甘文平 李坤正 楊 竟

咸豐縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 咸豐 445600

《校注婦人良方》[1]是明代著名醫(yī)家薛己對(duì)陳自明《婦人大全良方》的校注本，流傳頗廣。薛氏在原著的基礎(chǔ)上進(jìn)行了大量增減，并記載了400余則典型醫(yī)案，使該書內(nèi)容更加貼近臨床，是《婦人大全良方》流傳最廣的版本。

癢癥是以皮膚瘙癢為表現(xiàn)的一類病癥[2]，可見于多種疾病，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。薛氏在《校注婦人良方》一書中詳細(xì)論述了婦女皮膚瘙癢的診治，并列舉了大量醫(yī)案佐證。本文就相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了深入研究，總結(jié)了薛氏治療癢癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并選取了其中5則典型醫(yī)案進(jìn)行分析，以期為臨床治療皮膚瘙癢癥提供參考。

1 六淫致病，尤重火熱邪氣

外感六淫和內(nèi)生五邪皆可導(dǎo)致皮膚瘙癢，但最常見的是火熱之邪。薛氏強(qiáng)調(diào)，“前癥(血風(fēng)癮疹瘙癢)有身發(fā)疙瘩……皆肝經(jīng)風(fēng)熱血燥”[1]820“婦人血風(fēng)瘡，因肝脾肺經(jīng)風(fēng)熱，或郁火血燥所治”[1]996，可見薛氏對(duì)火熱邪氣的重視。

《類經(jīng)》云“熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢”[3]，火熱邪氣與皮膚病之間有著密切聯(lián)系。國醫(yī)大師禤國維也將“火”看作是皮膚病最常見的致病因素[4]。導(dǎo)致皮膚瘙癢的火熱邪氣，既可以是直接感受外邪而發(fā)生，也可以是感受外邪后“五氣皆能化火”而成，也可以是臟腑功能失調(diào)或情志病變導(dǎo)致“五志皆能化火”而成。由于皮膚病多纏綿難愈，大多數(shù)皮膚病都隨著病情遷延而化熱，因而臨床以熱證最為常見。在薛氏列舉的證型及列舉的醫(yī)案中，亦以熱證居多，其主要證型有肺經(jīng)風(fēng)熱、風(fēng)邪郁熱、肝經(jīng)怒火、脾經(jīng)郁熱、血虛生熱等。薛氏明確指出了“肺經(jīng)風(fēng)熱，用清熱消風(fēng)散”[1]996“若因風(fēng)邪郁熱所致，用荊防敗毒散”[1]998，其它熱證則隨證治之。

2 情志致病，常以郁怒為主

情志變化本身是人對(duì)客觀環(huán)境刺激的不同反應(yīng)，是人人都有的情緒體驗(yàn)。一般情況下情志變化不會(huì)導(dǎo)致疾病，只有突然過激的情志或者持久的不良情志刺激，超過了人體所能承受和調(diào)節(jié)的范圍，才會(huì)引發(fā)疾病。當(dāng)病變表現(xiàn)在皮膚，即可發(fā)為皮膚病[5]。同時(shí)，由于皮膚瘙癢而影響睡眠，亦可導(dǎo)致精神不振、神情憂郁而影響病情。

薛氏同樣重視情志因素對(duì)皮膚瘙癢的致病作用。他在《校注婦人良方》中論述了多種不良情志導(dǎo)致的皮膚瘙癢的治療方藥，其中以久郁、多怒為主，并列舉有多則醫(yī)案佐證，如“婦人懷抱久郁，患前癥”[1]997“因郁怒患前癥”[1]998等因長期抑郁而導(dǎo)致的血風(fēng)瘡、赤游風(fēng)；“忿怒身發(fā)疙瘩”[1]821“善怒，遍身作癢”[1]997等因怒導(dǎo)致的皮疹、皮膚瘙癢。不良情志往往直接傷及人體氣血而致病，并與肝脾等臟腑功能密切相關(guān)，容易導(dǎo)致氣血虧虛或血燥化熱，繼而發(fā)為皮膚病變。

3 診明病性，先辨氣分血分

薛氏繼承了陳自明的觀點(diǎn)，在癢癥的辨證過程中主張先辨氣分血分。具體而言，“赤屬血分，白屬氣分”[1]820，根據(jù)皮膚病變顏色的不同而辨為不同的證型。氣分證皮疹多為白色，常見于肺經(jīng)風(fēng)寒、肺脾氣虛等證；血分證皮疹多為紅色，甚至“如丹毒”，可見“膿水淋漓”，多見于肝經(jīng)血熱、血虛內(nèi)熱等證。癢癥的發(fā)生與人體氣血盛衰變化有著密切聯(lián)系。當(dāng)氣血充盛，皮膚得氣血滋養(yǎng)，功能得以正常發(fā)揮；而當(dāng)氣血發(fā)生病變，出現(xiàn)“不通”“不榮”，不僅可導(dǎo)致痛癥，還是癢癥的兩大病機(jī)[6]。

《素問·至真要大論》云“諸痛癢瘡，皆屬于心”[7]，而心主血脈，表明了癢、瘡與血脈的關(guān)系。陳自明在《婦人大全良方》中也強(qiáng)調(diào)：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！盵8]65有現(xiàn)代研究[9]也表明，血分病變?nèi)缪?、血虛、血熱等是?dǎo)致皮膚瘙癢的重要因素，只有氣血的功能恢復(fù)正常，皮膚得到正常濡養(yǎng)，才能使疾病痊愈。

4 病雖在皮，治療須重臟腑

薛氏認(rèn)為“婦人血風(fēng)瘡，因肝脾肺經(jīng)風(fēng)熱”[1]996，且在血風(fēng)癮疹瘙癢、血風(fēng)瘡、赤白游風(fēng)方論及醫(yī)案中也多處提及肝、脾、肺等臟。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑之間生理功能協(xié)調(diào)正常發(fā)揮，是人體保持健康的基本條件。當(dāng)臟腑之間功能失調(diào)，也可表現(xiàn)為皮膚病變[10]，正如《外科啟玄》云：“凡瘡瘍，皆由五臟不和，六腑壅滯，令經(jīng)脈不通則生焉”[11]。已故名老中醫(yī)李可也曾強(qiáng)調(diào)“見皮治皮，永無愈期”[12]。由此可見，皮膚病雖然表現(xiàn)在皮膚，但其治療仍然需要堅(jiān)持整體觀念，重視從臟腑論治。

在薛氏列舉的證型中，涉及肝與脾的證型占了一半以上，主要有肝火血燥、肝經(jīng)風(fēng)熱、肝經(jīng)怒火、脾經(jīng)血燥、脾經(jīng)血虛、脾經(jīng)郁結(jié)、肝脾郁火、肝脾氣虛、肝脾血虛風(fēng)熱等證型，薛氏對(duì)肝脾的重視可見一斑。另外，因肝脾與血的生成和運(yùn)行有著密切聯(lián)系，也從臟腑的角度證實(shí)了薛氏對(duì)治療血分的重視。

5 合理用藥，反對(duì)濫用風(fēng)藥

因皮膚病常有“風(fēng)邪”的表現(xiàn)，故風(fēng)藥在皮膚病的治療中運(yùn)用頗為廣泛[13]。但薛氏反復(fù)強(qiáng)調(diào)須合理使用風(fēng)藥，切忌濫用，以免變生他癥，造成不良后果。在《校注婦人良方》一書中，共有3處提及濫用風(fēng)藥可能導(dǎo)致的不良后果：①若專用風(fēng)藥，復(fù)傷陰血，必致痙攣等癥(《校注婦人良方·卷四·婦人血風(fēng)癮疹瘙癢方論第三》)[1]820；②若專用風(fēng)藥以治其外，則陰血復(fù)傷，反致他癥矣(《校注婦人良方·卷二十四·婦人血風(fēng)瘡論第六》)[1]996；③或?qū)Ｓ渺铒L(fēng)之劑，肝血愈燥，則血隨火化，反為敗癥矣(《校注婦人良方·卷二十四·婦人赤白游風(fēng)論第七》)[1]998?？梢姡κ险J(rèn)為若不根據(jù)患者的病情需要而濫用風(fēng)藥，不僅徒傷陰血，導(dǎo)致血虛、血燥、血熱而加重病情，還可能造成肢體痙攣，甚至出現(xiàn)“敗癥”等不良后果。

6 典型醫(yī)案

6.1 血虛內(nèi)熱案 原案：一婦人身發(fā)疙瘩，或如丹毒，癢痛無常，搔碎成瘡，膿水淋漓，發(fā)熱煩渴，頭目眩暈，日晡益甚，此為血虛內(nèi)熱之癥，以當(dāng)歸飲加柴胡、山梔治之而愈(《校注婦人良方·卷四·婦人血風(fēng)癮疹瘙癢方論第三·附治驗(yàn)》)[1]820。

按：此案患者身發(fā)疙瘩而癢痛無常，顏色如丹毒，色赤者屬血分；膿水淋漓、發(fā)熱煩渴為熱邪內(nèi)盛，灼傷血肉，傷及陰液；頭目眩暈，為血虛不能上養(yǎng)頭目，日晡加重乃虛熱擾動(dòng)；因此診斷為血風(fēng)癮疹瘙癢之血虛內(nèi)熱證。當(dāng)歸飲子是多種因血虛而致瘙癢的皮膚病的常用方，可養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢；又于方中加入柴胡、山梔以清解熱邪，標(biāo)本同治而獲痊愈。

6.2 肝火血熱案 原案：一室女十四歲，天癸未至，身發(fā)赤斑癢痛，左關(guān)脈弦數(shù)，此因肝火血熱，以小柴胡湯加山梔、生地、丹皮治之而愈(《校注婦人良方·卷四·婦人血風(fēng)癮疹瘙癢方論第三·附治驗(yàn)》)[1]821。

按：此案中，患者身發(fā)赤斑，赤屬血分；左關(guān)脈弦數(shù)，為熱邪在肝，故診斷為血風(fēng)癮疹瘙癢之肝經(jīng)血熱證。小柴胡湯為和解少陽之劑，亦用于治療熱入血室，可使血分邪熱升發(fā)而出。又加山梔、生地、丹皮清解火熱邪氣，從而愈疾。因肝主疏泄的功能失職，故患者十四歲而天癸未至。薛氏在“婦人赤白游風(fēng)方論”后附有一則類似的醫(yī)案，并指出：大凡女子天癸未至……多有此證[1]998。陳自明原著中也記載有一則女子十九歲因月經(jīng)不行而倒經(jīng)的醫(yī)案，亦診斷為血熱證，治以清熱涼血之四生丸而愈[8]135?？梢?，女子二七之后，天癸當(dāng)至而不至者，多為肝火血熱之證。

6.3 久郁脾胃虧損案 原案：一婦人懷抱久郁，患前癥，膿水淋漓，服連翹消毒散，食少胸痞；服清氣化痰湯，作嘔吐痰；服清熱化痰丸，煩熱畏寒，四肢焮熱，面目赤色，脈大而無力。余以為脾胃虧損，而虛寒隔陽于外，遂用六君子加炮姜以治之，諸癥稍愈，飲食頓進(jìn)。又佐以四物湯，諸癥漸愈。又以四君子每味各一錢，四物湯每味各五分，諸癥全愈(《校注婦人良方·卷二十四·婦人血風(fēng)瘡論第六·附治驗(yàn)》)[1]997。

按：此案患者因長期抑郁而患血風(fēng)瘡，雖表現(xiàn)出熱象，但屢次服用清熱化痰之劑后，反而出現(xiàn)了“食少胸痞”“作嘔吐痰”“煩熱畏寒”等不能受藥的癥狀，究其原因，其熱象并非實(shí)熱。從脈象大而無力，可知患者氣血虧虛。由于持久的抑郁，氣機(jī)郁結(jié)，傷及脾胃，故氣血生化無源。故予以六君子加炮姜健脾胃，佐以四物湯，使氣血生化有源。接著用四君子補(bǔ)氣、四物湯養(yǎng)血，機(jī)體氣血得以恢復(fù)，疾病方能痊愈。

6.4 性躁肝火傷脾案 原案：一婦人性躁患之，寒熱口苦，脅痛耳鳴，腹脹溺澀，年余矣。此屬肝火傷脾，用四君子加柴胡、炒山梔、炒龍膽數(shù)劑，更與逍遙散兼服而瘡愈。又與六味丸及逍遙散七十余劑而愈(《校注婦人良方·卷二十四·婦人血風(fēng)瘡論第六·附治驗(yàn)》)[1]996。

按：此案患者平素性格急躁，患血風(fēng)瘡，“寒熱口苦、脅痛耳鳴”為肝經(jīng)火熱，“腹脹”為脾虛，可診斷為肝火傷脾證。處方予以四君子湯健脾益氣，柴胡、炒山梔、炒龍膽三味為龍膽瀉肝湯之變方，可清瀉肝火。再用逍遙散疏肝解郁、養(yǎng)血健脾，瘡癢得愈。后期加用六味地黃丸養(yǎng)肝腎之陰，以滋水涵木，達(dá)到治病求本的目的。

6.5 誤用風(fēng)藥加重、致死案 原案：一婦人患赤游風(fēng)，晡熱癢甚。余用清肝養(yǎng)血之劑，不信。乃服大麻風(fēng)藥，臂痛痙攣，又服化痰順氣之劑，四肢萎弱。又一婦患前癥，數(shù)用風(fēng)藥，煎湯泡洗，以致腹脹，并歿(《校注婦人良方·卷二十四·婦人赤白游風(fēng)論第七·附治驗(yàn)》)[1]998。

按：此案中兩名患者皆是誤用風(fēng)藥的案例。前者為肝血虧虛內(nèi)熱證，當(dāng)清養(yǎng)肝血，患者不信醫(yī)者，反而服用了大麻風(fēng)藥。大麻風(fēng)藥多為辛溫祛風(fēng)之品，患者服藥之后徒傷陰血，機(jī)體得不到陰血的滋養(yǎng)濡潤而“臂痛痙攣”，使得病情加重。誤治之后，又用化痰順氣之藥，傷及脾胃，導(dǎo)致“四肢萎弱”。后者因多次誤治，反復(fù)使用風(fēng)藥，最終導(dǎo)致患者死亡。薛氏認(rèn)為皮膚瘙癢雖表現(xiàn)為“風(fēng)”的癥狀，但絕不可不詳加辨證而濫用風(fēng)藥。此案中的兩名患者，對(duì)后之學(xué)者有著非常重要的警示作用。

7 小結(jié)

薛己將自己的學(xué)術(shù)思想貫穿于《校注婦人良方》一書，并記載了大量醫(yī)案加以佐證，為后世提供了有益的指導(dǎo)。薛氏在治療癢癥方面經(jīng)驗(yàn)豐富，重視火熱邪氣與不良情緒在發(fā)病和轉(zhuǎn)歸中的作用，治療上重視調(diào)理氣血及臟腑功能，反對(duì)濫用風(fēng)藥，其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)當(dāng)代臨床治療皮膚瘙癢癥有著十分重要的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步研究運(yùn)用。