī)療行為[7]。每一例確認(rèn)的非計(jì)劃二次手術(shù)均要求醫(yī)生填寫“非計(jì)劃二次手術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表”，包含診療過(guò)程描述、原因分析、整改舉措及反饋、進(jìn)一步追蹤情況等，經(jīng)科室核心小組討論和科主任簽字后交醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處質(zhì)控專員持續(xù)關(guān)注患者后續(xù)治療情況，敦促科室總結(jié)教訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn)。

2.3 納入考核

質(zhì)控專員與信息處專人對(duì)接，經(jīng)科室與醫(yī)務(wù)處雙重把關(guān)確認(rèn)為非計(jì)劃二次手術(shù)的，定期由信息處在醫(yī)政管理APP后臺(tái)調(diào)取，經(jīng)質(zhì)控專員初篩后發(fā)分管負(fù)責(zé)人最終確認(rèn)。非計(jì)劃二次手術(shù)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)會(huì)在科主任微信群、醫(yī)務(wù)簡(jiǎn)報(bào)和醫(yī)院OA、院周會(huì)等多種渠道定期反饋，作為評(píng)價(jià)指標(biāo)之一納入臨床科室月度考核、科主任年終考核和臨床醫(yī)師手術(shù)分級(jí)考核等考核中。非計(jì)劃二次手術(shù)監(jiān)控與反饋流程見(jiàn)圖2。

圖2 非計(jì)劃二次手術(shù)監(jiān)控與反饋流程

3 成效

該院非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生率由2016年的0.79%下降至2020年的0.13%。其中：2016年-2018年非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生率分別為0.79%、0.81%、0.55%，均高于我國(guó)非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生率基準(zhǔn)值(0.44%)[8]。2019年-2020年非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生率分別為0.16%、0.13%，總體發(fā)生率低于基準(zhǔn)值[8]。見(jiàn)表1。

表1 2016年-2020年非計(jì)劃二次手術(shù)統(tǒng)計(jì)

4 討論

合理的醫(yī)療監(jiān)管決策依賴于對(duì)數(shù)據(jù)的連續(xù)分析和對(duì)信息的有效獲取[9]。通過(guò)移動(dòng)終端，真正實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管，提高了監(jiān)管工作效率。這種移動(dòng)化監(jiān)管方式，是對(duì)智慧醫(yī)務(wù)管理的有益探索。

借助掌上醫(yī)政APP對(duì)非計(jì)劃二次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)管雖然取得了一定成效，但仍存在一定不足：一是目前判斷二次手術(shù)為住院期間7天內(nèi)的第二次手術(shù)，如果患者出院后再次入院行計(jì)劃外手術(shù)則無(wú)法獲得該信息。二是雖然可以實(shí)時(shí)獲取二次手術(shù)相關(guān)信息，但無(wú)法實(shí)現(xiàn)智能化判斷，需要人工進(jìn)行判斷是否為非計(jì)劃二次手術(shù)。三是在判斷為非計(jì)劃二次手術(shù)后，原因分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等仍然依靠人工進(jìn)行，無(wú)法借助信息化工具，存在一定主觀性，不利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與持續(xù)改進(jìn)。

對(duì)此，未來(lái)將探索統(tǒng)一住院號(hào)或根據(jù)身份證號(hào)識(shí)別。同時(shí)，今后可在手麻系統(tǒng)中引入智能分析系統(tǒng)，對(duì)于二次手術(shù)申請(qǐng)，系統(tǒng)將基于大數(shù)據(jù)初步判斷，并將手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、電子病歷系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)等多個(gè)信息系統(tǒng)互聯(lián)互動(dòng)，形成強(qiáng)大的信息平臺(tái)，再將非計(jì)劃二次手術(shù)上報(bào)表、術(shù)前評(píng)估與討論、根因分析、持續(xù)改進(jìn)記錄表等嵌入電子病歷系統(tǒng)，這樣所有非計(jì)劃二次手術(shù)相關(guān)資料均可通過(guò)電子化統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)形成報(bào)表，便于后期統(tǒng)計(jì)分析與管理。