——許大國 吳漢森* 許弈坤

“紅燈停，綠燈行，黃燈亮了停一停；先左后右看一看，一定要走斑馬線”。這首童謠膾炙人口，家喻戶曉。然而真實世界中機(jī)動車的管理井然有序，而行人違規(guī)過馬路現(xiàn)象卻比比皆是，屢禁不止。究其原因，是因為道路交通安全執(zhí)法對兩者的管理力度截然不同，因而導(dǎo)致了不同的結(jié)果。無獨有偶，醫(yī)院質(zhì)控中也常常出現(xiàn)上述的類似現(xiàn)象。那么，為什么會出現(xiàn)這些現(xiàn)象?道路交通安全執(zhí)法對醫(yī)院質(zhì)控有什么啟示，如何提升醫(yī)院質(zhì)控的有效性?本研究試圖對此進(jìn)行分析。

1 道路交通安全法簡介

《中華人民共和國道路交通安全法》[1]包括“總則、車輛和駕駛?cè)?、道路通行條件、道路通行規(guī)定、交通事故處理、執(zhí)法監(jiān)督、法律責(zé)任、附則”共8章?！翱倓t”主要闡明目的和意義，“車輛和駕駛?cè)恕敝饕U明資質(zhì)與授權(quán)管理，“道路通行條件、道路通行規(guī)定”主要闡明規(guī)則與要求，“交通事故處理”主要闡明突發(fā)事件處理，“執(zhí)法監(jiān)督”主要闡明公平執(zhí)法，“法律責(zé)任”主要闡明處罰機(jī)制，“附則”主要闡明術(shù)語與補(bǔ)充規(guī)定等。道路交通安全法與質(zhì)控的關(guān)系見表1。

表1 道路交通安全法與質(zhì)控的關(guān)系

2 道路交通安全法對機(jī)動車管理與行人管理的異同(見表2)

表2 道路交通安全法對機(jī)動車管理與行人管理的異同

通過比較道路交通安全法對機(jī)動車管理與行人管理可以發(fā)現(xiàn)，道路交通安全法對機(jī)動車的管理完全符合結(jié)構(gòu)質(zhì)量—過程質(zhì)量—結(jié)果質(zhì)量(SPO)三維質(zhì)量評價模型，各個環(huán)節(jié)都嚴(yán)密而精準(zhǔn)。而對行人的管理則較為松散，無論結(jié)構(gòu)質(zhì)量，還是過程質(zhì)量或結(jié)果質(zhì)量，都有一些空白或薄弱環(huán)節(jié)，以至于管理效果大打折扣。

3 道路交通安全執(zhí)法對醫(yī)院質(zhì)控的啟示

同樣的執(zhí)行人員，應(yīng)用同樣的規(guī)章制度，針對不同的管理對象采取不同的管理措施，其效果迥異。在醫(yī)院質(zhì)控中，由于受醫(yī)院文化、管理成熟度、質(zhì)管人員的專業(yè)素養(yǎng)與責(zé)任心等因素影響，不同醫(yī)院，甚至同一醫(yī)院的不同部門，質(zhì)控效果也差異較大。道路交通安全執(zhí)法與醫(yī)院質(zhì)控雖然屬于不同的領(lǐng)域，但擁有相同或相似的功能和流程，可以作為跨行業(yè)功能性標(biāo)桿來學(xué)習(xí)[2]，主要啟示如下：

3.1 醫(yī)院質(zhì)控必須遵循SPO三維質(zhì)量評價模型

道路交通安全法對機(jī)動車的有效管理充分體現(xiàn)了SPO三維質(zhì)量評價模型。如機(jī)動車上路行駛應(yīng)當(dāng)懸掛號牌、駕駛機(jī)動車應(yīng)當(dāng)依法取得駕駛證、道路通行規(guī)定等都屬于結(jié)構(gòu)質(zhì)量，體現(xiàn)在資質(zhì)、要求與規(guī)則等方面。交通信號指引、執(zhí)法監(jiān)督等則屬于過程質(zhì)量。交通事故處理、法律責(zé)任等屬于結(jié)果質(zhì)量。SPO三者相互關(guān)聯(lián)、相輔相成，缺一不可。其中結(jié)構(gòu)質(zhì)量是基礎(chǔ)，是必要條件。沒有結(jié)構(gòu)質(zhì)量，一切無從談起；過程質(zhì)量承上啟下，良好的過程質(zhì)量才能確保良好的結(jié)果質(zhì)量；結(jié)果質(zhì)量是管理追求的目標(biāo)，最為重要，但具有滯后性，易受結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量的影響。因此，要想獲得良好的結(jié)果質(zhì)量，必須從結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量抓起。

醫(yī)院質(zhì)量管理同樣如此。結(jié)果質(zhì)量是醫(yī)院追求的目標(biāo)，如住院患者死亡率、治愈率、好轉(zhuǎn)率等指標(biāo)，反映了醫(yī)院的質(zhì)量水平。要想獲得好的質(zhì)量結(jié)果，必須從過程質(zhì)量抓起。因此，必須抓好十八項核心制度、平均住院日、患者預(yù)約后等待時間等環(huán)節(jié)質(zhì)量。但僅僅如此還不夠，還要從結(jié)構(gòu)質(zhì)量抓起，如人員數(shù)量與能力是否與崗位相匹配、設(shè)施設(shè)備的合理配置、規(guī)章制度的建立等。可以說在一定程度上，結(jié)構(gòu)質(zhì)量決定過程質(zhì)量，過程質(zhì)量決定結(jié)果質(zhì)量。只有三者兼顧，有機(jī)貫通，才能取得良好的質(zhì)控效果。質(zhì)控效果不佳的醫(yī)院，往往在過程質(zhì)量或(和)結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理上存在明顯的問題，應(yīng)引起警惕。當(dāng)前，醫(yī)院質(zhì)控的發(fā)展趨勢就是結(jié)果質(zhì)量向過程質(zhì)量過渡，樹立全方位質(zhì)量管理的理念[3-4]。

3.2 有效的質(zhì)量控制必須符合熱爐法則

道路交通安全執(zhí)法對機(jī)動車的管理充分體現(xiàn)了熱爐法則。熱爐法則是指組織中任何人只要觸犯規(guī)章制度，都要受到處罰，因觸摸熱爐與實行懲罰之間有許多相似之處而得名。熱爐法則具有警示性、即時性、一致性和公平性等特點。警示性是指熱爐火紅，不用手觸摸也知道爐子是熱的，會被灼傷；即時性是指當(dāng)碰到熱爐時，立即就被灼傷；一致性是指只要觸碰熱爐，就會被灼傷；公平性是指不管誰碰到熱爐，都會被灼傷?！兜缆方煌ò踩ā返牧⒎ㄅc宣教體現(xiàn)了警示性；一旦違反交通規(guī)則，很快就會收到罰單，體現(xiàn)了即時性；每次違反交通規(guī)則，都會收到相應(yīng)的罰單，體現(xiàn)了一致性；無論誰違反交通規(guī)則，都會收到罰單，體現(xiàn)了公平性。

與之相對的是，道路交通安全執(zhí)法對行人的管理則未能充分體現(xiàn)熱爐法則，因此，行人違反交通規(guī)則的現(xiàn)象屢禁不止。其實行人大多也知道《道路交通安全法》的有關(guān)要求，即具有警示性。但熱爐法則的其他特點卻未能體現(xiàn)出來，如行人違反交通規(guī)則，不會馬上收到罰單；并非每個行人每次違反交通規(guī)則，都會收到罰單，即未能體現(xiàn)即時性、一致性和公平性。因此，執(zhí)法效果就大打折扣了。

醫(yī)院質(zhì)控與之相似。質(zhì)控效果較好的醫(yī)院，都有明確的質(zhì)控制度，提出了明確的質(zhì)控要點、質(zhì)控規(guī)則與獎懲規(guī)定，體現(xiàn)了警示性[5]；醫(yī)院定期進(jìn)行質(zhì)控反饋，體現(xiàn)了即時性；對科室的質(zhì)控獎罰保持一致，體現(xiàn)了一致性和公平性。反之，質(zhì)控效果欠佳的醫(yī)院，就像道路交通安全執(zhí)法對行人的管理一樣，未能充分體現(xiàn)熱爐法則的特點。要么缺乏操作性較強(qiáng)的質(zhì)控制度，要么宣講、培訓(xùn)不到位，未能體現(xiàn)警示性；要么質(zhì)控反饋不及時，或溝通渠道不通暢，未能體現(xiàn)及時性；要么朝令夕改，讓臨床無所適從，未能體現(xiàn)一致性；要么對類似的情形采取不同的獎罰標(biāo)準(zhǔn)，讓科室感到不公平，未能體現(xiàn)公平性。有的醫(yī)院質(zhì)控甚至沒有與科室績效掛鉤，只停留在檢查、反饋層面，根本不符合熱爐法則的要義，對管理對象的警示與威懾作用十分有限，其效果必然大打折扣。

因此，有效的醫(yī)院質(zhì)控應(yīng)同時具備警示性、即時性、一致性和公平性四個要點，缺一不可。而無效的質(zhì)控則欠缺上述一個或幾個要點，應(yīng)針對性補(bǔ)充完善，加大制度執(zhí)行的剛性和強(qiáng)制性[6]。

3.3 質(zhì)控的重心在于改進(jìn)和監(jiān)控

3.3.1 總是去監(jiān)控 如果沒有準(zhǔn)確而完備的道路交通監(jiān)控體系，對機(jī)動車的有效管理將無從談起。為了加強(qiáng)監(jiān)管，交通管理部門在很多重要節(jié)點都安裝有攝像頭或測速裝置，利用信息化手段進(jìn)行自動監(jiān)控。交通管理部門獲取這些數(shù)據(jù)后通過自動識別、人工確認(rèn)后再進(jìn)入下一個環(huán)節(jié)。正是有了該監(jiān)控體系，機(jī)動車出行的關(guān)鍵信息都被監(jiān)控分析，使對機(jī)動車的有效管理成為可能。因此，監(jiān)控是管理的前提條件。沒有監(jiān)控，便沒有有效的管理。

醫(yī)院質(zhì)控與道路交通安全執(zhí)法類似：首先，要強(qiáng)調(diào)監(jiān)控，建立醫(yī)院監(jiān)控體系，包括質(zhì)控指標(biāo)體系的建立、質(zhì)控數(shù)據(jù)的收集與分析、質(zhì)控結(jié)果的分析評價等[7]，以便用數(shù)據(jù)說話，了解質(zhì)控運行狀況；其次，要盡量利用信息化手段自動監(jiān)控、“智慧管理”[8]，因為人工監(jiān)控的效率與準(zhǔn)確性都大打折扣；最后，醫(yī)院要實施全面質(zhì)量控制，包括醫(yī)療質(zhì)控、護(hù)理質(zhì)控、門診質(zhì)控、院感質(zhì)控、藥劑質(zhì)控、設(shè)備質(zhì)控、運營質(zhì)控等關(guān)鍵環(huán)節(jié)都要進(jìn)行監(jiān)控，而非只關(guān)注醫(yī)療質(zhì)控，這樣的“小質(zhì)控”是不可能把醫(yī)院質(zhì)量管好的。

3.3.2 常常去改進(jìn) 道路交通安全執(zhí)法的目的是確保交通的安全、高效。因此，監(jiān)控只是手段，并非目的，而要圍繞車輛與駕駛?cè)?、道路通行條件與規(guī)定、交通事故處理等方面不斷改進(jìn)?！兜缆方煌ò踩ā返?9條規(guī)定：“公安機(jī)關(guān)交通管理部門發(fā)現(xiàn)已經(jīng)投入使用的道路存在交通事故頻發(fā)路段，或者停車場、道路配套設(shè)施存在交通安全嚴(yán)重隱患的，應(yīng)當(dāng)及時向當(dāng)?shù)厝嗣裾畧蟾?，并提出防范交通事故、消除隱患的建議，當(dāng)?shù)厝嗣裾畱?yīng)當(dāng)及時作出處理決定”，即從法律層面明確要求不斷改進(jìn)。該條款中對違法的處置與要求也是改進(jìn)的有效措施。

醫(yī)院質(zhì)控要針對監(jiān)控的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)主要問題，抓重點促整改，可以說“不改進(jìn)，非質(zhì)控”。只有缺陷改進(jìn)了，質(zhì)量才能提升。醫(yī)院普遍開展的PDCA循環(huán)、根因分析法(RCA)、QC小組活動等都是一些常見的改進(jìn)形式。

3.3.3 有時去應(yīng)急 有時會發(fā)生突發(fā)事件，就需要應(yīng)急處置。如第40條規(guī)定：“遇有自然災(zāi)害、惡劣氣象條件或者重大交通事故等嚴(yán)重影響交通安全的情形，采取其他措施難以保證交通安全時，公安機(jī)關(guān)交通管理部門可以實行交通管制”等。相對于日常交通管理，應(yīng)急工作只是少數(shù)。交通主管部門重在監(jiān)控與改進(jìn)，必要時做好應(yīng)急處置。醫(yī)院有時也會發(fā)生一些突發(fā)情況，如醫(yī)療糾紛、重大傳染病疫情等，需要啟動應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行應(yīng)急處置。

“有時去應(yīng)急，常常去改進(jìn)，總是去監(jiān)控”從時間維度上區(qū)分了醫(yī)院質(zhì)控的重點。在醫(yī)院質(zhì)控信息系統(tǒng)支撐不力和質(zhì)量管理成熟度不高的醫(yī)院，監(jiān)控：改進(jìn)：應(yīng)急之比大約為3：2：5，或3：1：6。理想的監(jiān)控：改進(jìn)：應(yīng)急之比大約為3：6：1，即利用信息化手段提升監(jiān)控效率，同時把工作的重心放在改進(jìn)上，這才是質(zhì)控創(chuàng)造價值的所在。

3.4 自律文化的養(yǎng)成是良好質(zhì)控的保證

如果每一位駕駛員的每次出行都需要全程記錄、分析處理，那么交通執(zhí)法將陷入癱瘓，也違背了道路交通安全法規(guī)出臺的目的。道路交通安全法的目的之一是培養(yǎng)駕駛員敬畏交通法規(guī)、自覺遵守法規(guī)的良好駕駛習(xí)慣，追求不敢違法、不愿違法、不會違法的良好結(jié)果。這樣的交通才更安全、更高效。

同樣，醫(yī)院質(zhì)控的目的也并非監(jiān)控、處罰，而在于質(zhì)控文化的培育與養(yǎng)成。每一位醫(yī)務(wù)人員、每一次診療行為、每時每刻都能自覺遵守規(guī)章制度，高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，這樣的質(zhì)控效果更好、成本更低、依從性更強(qiáng)，也更加安全，這才是我們所追求的質(zhì)控。

培育質(zhì)控自律文化關(guān)鍵在于三個方面：一是通過基于人工智能、大數(shù)據(jù)、知識庫等信息系統(tǒng)的輔助應(yīng)用，在過程中進(jìn)行智能審核或邏輯控制，或給予一些必要而適時的提示，減少因失察、溝通等原因?qū)е碌倪`規(guī)差錯，奠定質(zhì)控文化的物質(zhì)基礎(chǔ)；二是建立健全并落實質(zhì)控考核制度，考核結(jié)果必須與科室或個人績效掛鉤。獎罰分明、公開公正，形成不敢違規(guī)的制度文化；三是加強(qiáng)醫(yī)院文化、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)學(xué)人文等方面的培訓(xùn)與宣教，培養(yǎng)大醫(yī)精誠、敬畏生命、精益求精的工作作風(fēng)，使自覺遵守規(guī)章制度的文化固化為員工行為，形成不愿違規(guī)的質(zhì)量文化。