——楊建玲 朱洪其 魏新萍 王天宇

全科團(tuán)隊(duì)已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成熟的作戰(zhàn)單元[1]。全科團(tuán)隊(duì)考核指標(biāo)體系是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者關(guān)注重點(diǎn)之一[2]，有利于將全科團(tuán)隊(duì)逐步推向獨(dú)立決策、獨(dú)立管理、獨(dú)立運(yùn)行的新階段[3]。

盡管我國已出臺了關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核文件，但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下的全科團(tuán)隊(duì)績效考核研究尚處于探索階段，還未形成一套完整、統(tǒng)一、科學(xué)且便于操作的全科團(tuán)隊(duì)績效考核標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。既往研究結(jié)果主要用于區(qū)級及以上行政層面對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，且不涉及目標(biāo)達(dá)成[6]。本研究基于國家和上海市出臺的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核指標(biāo)分配方案，通過專家函詢和層次分析法，初步建立一套家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下的、供社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)體系，為同行提供參考。

1 研究方法

1.1 擬定指標(biāo)條目池

(1)文獻(xiàn)回顧。課題組于2019年6月-7月，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫以“全科團(tuán)隊(duì)”“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”“簽約服務(wù)”“考核指標(biāo)”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，在國家衛(wèi)生健康委員會、上海市衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“全科醫(yī)生”“家庭醫(yī)生”“簽約”“考核指標(biāo)”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，獲取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核指標(biāo)和簽約服務(wù)費(fèi)考核分配方案，初步擬定“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)”初稿，包括3個考核維度(服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果)35項(xiàng)考核指標(biāo)。

(2)半結(jié)構(gòu)訪談。課題組于2019年8月，邀請上海市閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任和業(yè)務(wù)分管主任共3人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，訪談內(nèi)容包括“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)”初稿的合理性、準(zhǔn)確性和完整性及各考核指標(biāo)內(nèi)涵和考核要求。

1.2 專家函詢

(1)專家遴選。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有5年及以上社區(qū)衛(wèi)生管理經(jīng)驗(yàn)；中級及以上職稱；本科及以上學(xué)歷。

(2)編制專家函詢問卷?；谠L談結(jié)果，通過歸納分析，自行編制專家函詢問卷，包括：①主旨部分。內(nèi)容為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)體系專家評分表，要求專家對每個考核指標(biāo)重要性和可行性(可量化采集或易于獲取的程度)采用李克特五級量表進(jìn)行評分，1分～5分分別表示“很不重要/很不可行”“不重要/不可行”“一般”“重要/可行”“非常重要/非?？尚小薄＂趯＜倚畔⒉糠?。專家基本情況，如姓名、年齡、工作單位、工作崗位、工作年限、專業(yè)領(lǐng)域、最高學(xué)歷、技術(shù)職稱等；專家權(quán)威程度(Cr)自我評價(jià)表，包括專家對本次函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度，其中判斷依據(jù)取值范圍為0.6分～1分，熟悉程度取值范圍為0.2分～1分。

(3)實(shí)施專家函詢。課題組于2019年9月-2020年6月通過電子郵件發(fā)放和回收問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Excel 2016軟件錄入與清洗數(shù)據(jù)，采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)表示專家函詢質(zhì)量，分別設(shè)定為90%、0.70。第一輪函詢，將“重要性評分均值低于4.14分且變異系數(shù)大于0.20或滿分頻率低于38.35%”和“可行性評分均值低于4.03分且變異系數(shù)大于0.23或滿分頻率低于33.38%”作為指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn)；第二輪函詢，將“重要性評分均值低于4.31分且變異系數(shù)大于0.17或滿分頻率低于43.05%”和“可行性評分均值低于4.27分且變異系數(shù)大于0.18或滿分頻率低于39.97%”作為指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn)。采用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重，采用乘積法計(jì)算二級指標(biāo)組合權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

(1)半結(jié)構(gòu)訪談階段。訪談對象工作年限均超過15年。

(2)專家函詢階段。15名專家來自閔行區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括主任2人、副主任5人、院辦負(fù)責(zé)人3人、醫(yī)務(wù)科科長3人、全科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人2人；從事臨床醫(yī)學(xué)14人、護(hù)理管理1人；本科學(xué)歷13人、碩士學(xué)歷2人；中級職稱9人、副高級職稱5人、高級職稱1人；平均年齡(40.5±4.4)歲，平均工作年限(17.3±5.9)年。

2.2 專家函詢可靠性

半結(jié)構(gòu)訪談共持續(xù)140 min，專家充分表達(dá)意見，并對指標(biāo)初稿給出明確反饋。

兩輪函詢均發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率均為100%，積極系數(shù)均為100%。第一輪函詢，專家判斷依據(jù)平均得分為0.83分，熟悉程度平均得分為0.84分，專家權(quán)威系數(shù)為0.83；第二輪函詢，專家判斷依據(jù)平均得分為0.63分，熟悉程度平均得分為0.87分，專家權(quán)威系數(shù)為0.75。兩輪函詢權(quán)威系數(shù)均在0.7以上，達(dá)到研究預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。第一輪函詢，指標(biāo)重要性評分變異系數(shù)在0.07～0.22之間，可行性評分變異系數(shù)在0.11～0.24之間；第二輪函詢指標(biāo)重要性評分在0.05～0.19之間，可行性評分變異系數(shù)在0.05～0.19之間。

2.3 專家函詢結(jié)果

(1)半結(jié)構(gòu)訪談階段。剔除簽約居民組合內(nèi)就診年開具延方比例、簽約居民舒緩療護(hù)床位使用率、重點(diǎn)人群簽約對象滿意率3項(xiàng)考核指標(biāo)，新增簽約飽和率、醫(yī)保帶量采購藥品使用比例、簽約知曉率、簽約居民滿意率4項(xiàng)考核指標(biāo)，初步形成“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)體系”，包括服務(wù)數(shù)量維度(12項(xiàng)考核指標(biāo))、服務(wù)質(zhì)量維度(17項(xiàng)考核指標(biāo))和服務(wù)效果維度(6項(xiàng)考核指標(biāo))。

(2)專家函詢階段。根據(jù)15位專家對考核指標(biāo)的重要性和可行性評分結(jié)果，依據(jù)1.3中的指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn)，第一輪函詢剔除服務(wù)數(shù)量維度1項(xiàng)指標(biāo)(簽約居民家庭病床建床率)、服務(wù)質(zhì)量維度5項(xiàng)指標(biāo)(簽約飽和率、簽約糖尿病管理患者血糖控制率、簽約0歲～6歲兒童健康管理率、簽約肺結(jié)核患者規(guī)范管理率、簽約居民中醫(yī)藥服務(wù)利用率)、服務(wù)效果維度1項(xiàng)指標(biāo)(簽約居民滿意率)；第二輪函詢剔除服務(wù)數(shù)量維度3項(xiàng)指標(biāo)(簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合就診率、簽約居民年人均就診次數(shù)、簽約居民組合內(nèi)預(yù)約轉(zhuǎn)診人次)、服務(wù)質(zhì)量維度4項(xiàng)指標(biāo)(簽約高血壓管理患者血壓控制率、簽約嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率、簽約居民家庭病床服務(wù)規(guī)范、基本藥物金額占比)、服務(wù)效果維度兩項(xiàng)指標(biāo)(簽約居民人均醫(yī)保費(fèi)用、有效發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用異常例數(shù))。

2.4 指標(biāo)體系及權(quán)重

最終確定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)體系包括服務(wù)數(shù)量(8項(xiàng)考核指標(biāo))、服務(wù)質(zhì)量(8項(xiàng)考核指標(biāo))和服務(wù)效果(3項(xiàng)考核指標(biāo))3個維度共19項(xiàng)指標(biāo)。

建立全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)體系一級指標(biāo)間兩兩比較判斷矩陣，計(jì)算歸一化權(quán)重系數(shù)后獲得：W1=0.163，W2=0.297，W3=0.540；采用一致性比值CR，檢驗(yàn)歸一化權(quán)重系數(shù)，CR=0.007 9<0.10，表明全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)體系一級指標(biāo)判斷矩陣具有較好的一致性。最終得到一級指標(biāo)權(quán)重分別為0.163、0.297、0.540，二級指標(biāo)權(quán)重見表1。

表1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)體系及權(quán)重

3 討論

3.1 指標(biāo)體系具有一定科學(xué)性

本指標(biāo)體系構(gòu)建過程綜合運(yùn)用了文獻(xiàn)回顧、政策回顧、半結(jié)構(gòu)訪談、專家函詢等定性研究方法以及層次分析法等定量研究方法。首先，通過文獻(xiàn)和政策回顧初步構(gòu)建了全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)體系初稿，并明確了各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)涵和考核要求，以統(tǒng)一指標(biāo)的收集方法和統(tǒng)計(jì)口徑。其次，納入了閔行區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部專家，以獲取全面意見。函詢結(jié)果顯示，兩輪函詢專家積極系數(shù)均為100%，權(quán)威系數(shù)均超過0.7，表明專家對本研究較為重視，權(quán)威性較好，且第二輪函詢后重要性評分和可行性評分變異系數(shù)降低，表明指標(biāo)體系呈收斂狀態(tài)，質(zhì)量參數(shù)更佳。最后，采用層次分析法計(jì)算指標(biāo)體系權(quán)重，經(jīng)過隨機(jī)一致性檢驗(yàn)，CR比值均<0.10，說明各指標(biāo)重要度具有一致性。

3.2 指標(biāo)體系內(nèi)容

本研究結(jié)果顯示，一級指標(biāo)中服務(wù)數(shù)量權(quán)重最低，服務(wù)質(zhì)量權(quán)重較高，服務(wù)效果權(quán)重最高，提示社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)抓住家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心和本質(zhì)，重點(diǎn)關(guān)注患者體驗(yàn)(即服務(wù)效果)和服務(wù)質(zhì)量[7]，以重點(diǎn)人群簽約為核心、提升簽約服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，有效促進(jìn)基層首診。

服務(wù)數(shù)量是全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)體系的基礎(chǔ)。經(jīng)過兩輪專家函詢，最終納入了8項(xiàng)考核指標(biāo)。其中，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率(0.045)權(quán)重最高，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者對于慢性病和特殊人群管理的高度重視，也緊扣了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核指導(dǎo)方案》[8]宗旨。既往研究顯示，全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)存在社區(qū)簽約率低、社區(qū)首診率低等問題[9]。本研究結(jié)果顯示，簽約管理率(0.029)和簽約社區(qū)就診率(0.029)權(quán)重較高，僅次于重點(diǎn)人群簽約覆蓋率，這明確了全科團(tuán)隊(duì)需重點(diǎn)服務(wù)的內(nèi)容。何志宏等研究[10]通過將重點(diǎn)人群簽約與管理納入績效考核后，社區(qū)居民簽約率得以提升，高血壓、糖尿病等慢性病控制率也相應(yīng)提高。這表明重點(diǎn)人群簽約和管理是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的關(guān)鍵指標(biāo)。

服務(wù)質(zhì)量是全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)體系的關(guān)鍵。其二級指標(biāo)中，醫(yī)療文書書寫合格率權(quán)重最高(0.094)。醫(yī)療文書是全科醫(yī)生了解、判斷患者基本病情和診斷治療的書面體現(xiàn)。合格的醫(yī)療文書是醫(yī)療安全與質(zhì)量的重要影響因素。

服務(wù)效果是全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)體系的實(shí)際體現(xiàn)。其二級指標(biāo)中，家庭醫(yī)生行風(fēng)問題(0.292)權(quán)重最高，行風(fēng)問題是醫(yī)務(wù)人員的原則性問題。而簽約知曉率和家庭醫(yī)生服務(wù)有效投訴會受到簽約居民主觀因素影響，并不能客觀反映服務(wù)效果。建議社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以行風(fēng)問題為抓手，建設(shè)一支高質(zhì)量全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

3.3 指標(biāo)體系實(shí)用性

半結(jié)構(gòu)訪談階段，專家表示面對外部政策考核，應(yīng)以團(tuán)隊(duì)為單位設(shè)定考核指標(biāo)，相比具體到全科醫(yī)生個人的管理模式效率更高。但在專家函詢階段，專家更加關(guān)注數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計(jì)的可操作性，部分指標(biāo)以團(tuán)隊(duì)為單位進(jìn)行考核尚不具備可操作性。例如，第一輪函詢刪除了“簽約肺結(jié)核患者規(guī)范管理率”指標(biāo)，肺結(jié)核為國家乙類傳染病，應(yīng)是全科團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)服務(wù)對象，但實(shí)際上，肺結(jié)核規(guī)范管理不僅涉及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，更多地由二級或三級醫(yī)院進(jìn)行管理，因此規(guī)范管理目標(biāo)難以達(dá)成。這顯示了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)階段發(fā)展窘境，服務(wù)目標(biāo)已確立，但資源配置不足。“簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合就診率”是指簽約居民在所簽約的一級、二級、三級醫(yī)院就診次數(shù)占在全市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總就診次數(shù)比值。家庭醫(yī)生有責(zé)任引導(dǎo)簽約居民至組合機(jī)構(gòu)內(nèi)就診，逐步形成有序就診模式。但由于居民就診理念影響，其往往會選擇相應(yīng)優(yōu)勢學(xué)科醫(yī)院就診，造成無序就診，這僅靠家庭醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)并不能在短時間內(nèi)改善。當(dāng)考核指標(biāo)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約進(jìn)展階段不匹配時，會阻礙家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)度，打擊醫(yī)生積極性。因此，第二輪函詢刪除了“簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合就診率”指標(biāo)。這反映了外部考核指標(biāo)制定未充分考慮到簽約服務(wù)的不同推進(jìn)階段。綜上，本研究開發(fā)的考核指標(biāo)體系兼顧了理論的全面性和實(shí)踐的可行性，具有一定實(shí)用性。

3.4 本研究局限與展望

本研究僅初步構(gòu)建了全科團(tuán)隊(duì)年度考核指標(biāo)體系，并未應(yīng)用于實(shí)踐，尚需通過應(yīng)用進(jìn)一步驗(yàn)證并完善。此外，全科團(tuán)隊(duì)可能仍存在以服務(wù)數(shù)量為主要工作目標(biāo)的現(xiàn)象，下一步將探索全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容、團(tuán)隊(duì)成員等。