張舒燕，彭清華，2*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007)

黃斑囊樣水腫(Cystoid macular edema，CME)是視網(wǎng)膜靜脈阻塞(Retinal vein occlusion，RVO)最主要的并發(fā)癥[1]，多伴發(fā)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，亦與眼內(nèi)炎癥、葡萄膜炎、眼內(nèi)手術(shù)有關(guān)[2]。該病嚴(yán)重?fù)p害視功能，多為無痛性的中心視力下降、視物變形等。西醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑囊樣水腫( RVO-ME )的形成原因一般是由于視網(wǎng)膜的內(nèi)、外屏障損傷[3]，造成毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重破壞，毛細(xì)血管內(nèi)的液體、大分子物質(zhì)往外滲漏[4]，液體積聚于視網(wǎng)膜細(xì)胞外的間隙，最終導(dǎo)致水腫形成。該病的臨床治療，一般采用激光光凝術(shù)、抗血管內(nèi)皮生長因子、激素類等治療[5]，可結(jié)合溶栓治療，但其治療時(shí)限較長，價(jià)格昂貴，見效較慢且容易反復(fù)發(fā)作。因此可借助中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢，中西醫(yī)并治、取長補(bǔ)短，以完善患者的個(gè)體化治療。

彭清華教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，入選湖南省121人才工程第一層次和新世紀(jì)“百千萬人才工程”國家級人選，先后擔(dān)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)眼科分會(huì)副會(huì)長、中醫(yī)診斷分會(huì)副會(huì)長兼秘書長、中國中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)副會(huì)長兼中醫(yī)診斷信息分會(huì)會(huì)長、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)和中醫(yī)診斷分會(huì)副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合眼科分會(huì)副主任委員等，曾獲得衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家、全國百名杰出青年中醫(yī)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科技之星、第二屆中國中西醫(yī)結(jié)合貢獻(xiàn)獎(jiǎng)等榮譽(yù)稱號(hào)。彭教授治療RVO-ME有獨(dú)特優(yōu)勢，許多深受疾病困擾的患者慕名而來，現(xiàn)將彭教授臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 黃斑囊樣水腫發(fā)病機(jī)制

肝外應(yīng)于目，瞳神屬腎，肝腎同源，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”故將此病責(zé)之于肝、脾、腎三臟。可因情志抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)而致血瘀，血溢脈外，神光受蔽；或因年老體弱，陰氣漸衰，加之勞視竭思，以致暗耗經(jīng)血，陰虛陽亢，氣血逆亂，血不循經(jīng)，則溢于目內(nèi)；或因飲食偏嗜辛辣滋膩煙酒之品，脾因受困，痰熱內(nèi)生，可因循經(jīng)上擾于目竅，血脈瘀阻而成；其中水熱互結(jié)是關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。目脈是目內(nèi)脈絡(luò)的末端，其管壁較薄，脈數(shù)繁多，壁內(nèi)血流較緩，故存在脈絡(luò)易瘀的潛在結(jié)構(gòu)因素?！督饏T要略·水氣病脈證并治》指出血不利則致水停，兩者密切相關(guān)。唐容川《血證論》有言：“瘀血化水……是血病而兼水也?！薄夺t(yī)學(xué)心典》亦提出：“血分者，謂雖病于水，而實(shí)于血也?！盵6]眼底脈絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)，溢于脈外，則為敗血。水液向外滲漏，當(dāng)匯聚于黃斑區(qū)，即發(fā)為黃斑水腫。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

彭清華教授對視網(wǎng)膜靜脈阻塞給予辨證論治，常將其分為陽亢血瘀證、氣滯血瘀證、水血互結(jié)證三大證型。當(dāng)繼發(fā)黃斑囊樣水腫時(shí)，給予特色治療——活血利水法；對于陽亢血瘀證，常治以平降肝陽，方選天麻鉤藤飲加減，佐以養(yǎng)陰潛陽；對于氣滯血瘀證，治以行氣活血，方以血府逐瘀湯加減；對于水血互結(jié)，法當(dāng)活血利水，輔之養(yǎng)陰增液，使邪有出路而不傷陰，常以生蒲黃湯加豬苓散酌減，再添加車前子、澤蘭、益母草、薏苡仁等利水之要藥。到疾病的后期，可加用化痰軟堅(jiān)散結(jié)滯藥，如法半夏、昆布、海藻、陳皮等。彭清華教授用藥頗具特色，主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

2.1 必用三七

三七性溫，味甘、微苦，歸肝、肺、大腸、胃、心經(jīng)，多發(fā)揮散瘀止血、消腫定痛之功效。彭教授認(rèn)為血瘀導(dǎo)致水停，故活血藥應(yīng)貫穿在醫(yī)治此病的始終。《本草新義》言：“其治吐血衄血、血痢血崩、目赤癰腫，醋磨涂、即散、已破者、為末摻之，為金瘡杖瘡要藥。能損新血，無瘀者勿用?！苯陙淼难芯勘砻鳎呖呻p向調(diào)節(jié)止血與活血化瘀功效[7]，靈活調(diào)節(jié)三七的用藥比重，可治療心腦血管疾病，發(fā)揮抗心絞痛、抗血栓等作用。有研究表明，三七對神經(jīng)血管有整體保護(hù)的作用，可降低毛細(xì)血管通透性，其作用機(jī)制可能與提取物三七總皂苷可抑制多細(xì)胞凋亡有關(guān)[8-9]。名老中醫(yī)張學(xué)文教授認(rèn)為，三七于活血之中又具補(bǔ)益之性[10]，無論瘀血、出血是同時(shí)還是單獨(dú)出現(xiàn)，三七都比其他的單味藥有著無與倫比的優(yōu)勢。

2.2 多用生地黃

地黃味甘，色黃，內(nèi)合于脾，最合土德，故能補(bǔ)養(yǎng)中土，為滋養(yǎng)之上品。臨床上生地黃多以清熱涼血立論，對其活血化瘀之效很少提及[11]，有失偏頗?！墩渲槟摇费陨攸S“大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力”；《本草從新》言其“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰聰耳明目”；《名醫(yī)別錄》亦稱生地黃能通血脈、益氣力、利耳目，可使正氣旺而病自退，血液自然流動(dòng)洋溢，則瘀血行矣。生地黃甘寒又能養(yǎng)陰，非膩滯之物，故能祛瘀而不傷正，可將其運(yùn)用于治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞，瘀血自消，水腫自退。

2.3 重用車前子

彭教授應(yīng)用活血利水法治療靜脈阻塞所致黃斑水腫最顯著的治療特色就是重用車前子，臨床一般用量在20 g左右，最多可達(dá)60 g?！侗窘?jīng)》言車前子“謂主氣癃，蓋濕阻則氣滯，濕化則氣通，淡滲之味，皆能疏泄氣分，昔人謂利水而不涉氣分，亦止就一言之耳”。《本草新編》言車前子“其性滑，利水可以多用，以其不走氣也”。車前子除了可有效利水滲濕外，還具有清肝明目之效，在眼科有廣泛應(yīng)用。常與茯苓、白術(shù)配伍，淡滲利水而不傷陰。

2.4 擅用蟲類藥

因靜脈阻塞所致黃斑水腫位于眼底，常規(guī)藥物無法深達(dá)。彭教授根據(jù)《金匱要略》所述蟲類藥擅走行，無所不達(dá)，故將其運(yùn)用于治療玻璃體積血[12]、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后[13]、青光眼及其術(shù)后[14]、視網(wǎng)膜光損傷等眼科有“瘀”的疾病。臨床上最擅長使用地龍，用量在15 g左右，不宜過大，取其活血通絡(luò)之效，常與當(dāng)歸、川芎配合加減。

3 病案舉隅

患者彭某，女，56歲，長沙人，初診：2019-09-16?；颊咭颉白笱垡曃锩院?月余”于我院眼科門診就診，自訴曾于長沙市愛爾眼科醫(yī)院就診，經(jīng)完善相關(guān)檢查后，診斷為：①左眼CMB；②左眼BRVO。癥見：左眼視物模糊，稍癢，無眼痛、眼脹，納食可，夜寐安，二便調(diào)。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性基礎(chǔ)疾病病史，視力：OD：0.6，OS：0.04。眼底檢查：眼底可見左眼顳下支靜脈周圍呈放射狀出血，黃斑部水腫，中心凹反光欠清；左眼OCT示：左黃斑區(qū)網(wǎng)膜增厚，考慮水腫。診斷為：①視網(wǎng)膜靜脈阻塞(OS)；②黃斑囊樣水腫(OS)?；颊呓?jīng)收住入院，于2019年9月18日行康柏西普眼內(nèi)注射，同時(shí)口服散血明目片。中藥處方：醋柴胡10 g，生地黃15 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，蒲黃15 g，牛膝10 g，三七粉9 g，丹參10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，桔梗10 g，甘草6 g。共7劑，1劑/d，水煎服，分兩次溫服。

復(fù)診：2019-09-26(注射“康柏西普”后8天)，眼部OCT：左眼黃斑區(qū)病灶好轉(zhuǎn)?；颊咦杂X視力較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用前方7劑。

2019-10-14(注射“康柏西普”后26天)患者自訴術(shù)眼視物較前改善，視物變形較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)左眼視物仍有小黑點(diǎn)。視力：OD：0.6，OS：0.25，眼壓：OD：12.3 mmHg，OS：11.8 mmHg。擴(kuò)瞳查眼底：左眼顳下支靜脈區(qū)域片狀出血，累及黃斑區(qū)。眼部OCT：左眼黃斑區(qū)病灶好轉(zhuǎn)。治療上繼續(xù)給予眼內(nèi)注藥及中藥湯劑(原方基礎(chǔ)上加入地龍10 g)、散血明目片口服。

2019-11-04(注射“康柏西普”后18天)，視力：OD：0.8，OS：0.5，左眼外觀(-)，眼底可見：左眼視乳頭水腫，其邊界模糊不清，中心凹反光欠清。眼部OCT：左眼黃斑水腫減輕。治療上繼續(xù)給予中藥原方(除去地龍10 g)14劑，同時(shí)口服散血明目片，給予典必殊眼膏1支，外敷右眼，1次/d，連續(xù)7d；妥布霉素滴眼液滴雙眼，3次/d。

2020-04-20(眼內(nèi)注藥后26天)，視力：OD：0.8，OS：0.5，左眼外觀(-)，右眼皮膚紅腫發(fā)癢。眼部檢查同前，治療上繼續(xù)給予中藥處方：在前方基礎(chǔ)上加用鹽澤瀉20 g、鹽車前子30 g，共14劑，同時(shí)口服散血明目片，給予典必殊眼膏1支外敷右眼，1次/d，連續(xù)7 d；妥布霉素滴眼液滴雙眼，3次/d。

2020-07-27(眼內(nèi)注藥后27天)，視力：OD：1.0，OS：0.5；OCT復(fù)查：病灶好轉(zhuǎn)。給予中藥原方(加用車前子20 g)15劑、散血明目片15瓶。此后一直服用本方，并堅(jiān)持服用，左眼校正視力穩(wěn)定在0.5左右。

按：患者為中年女性，出現(xiàn)左眼視物模糊，結(jié)合癥狀、體征及相關(guān)檢查，辨病當(dāng)屬絡(luò)瘀暴盲，辨證為血瘀水停證。病機(jī)多為眼底的脈絡(luò)瘀滯，血不安于脈內(nèi)，溢于外，水濕難以及時(shí)排泄，聚濕為水腫，以致遮蔽神光，出現(xiàn)視力下降。當(dāng)治以理氣活血、養(yǎng)陰利水，方以血府逐瘀湯合豬苓湯加減。方中生地黃養(yǎng)血祛瘀，柴胡調(diào)暢氣機(jī)，赤芍、牡丹皮能活血化瘀，與當(dāng)歸、三七共用以加強(qiáng)活血止血之力，蒲黃散瘀止血；佐以茯苓、車前子、澤瀉、益母草等利水滲濕藥加強(qiáng)消退水邪[15-16]。全方共奏活血祛瘀利水之功。

4 結(jié)語

視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫對視力損害嚴(yán)重，單純的眼內(nèi)注藥及西藥類治療療效欠佳，并且長期治療可能導(dǎo)致患者及其家屬產(chǎn)生嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)在治療眼底病上有不少優(yōu)勢，通過對針灸，以及對單味中藥、復(fù)方及其有效成分的研究，都證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究通過對彭清華教授活血利水法治療本病進(jìn)行總結(jié)與探討，發(fā)現(xiàn)活血利水法對患者的視功能有較好的保護(hù)作用，療效顯著，值得在臨床上加以推廣應(yīng)用。