王熙月 王隆卉 伍 濤

1．上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院婦科，上海 200082；2．上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 200071

《傅青主女科》是一部極具臨床價值的婦產科專著，其理法謹嚴，辨治詳盡，藥簡方效，尤切臨床實用，其學術思想及用藥特點推動了中醫(yī)婦產科學的發(fā)展。《傅青主女科》對劉完素所奉行的“天癸既行，皆從厥陰論治”理念進行了繼承與發(fā)揚，強調“女子以肝為先天”[1]。肝屬木而藏血，女子以血為根本，肝疏泄失職則女子氣血失調，諸病皆起。傅氏在書中提到“婦科調經(jīng)尤難，蓋經(jīng)調則無病，不調則百病叢生”。現(xiàn)將《傅青主女科》調經(jīng)篇中治肝理論的應用總結如下。

1 病因病機

古時對月經(jīng)病論述的醫(yī)學著作較多?！秼D人大全良方》在論述月經(jīng)不調的病因病機中提到，婦人月水不調，此為風冷乘虛進入人體，傷其沖任之脈也[2]。此為風冷說所述病機。《景岳全書》中提到，肝藏血、心主血、脾統(tǒng)血，所以凡傷脾、傷肝、傷心者，都會產生經(jīng)脈之病[3]。此段論述心肝脾損傷，則會導致經(jīng)血失調?！稏|垣十書》中提到，婦人形羸氣血俱衰或脾胃久虛，引發(fā)經(jīng)水斷絕不行[4]。此為氣血虛弱、脾胃虛弱造成的月經(jīng)不調?！陡登嘀髋啤窂娬{女子以肝為先天，“天癸既行，皆從厥陰論治”。肝屬木主疏瀉、主藏血，精血互化。肝臟功能異常與月經(jīng)病的發(fā)病密切相關，肝氣郁結則氣機不暢，肝氣郁閉引發(fā)月經(jīng)異常[5]。傅氏在《經(jīng)水未來腹先疼》篇指出是“肝中之郁火焚燒”。在《經(jīng)前腹疼吐血》篇中指出“婦人有經(jīng)未行之前一二日忽然腹疼吐血。人以為火熱之極也，誰知是肝氣之逆乎”。強調此病位在肝。肝藏血，調節(jié)血量；主疏泄，而司血海。肝臟氣機失調，必將影響氣血運行，引發(fā)月經(jīng)病。

2 治肝理論應用

2.1 五行生克之法，疏肝之郁 傅氏辨治月經(jīng)病注重臟腑辨證，五臟運用五行生克制化，善從肝、脾、腎入手，尤重肝臟，強調臟腑間的相互協(xié)調與作用[6]。在《經(jīng)水先后無定期》篇中，傅氏指出“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”。治法宜舒肝之郁，即開腎之郁也。方用定經(jīng)湯，方中柴胡五分、白芍一兩、大熟地五錢、菟絲子一兩、當歸一兩、山藥五錢、芥穗二錢、白茯苓三錢。此方的精妙之處在于“舒肝腎之氣，非通經(jīng)之藥也；補肝腎之精，非利水之品也”，肝腎之氣舒暢則精通，肝腎之精旺盛則水利。韓美仙[7]用定經(jīng)湯治療肝郁腎虛型黃體功能不全所致月經(jīng)失調，定經(jīng)湯能提高孕酮、雌二醇水平，改善月經(jīng)周期及經(jīng)量、經(jīng)期，改善黃體功能不足。在《年未老經(jīng)水斷》篇中，傅氏指出“人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎！”。水位之下無土氣以制約，則水濫滅火，腎氣無以化；火位之下無水氣以制約，則火炎煉金，腎氣無所生；木位之下無金氣以制約，則木妄破土，腎氣無以成。治法散心肝脾之郁，而大補其腎水，仍大補其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣。方用益經(jīng)湯。此方心、肝、脾、腎四經(jīng)同治，白芍柔潤肝木；柴胡宣達郁氣；熟地黃、當歸養(yǎng)血填精以滋肝腎；人參、白術、山藥健脾益氣以化經(jīng)源，酸棗仁、沙參安神益氣，妙在補而通之，散以開之。羅超[8]用益經(jīng)湯治療肝郁腎虛型早發(fā)性卵巢功能不全，發(fā)現(xiàn)其能明顯改善卵巢功能，降低血清卵泡刺激素、促黃體生成素水平，升高血清雌二醇、抗繆勒管激素水平及卵巢竇卵泡數(shù)。

2.2 重視臟腑辨證，養(yǎng)血柔肝 在《傅青主女科》調經(jīng)篇中，涉及較多的臟腑是肝脾腎，其中論肝者9次，談腎者9次，說脾者5次[9]。傅氏重視調經(jīng)以肝為先，注重臟腑、氣血辨證，兼補脾腎，補中有散，補泄有度。在《經(jīng)水忽來忽斷時疼時止》篇中，傅氏指出“婦人行經(jīng)之際，腠理大開，適逢風之吹寒之襲，則肝氣為之閉塞，而經(jīng)水之道路亦隨之而俱閉”。治法體現(xiàn)“治風先治血，血行風自滅”思想。宜補肝中之血，通解肝郁而外散風邪。方用加味四物湯，以四物湯滋養(yǎng)肝脾之陰血，白芍、柴胡、丹皮以宣肝經(jīng)之風郁。劉冬菊[10]用加味四物湯治療氣虛血滯型月經(jīng)不調患者94例，觀察發(fā)現(xiàn)加味四物湯可有效減輕腰骶酸痛、小腹疼痛癥狀，促進月經(jīng)周期恢復正常。

2.3 平衡陰陽水火，清肝瀉火 肝在五行屬木，木中有火，肝氣疏泄則氣火通暢，若肝氣郁結則氣火不揚。經(jīng)水郁行但肝氣不舒，則氣機郁滯而引起疼痛。經(jīng)水盈滿之時，血不能內藏，肝中郁火焚燒，則血迫經(jīng)外。在《經(jīng)水未來腹先疼痛》篇中，傅氏指出“婦人有經(jīng)前腹疼數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎”。肝郁火旺，促使陰血下注胞宮，使得郁火焚燒灼熱，逼迫經(jīng)血外出，故量多，水火相戰(zhàn)，故經(jīng)血成塊[11]。治法宜大泄肝中之火，解肝之郁。方用宣郁通經(jīng)湯。方中柴胡、郁金、香附疏肝之郁；牡丹皮、梔子清肝之火，使肝火得清，肝氣得降。此方補肝之血，解肝之郁，利肝之氣，降肝之火。韓淑敏[12]用宣郁通經(jīng)湯治療痛經(jīng)，宣郁通經(jīng)湯可有效緩解患者痛經(jīng)癥狀，降低血清 CH4、CA125水平。方中香附可以抑制子宮收縮，赤芍、白芍可以對子宮平滑肌產生較強抑制作用[13]。

2.4 強調順肝之性，平肝降逆 肝性最急，宜順而不宜逆，肝性順則氣機正常，肝性逆則氣機逆亂。腎水虧虛，則肝不生木，肝木異常，克伐脾土，木土相爭，引起氣逆。在《行經(jīng)后少腹疼痛》篇中，傅氏指出“人以為氣血之虛，誰知是腎氣之涸乎！”“蓋腎水一虛則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故爾作疼”。治以舒肝氣為主，益之補腎之味。方用調肝湯。方中山藥、山萸肉、巴戟天補腎，白芍平肝降逆。水足而肝氣益安，肝氣安而逆氣自順。阿膠、當歸養(yǎng)血補血。吳國珍[14]研究調肝湯可有效提高患者血清雌二醇水平，降低卵泡刺激素、促黃體生成素水平。在《經(jīng)前腹疼吐血》篇中，傅氏指出“人以為火熱之極也，誰知是肝氣之逆乎！”少陰之火得肝火上沖，反經(jīng)為血，隨血妄行，從口而出。治法宜補腎平肝順氣，方用順經(jīng)湯。方中熟地、當歸補腎調經(jīng)；白芍、丹皮平肝降逆；黑芥穗引血歸經(jīng)。肝不逆而腎氣自順，腎氣順則血歸經(jīng)。徐小娜等[15]古方新用，順經(jīng)湯治療腎陰虛型月經(jīng)過少，能夠促進子宮血管周期性重建及內膜血管增生修復，改善內膜血流灌注及內膜營養(yǎng)，使子宮內膜增厚，增加月經(jīng)量。

3 病案舉例

伍某，42歲，2021年9月15日初診。因“月經(jīng)紊亂2年”就診。患者13歲初潮，既往月經(jīng)周期為27～30天，每次行經(jīng)5～7天，量適中，無痛經(jīng)。近2年月經(jīng)紊亂，周期先后不定，范圍在18～45天，經(jīng)量較前減少，色暗紅有塊，輕微痛經(jīng)。末次月經(jīng)(LMP)：9月1日，經(jīng)期5天；前一次月經(jīng)(PMP)：8月12日，經(jīng)期7天。刻下：患者自覺胸悶不舒，善太息，腰膝酸痛，噯氣食少，二便調，夜寐安。舌黯，苔薄黃，脈弦。已婚，1-0-2-1，屏障避孕。婦科檢查：外陰(已婚式)；陰道(暢)；宮頸(光)；宮體(前位，常大，質中，無壓痛)；附件(兩側附件未及明顯腫塊，無壓痛)。輔助檢查：盆腔B超示子宮內膜厚度約6 mm，子宮，兩側卵巢未見明顯異常。西醫(yī)診斷為異常子宮出血。中醫(yī)診斷為月經(jīng)先后無定期，辨證屬肝郁腎虛。治以疏肝理氣，補腎調經(jīng)。處方：菟絲子12 g，白芍18 g，當歸12 g，熟地黃12 g，山藥12 g，山萸肉12 g，白茯苓12 g，柴胡12 g，香附9 g，郁金6 g，丹皮6 g。7劑，水煎服，一日1劑，一天3次，飯后溫服。

2021年9月23日二診：服藥后胸悶不舒好轉，腰膝酸軟減輕，有困倦乏力，納寐尚可，舌黯，苔薄，脈弦細。診后認為其肝郁克脾土，結合患者舌脈，予初診方去丹皮、菟絲子，加川芎12 g、白術12 g。7劑，服法同前。

2021年9月30日三診：月經(jīng)9月27日來潮至今，經(jīng)量較前稍多，色紅，無血塊，無痛經(jīng)。此次月經(jīng)周期27天，恢復正常。輔助檢查：促卵泡生成素 5.6 mIU/mL，促黃體生成素 4.3 mIU/mL，睪酮 1.3 nmol/L，雌二醇 105 pmol/L，孕酮 2.3 nmol/L，泌乳素 16.3 ng/mL。用藥后胸悶不舒明顯好轉，腰膝酸軟明顯減輕，無困倦乏力，納寐可，二便調。舌淡，苔薄，脈細。予以下方藥鞏固治療：川芎12 g，白術12 g，白芍18 g，當歸12 g，黨參15 g，熟地黃18 g，山藥12 g，山萸肉12 g，白茯苓12 g，柴胡12 g，香附9 g。服法同前?；颊叻?月，2022年1月中旬回訪，患者月經(jīng)周期正常，為26 ～ 30天，經(jīng)量、經(jīng)色恢復正常，無胸悶不舒、腰膝酸軟等不適。囑患者調暢情志，注意飲食營養(yǎng)，生活作息規(guī)律。

按：傅氏認為“女子以肝為先天”，該患者胸悶不舒，善太息皆為肝郁所致，“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”。肝氣郁結，子病犯母，腎氣郁閉，腎精虧損，經(jīng)水斷續(xù)。故患者月經(jīng)先后無定期，經(jīng)量減少，色黯有塊，腰膝酸軟，結合舌脈，治以疏肝理氣，補腎調經(jīng)為主。方用定經(jīng)湯加減。傅氏此方“舒肝腎之氣，非通經(jīng)之藥；補肝腎之精，非利水之品”。方中柴胡、香附、郁金疏肝理氣；丹皮清肝經(jīng)之熱；菟絲子、山藥、山萸肉補腎填精；當歸、白芍、熟地黃養(yǎng)血調經(jīng)；肝郁日久，克化脾土，加用白術、黨參、白茯苓健脾胃以充氣血之源。肝腎之氣舒暢則精通，脾腎之精旺盛則水利。

4 結語

縱覽《傅青主女科》治療月經(jīng)病全文，其治肝理論貫通于辨治之中，用方巧妙，啟人深思。肝藏血，主疏泄，婦科疾病與肝聯(lián)系密切；從養(yǎng)血柔肝、疏肝理氣、清肝瀉火、平肝降逆立論，重視肝與其他臟腑聯(lián)系，五行生克制約，重精氣血同補；把治肝理論的學術思想貫穿治療月經(jīng)病的過程，用藥配伍精良講究，臨床療效顯著。值得學者們傾心研讀，有助于提高臨床辨治能力。