楊思敏，姚業(yè)靜，王彥瑾，張雪珥，楊崢茹，劉 娥，郭 靜

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

小兒濕疹，是皮膚科、兒科常見疾病，近年來發(fā)病率逐漸升高。郭靜教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，出生于中醫(yī)世家，先后跟隨四川省名中醫(yī)艾儒棣教授、鐘以澤教授學(xué)習(xí)，繼承文氏外科診療理論。結(jié)合多年的皮膚病臨床診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真探索、融會(huì)貫通，結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，提出脾虛為小兒濕疹反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的根本原因，以逐濁運(yùn)脾為本，固本培元強(qiáng)化中焦，兼以除濕、清熱、祛風(fēng)，自擬楂曲消風(fēng)散，臨床療效顯著，復(fù)發(fā)率低。

1 小兒濕疹概述及病因病機(jī)

小兒濕疹，是一種反復(fù)發(fā)作的變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，如紅斑、丘疹、皰疹、干燥脫屑、皮膚增厚粗糙等，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)糜爛滲出，常伴有劇烈瘙癢，具有多形性、對(duì)稱性、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量。其病因病機(jī)尚不明確，目前研究認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、精神因素、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能等因素相關(guān)[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以抗過敏、抗變態(tài)反應(yīng)、止癢為原則，臨床常使用抗組胺藥物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑[2]等，雖在短期有一定療效，但長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)色素沉著、皮膚萎縮、激素依賴，停藥后易復(fù)發(fā)等問題[3]。中醫(yī)藥在治療小兒濕疹上具有依從度高、復(fù)發(fā)率低、副作用小的明顯優(yōu)勢(shì)。

小兒濕疹，中醫(yī)學(xué)稱為“胎瀲瘡”“奶癬”等，《外科正宗》記載：“頭面遍身發(fā)為奶癬，流滋成片，睡臥不安，瘙癢不絕?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“此證生嬰兒頭頂，或生眉端，又名奶癬，癢起白屑，形如癬疥，由胎中血熱，落草受風(fēng)纏綿”，認(rèn)為小兒濕疹由稟受胎毒及外感風(fēng)濕，蘊(yùn)結(jié)肌膚所致?！队子仔聲酚涊d：“奶癬脾積熱氣行。”《醫(yī)宗金鑒·浸淫瘡》描述：“此證初生如疥，瘙癢無時(shí)，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片，由心火脾濕受風(fēng)而成?！薄夺t(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》則指出：“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡。形如粟米，瘙癢無度，抓破時(shí)，津脂水浸淫成片。”趙炳南教授[4]認(rèn)為此病多由胎中遺毒，或飲食不調(diào)，脾失健運(yùn)，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外受風(fēng)濕熱邪所致。杜克寬認(rèn)為小兒濕疹根本病位在脾胃，又與心、肺、肝三臟密切相關(guān)，病理因素在濕邪，又可夾熱、夾瘀、夾虛[5]。王俊宏教授將病因歸為熱、毒、濕、瘀、風(fēng)五個(gè)因素[6]。

2 逐濁運(yùn)脾理論

關(guān)于“濁”的記載最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，古代醫(yī)家將“濁”分而論之?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”即從生理角度而言，濁與清相對(duì)，乃水谷運(yùn)化所生精微中濃稠的部分。從病理角度看，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“寒氣生濁”“濁氣在上則生脹”，表示濁為病理產(chǎn)物的穢濁之性?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”脾主運(yùn)化，將水谷精微布散全身，將糟粕殘?jiān)聜髦链笮∧c。若脾運(yùn)失司，則水濕停聚，日久生痰化火，產(chǎn)生一系列濁毒之邪。郭靜教授在繼承川派中醫(yī)治療皮膚病經(jīng)驗(yàn)“見濕非治濕，當(dāng)以健脾為先”[7]的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為小兒濕疹反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的根本原因?yàn)樾号K腑嬌嫩、形氣未充，雖為純陽(yáng)之體，但腎氣未實(shí)，腎陽(yáng)對(duì)脾的溫煦作用相對(duì)不足，故脾常不足，又因小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，所需營(yíng)養(yǎng)亦相對(duì)較多，而其脾胃運(yùn)化功能薄弱，加之現(xiàn)代小兒飲食結(jié)構(gòu)復(fù)雜，乳食不知自節(jié)，或多有飲食偏嗜，脾胃最易受損，脾胃功能失常則氣血生化不足，正氣虧虛不固，邪氣外犯無力抗?fàn)巹t病生。故脾胃虛弱為小兒濕疹發(fā)病的根本內(nèi)因。而脾失運(yùn)化，則水濕停聚，日久化熱，加之小兒肝常有余、心常有余的生理特點(diǎn)，心肝之火容易亢盛，于內(nèi)血熱生風(fēng)，于外復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)、濕、熱邪蘊(yùn)結(jié)于皮膚則發(fā)病，此為小兒濕疹發(fā)病的關(guān)鍵因素。故在治療小兒濕疹時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，治療小兒濕疹抓住“脾虛”的本質(zhì)，逐濁運(yùn)脾，使脾胃功能調(diào)和，另一方面綜合除濕、清熱、祛風(fēng)，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

3 楂曲消風(fēng)散組方及配伍思想

小兒先天脾常不足，楂曲消風(fēng)散以固護(hù)脾胃為核心思想，全方由生地黃、水牛角、牡丹皮、地骨皮、地膚子、生甘草、酒烏梢蛇、地龍、雞血藤、焦山楂、建曲、炒萊菔子、茯苓等藥物組成，方中山楂、神曲為君藥，健脾和胃，可消各種食物積滯，以萊菔子、茯苓、白術(shù)為臣藥，消補(bǔ)兼施，健脾祛濕，重在健脾和中；佐以生地黃、水牛角、牡丹皮、地榆炭涼血活血，清解血分熱毒，并取“除風(fēng)先活血，血行風(fēng)自滅”之意，祛風(fēng)以止癢；紫荊皮、地骨皮，清熱解毒祛濕，更加以皮行皮之功，《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)……”雞血藤解毒涼血同時(shí)活血通絡(luò)，助濕邪外達(dá)；烏梢蛇、地龍、地膚子祛風(fēng)潤(rùn)膚止癢，乃抗過敏之首選良藥，甘草為使，調(diào)和諸藥?？v觀全方，有清有補(bǔ)，有消有散，諸藥共用，切中小兒濕疹復(fù)發(fā)的核心病機(jī)，既從根本上調(diào)補(bǔ)脾胃功能，健脾化濕，增強(qiáng)人體免疫力，又兼具清熱、祛風(fēng)、涼血、活血等功效，能夠祛除風(fēng)、濕、熱邪，逐濁運(yùn)脾，使邪去正安。故而臨床應(yīng)用均獲良效。

郭教授臨床運(yùn)用此方，常根據(jù)病情隨癥加減。若瘙癢夜間劇烈，影響睡眠，且反復(fù)發(fā)作多加徐長(zhǎng)卿、夜交藤安神止癢；或兼見頭暈，精神疲憊，體倦肢乏，多加當(dāng)歸、黃芪、黨參健脾養(yǎng)血祛風(fēng)；若濕熱較重，多加薏苡仁、杏仁等清熱利濕；熱象較重者，加淡竹葉、生石膏以清熱瀉火?？煽s短療程，臨床療效更加顯著。

4 楂曲消風(fēng)散現(xiàn)代藥理分析

神曲是一種經(jīng)天然發(fā)酵的中藥曲劑，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其含有豐富的消化酶、揮發(fā)油和苷類等多種成分，具有健胃消食之功[8]。萊菔子、山楂等也可通過增強(qiáng)胃腸道動(dòng)力改善患者消化功能，進(jìn)一步提升機(jī)體狀態(tài)，且山楂中的谷固醇能顯著增加白細(xì)胞計(jì)數(shù)且增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬活性，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[9]。生地黃能明顯提高淋巴細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)的合成，不同程度地提高IL-2和TNF-α水平，及T淋巴細(xì)胞比值，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬活性，使機(jī)體免疫力提高[10-12]。牡丹皮的主要活性物質(zhì)丹皮酚可使炎癥因子下調(diào)，抑制大鼠白細(xì)胞炎性趨向性和前列腺素E2合成，發(fā)揮抗炎作用，另外還可以改善機(jī)體微循環(huán)、增強(qiáng)非特異性免疫功能[13-15]。水牛角、烏梢蛇、地龍皆有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏作用[16-17]。茯苓具有抗炎和抗氧化作用，茯苓總?cè)茖?duì)小鼠耳急性炎癥、亞急性炎癥具有較強(qiáng)的抑制作用，所含的三萜類、多糖類可有效增強(qiáng)免疫功能[18]。地骨皮不僅應(yīng)用了中醫(yī)“以形補(bǔ)形”的治療原理，且藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)地骨皮石油醚提取物可促進(jìn)受損的皮膚成纖維細(xì)胞的凋亡和正常細(xì)胞的生長(zhǎng)，加速皮膚愈合，其所含活性成分也被證實(shí)可通過抑制NF-κB表達(dá)發(fā)揮抑菌抗炎作用。研究認(rèn)為地骨皮是一種有效而無副作用的抗過敏藥物，可抑制免疫球蛋白E的產(chǎn)生，在治療皮膚黏膜過敏損害上效果更佳[19-21]。地膚子為治療慢性瘙癢性皮膚病的重要藥物，吳春香等[23]試驗(yàn)結(jié)果顯示，地膚子醇提物具有顯著的抗組胺止癢的功效。劉建萍等[22]認(rèn)為其抑制速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的機(jī)制可能與穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜減少組胺的釋放及對(duì)抗過敏介質(zhì)的致炎作用有關(guān)。梁秀宇等[24]研究單味地膚子抗Ⅳ型超敏反應(yīng)作用的機(jī)理，認(rèn)為其通過調(diào)節(jié)IFN-γ等細(xì)胞因子及受體，來遏制Th2介導(dǎo)的免疫疾病。

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)濕疹的病因、發(fā)病機(jī)制、診療等方面的研究不勝枚舉，雖然具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但總的來說變態(tài)反應(yīng)仍是導(dǎo)致濕疹炎癥性病變的主要原因。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來說，楂曲消風(fēng)散全方具有抗炎抑菌、抗過敏、增強(qiáng)免疫能力、調(diào)整菌群等作用，契合小兒濕疹的病因病機(jī)。

5 病案舉隅

案1：患者孫某，男性，11歲，2019年10月15日初診?；颊咭颉叭砑t斑、丘疹，滲液，伴瘙癢1月”就診。1月前患者無明顯誘因軀干出現(xiàn)紅斑、丘疹、滲出，皮疹呈對(duì)稱分布，瘙癢劇烈，出汗后加重。外用“痱子粉”后，癥狀無明顯改善。其后皮損面積逐漸擴(kuò)大，泛發(fā)至全身，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為濕疹，予依巴斯汀片、地氯雷他定干混懸劑口服，葡萄糖酸鈣、維生素C、復(fù)方甘草酸苷靜脈注射后病情緩解，后癥狀反復(fù)發(fā)作遂至我院就診?？滔掳Y見：全身泛發(fā)紅斑丘疹，色鮮紅，皮溫稍高，部分皮損因搔抓糜爛滲液、結(jié)痂，伴劇烈瘙癢，遇熱加重，影響睡眠，納可，小便黃，大便2日一行，質(zhì)干，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為：濕瘡，辨證：脾胃濕熱。治法：逐濁運(yùn)脾、清熱利濕止癢，處以楂曲消風(fēng)散加減，藥物組成：生地黃15 g，水牛角15 g，牡丹皮10 g，紫荊皮15 g，地骨皮15 g，地膚子15 g，生甘草6 g，酒烏梢蛇10 g，地龍10 g，雞血藤15 g，地榆炭15 g，金銀花10 g，焦山楂15 g，建曲15 g，炒萊菔子15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，徐長(zhǎng)卿10 g，夜交藤15 g，共6劑，上方水煎服，日1劑，分3次服用。囑其飲食清淡，忌食發(fā)物、生冷、甜食。

二診(2019年10月22日)：患兒紅斑丘疹顏色較前變淺，皮損干燥無滲出，瘙癢較前緩解，大便干，納食尚可，舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)，上方去水牛角、地榆炭、金銀花，加酒大黃5 g，6劑，水煎服。

三診(2019年10月30日)：患兒四肢皮損基本消失，軀干皮損面積減少，瘙癢明顯減輕，睡眠較前改善，飲食、二便正常，舌稍紅，苔薄黃，脈滑，繼服前方8劑，皮損消失。1月后電話隨訪，濕疹未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：男性患兒，起病急，病程短，外感風(fēng)邪，與內(nèi)生濕熱之邪相合致使風(fēng)濕熱邪蘊(yùn)于肌膚發(fā)為濕疹。患兒來診時(shí)全身泛發(fā)皮損，皮損色鮮紅，部分流滋，瘙癢劇烈，故首診以清熱利濕止癢為主，選用水牛角、生地、金銀花等清熱涼血之品清氣血分之熱邪，小兒脾胃運(yùn)化功能尚未成熟，故加用山楂、神曲、萊菔子、白術(shù)、茯苓等固護(hù)脾胃，兼化濕邪，如此則濕去脾運(yùn)有權(quán)，脾健則濕邪得化。首診加用地骨皮、牡丹皮、紫荊皮三皮“以皮治皮”，增強(qiáng)清熱涼血之功效，并取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。并用雞血藤、烏梢蛇、地龍搜風(fēng)通絡(luò)止癢，且動(dòng)物藥，入血分之力均強(qiáng)于草木之品，故更加強(qiáng)了搜風(fēng)通絡(luò)止癢的效果。二診患者皮疹明顯好轉(zhuǎn)，去水牛角、地榆炭、金銀花等清熱之品，加酒大黃對(duì)癥通腑泄熱，使邪有出路。如此則風(fēng)邪皆去，里熱得清，內(nèi)濕得化，內(nèi)外和諧，病去體安。

案2：患兒馮某，女，5歲。2021年5月28日初診。因“雙側(cè)肘窩、腘窩皮膚肥厚伴瘙癢1年，加重1周”就診?；純?年前無明顯誘因軀干出現(xiàn)紅斑、丘皰疹，伴劇烈瘙癢，反復(fù)搔抓后局部皮膚粗糙肥厚，部分融合成片。多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科就診，診斷為濕疹，予口服氯雷他定膠囊、鹽酸西替利嗪滴劑，外用鹵米松軟膏、爐甘石洗劑等治療，用藥后癥狀緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前患兒食用海鮮后，濕疹再次復(fù)發(fā)并加重，原有皮損上出現(xiàn)針尖至米粒大小丘皰疹、水皰，伴瘙癢，納眠差，遂至我院就診?，F(xiàn)癥見：腘窩、肘窩皮損肥厚粗糙，部分呈苔蘚樣變，觸之較硬，上覆少量鱗屑，其上可見針尖至米粒大小丘皰疹、水皰，少量流滋，伴劇烈瘙癢，夜間、遇熱加重，飲食一般，平素喜食甜食，睡眠較差，二便正常，舌尖紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：慢性濕瘡急性發(fā)作，辨證：血虛風(fēng)燥夾濕熱。治法：養(yǎng)血祛風(fēng)、清熱利濕，治以楂曲消風(fēng)散加減，藥物組成：生地黃10 g，水牛角6 g，牡丹皮6 g，紫荊皮10 g，地骨皮6 g，地膚子9 g，生甘草3 g，酒烏梢蛇6 g，地龍10 g，雞血藤10 g，焦山楂10 g，建曲10 g，炒萊菔子10 g，茯苓10 g，生白術(shù)10 g，桃仁10 g，夜交藤10 g，共5劑，日1劑，水煎服，分3次服用。囑飲食清淡，忌食辛辣刺激、生冷甜食。

二診(2021年6月2日)：患兒腘窩、肘窩處水皰、丘皰疹消失，皮損較前變薄，瘙癢明顯減輕，夜間睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)略紅，苔薄白膩，脈滑數(shù)。守方繼服8劑后，患者皮疹基本消退。分別于1月后、3月后隨訪，患兒濕疹未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：該患兒素體稟賦不足，喜食甜食，使脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，日久化火，外邪引動(dòng)則發(fā)為濕疹，反復(fù)發(fā)作，遷延日久，肌膚失養(yǎng)，血虛生風(fēng)生燥，皮損日漸肥厚，部分苔蘚樣變。又因飲食不當(dāng)出現(xiàn)丘皰疹、滲液等急性反應(yīng)。故治療應(yīng)內(nèi)外兼顧，以楂曲消風(fēng)散調(diào)理脾胃、養(yǎng)血祛風(fēng)、清熱利濕。方中生地黃、水牛角、牡丹皮清解血分燥熱，焦山楂、建曲、炒萊菔子、茯苓、白術(shù)健補(bǔ)脾胃而運(yùn)濕紫，烏梢蛇、地龍、地膚子祛風(fēng)潤(rùn)膚止癢，又加甘溫雞血藤、桃仁防久病入絡(luò)，通絡(luò)活血，以除瘀滯，如此寒溫同用，相輔相成，內(nèi)外同治，使邪去正安。

6 結(jié)語(yǔ)

小兒濕疹為皮膚科常見的反復(fù)發(fā)作的變態(tài)反應(yīng)性疾病，小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)，脾胃虛弱，化生不足，正氣虧虛，對(duì)于外界環(huán)境的適應(yīng)能力較弱，無法抵御外邪入侵，加之飲食難以自節(jié)，復(fù)損傷脾胃?！队卓瓢l(fā)揮》記載：“脾胃虛弱，百病蜂起。”因此小兒脾胃虛弱成為發(fā)病的根本原因，脾虛難以運(yùn)化，水濕凝聚，日久化熱，復(fù)感風(fēng)邪，發(fā)于肌膚則成濕疹。其反復(fù)、纏綿的特性，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案療效欠佳。郭靜教授勤求古訓(xùn)，博采眾方，自擬楂曲消風(fēng)散，切中小兒濕疹脾虛的根本病機(jī)，在治療過程中將逐濁運(yùn)脾貫穿全程，兼以除濕、清熱、祛風(fēng)等治療方法，達(dá)到標(biāo)本兼治，臨床療效顯著。