展立芬，李 鑫，付 磊，吳清明

(湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見的疾病之一，以腰和下肢疼痛為其主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“腰痹病”范疇。任、督、沖三脈歸屬于奇經八脈，循行與脊柱密切相關，因此，本文從中醫(yī)學角度，從任、督、沖三脈梳理腰痹病的治療思路以及針刀在治療中的運用，探討整體論治在治療本病中的思路與意義。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對LDH的認識

腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)以腰背部以及下背部酸脹疼痛，伴或不伴有下肢麻木脹痛為主，有甚者可能出現(xiàn)行走障礙、二便異常以及神經功能障礙等[1]。其主要的發(fā)病機制為腰椎椎間盤在體內外各種致病因素的作用下，纖維環(huán)破損，髓核突出，從而刺激或者壓迫相應節(jié)段神經根。病變節(jié)段L4～L5和L5～S1[2]。

臨床上?？浦委煴静≈饕允中g方法為主，手術治療能在一定程度上緩解或消除患者神經根受壓癥狀，但對腰椎局部癥狀收效不盡人意[3]。臨床調研表明，超過70%的患者愿意接受針灸、中藥、牽引等保守治療方法。因此，通過非手術方案治療患者腰腿疼痛、提高患者生活質量已成為LDH的治療熱點之一[4]。

2 中醫(yī)學對LDH的認識

本病屬于中醫(yī)學“腰痹病”范疇?！饵S帝內經》指出：“腰為腎之府?！毖赡I之精氣所灌溉，因而本病的關鍵點在于腎虛，腰部經脈氣血受阻及腎精虧虛、腰部失養(yǎng)均會導致本病的發(fā)生。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也。”本病病位在腰，與督脈、足太陽膀胱經、任、沖、帶脈相關[5]。

3 “一源三岐”之任督沖經脈

“一源三岐”的理論是由金代醫(yī)家張從正提出。經絡理論認為，任、督、沖三脈同出于腎下胞中，在各自循行中有所交互。任脈起于小腹內，下出會陰部，向前上行于陰毛部，在腹內沿前正中線上行，經關元等穴至咽喉，再上行環(huán)繞口唇，經過面部，進入目眶下，聯(lián)系于目。督脈起于小腹內，下出于會陰部，向后、向上行于脊柱內部，上達項后風府，進入腦內，上行于巔頂部，沿前額下行鼻柱，止于上唇內齦交穴。沖脈起于小腹內，下出于會陰部，向上行于脊柱內；其外行經氣與足少陰交會，沿著腹部兩側，上行至胸中而散，并上達咽喉，環(huán)繞口唇。

任、督、沖三脈同出一源，同為太沖脈[6]，同屬腎與腎精[7]，即《證治準繩·雜病》言：“是督脈者，與沖任本一脈，初與陽明合筋，會于陰器，故屬于腎而為作強者也。”[8]

4 “一源三岐”與LDH的關系

4.1 經脈方面

督脈經絡循行主干正過脊柱，因此，督脈與脊柱病癥密切相關，二者大部分臨床表現(xiàn)基本相同?！端貑枴す强照摗吩疲骸岸矫}為病，脊強反折”，《難經·二十九難》云：“督之為病脊強而厥”，《脈經·平奇經八脈病》記載：“腰脊強痛，不得俯仰……動苦腰背膝寒……”，這與描述和腰背部疼痛及腰背部活動障礙等LDH臨床癥狀基本一致，因此，LDH的病變經脈主要為督脈。

任脈走行與腹部及腹股溝處，其與LDH患者伴隨有腹部及腹股溝牽涉痛等臨床癥狀不謀而合，在經脈循行上，《靈樞·五音五味》認為任脈“上循背(脊)里……”，表明了任脈伏行于脊柱內部，并且與督脈關系密切，因此，調理任脈以及治療其相關筋結點亦是治療LDH的主要作用點之一。

沖脈為十二經脈之海，陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經脈之海也，主滲灌谿谷，與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。因此，LDH患者伴隨的下肢疼痛、麻木以及乏力等與沖脈相似。

4.2 中醫(yī)理論

4.2.1 陰陽互根互用之從陰引陽、從陽引陰 中醫(yī)學認為，陰陽涵蓋世間萬物，包括人體組織、經絡、氣血等，在中醫(yī)臨床中占據重要的指導作用。在中醫(yī)基礎理論中，人體腹為陰，背為陽；在經絡系統(tǒng)中，經絡和腧穴各自具有相對應的陰陽屬性。

針灸臨床運用中俞募配穴、前后同治以及采用陰陽對立的經絡和腧穴治療疾病等皆是陰陽理論的靈活指導和運用。其中，LDH的主要臨床癥狀為腰痛，伴或不伴有大腿后及后外側麻木感，從經絡體系分析看，主要涵蓋督脈、足太陽膀胱經、足少陽膽經等陽經病變，治療點大多以上述經脈腧穴為主，極少采用腹部以及其他陰經腧穴，在一定程度上，也存在一定的治療漏洞；從臟腑理論來說，腹為陰，背為陽，LDH 的治療大多以腰背部為主，但在胸腹部亦可觸及到陽性反應點，刺激后均有一定療效。

綜上可得，通過從陰引陽、從陽引陰進而達到陰平陽秘，即《素問·至真要大論》云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，這既是中醫(yī)臨床中的重要指導思路，同時在LDH的臨床思路及治療方案上均具有重要的指導意義。

4.2.2 “陰病治陽”“陽病治陰”之俞募配穴 “特定穴”通過其特有的腧穴點治療作用，在針灸系統(tǒng)中具有運用特色。其中，臟腑之氣輸注于背腰部之背俞穴以及臟腑之氣匯聚于胸腹部之腹募穴經常配伍使用，即俞募配穴，“陰病治陽”“陽病治陰”告訴我們：陽經經絡病相關病癥可以采用募穴作為治療點，并且具有一定的臨床療效。有學者在治療腰痹病時以經絡腧穴理論中的俞募配伍為指導，采用腹部推拿可以很好地治療腰痹病。因此，以俞募配穴為基點，挖掘治療LDH的臨床方案及理論，具有一定的基礎以及發(fā)展空間。

4.2.3 任、督、沖三脈經氣互通，與LDH經脈相關 《素問·骨空論》曰：“督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在臍下營。”督脈生病輕者治曲骨穴，重者則治在臍下的曲骨穴和陰交穴[9]。該論述可以說明，在《黃帝內經》時期己有從腹部治療督脈疾病的觀點。“經脈所過，主治所及”，依經脈特點及走行特征分析，LDH引起的腰、臀及下肢后外側疼痛等癥狀通常歸為督脈、足三陽經病變。足太陰之筋，起于大指之端內側，上結于內踝；其直者，絡于膝內輔骨……，其內者，著于脊。其病足大指支內踝痛，轉筋痛，膝內輔骨痛，陰股引髀而痛，陰器紐痛，上引臍兩脅痛，引膺中脊內痛。足少陰腎經起于小趾之下，斜走足心，出于然谷之下，循內踝之后，別入跟中，以上踹內，出腘內廉，上股內后廉，貫脊屬腎，絡膀胱。

任脈調節(jié)脾、腎之陰經經氣，調理任脈可疏通、調節(jié)經筋氣血，進而達到“骨正筋柔，氣血以流”之平衡狀態(tài)。

4.2.4 “筋、骨、脈”穩(wěn)定協(xié)調，支撐腰椎力學穩(wěn)定 人體中骨、筋、脈之間的有機聯(lián)系與腰椎力學平衡存在密切聯(lián)系，其中，“骨為干”為人體靜力支撐；“宗筋主束骨而利機關也”，筋動力支撐；經脈“行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)”，為能量支撐。筋骨緊密連接，主司運動，構成人體運動的基礎。生理狀態(tài)下“骨、筋、脈”三者的正向動態(tài)平衡共同維持機體的正常生命活動，即《素問·生氣通天論》載：“骨正筋柔，氣血以流?！痹隗w內外致病因素作用下，LDH多見筋脈相兼為病。

4.3 現(xiàn)代醫(yī)學理論方面

現(xiàn)代醫(yī)學通過肌肉解剖、人體力學以及生物平衡等方面論述了腰腹同治的理論依據。

4.3.1 人體力線平衡維持正常姿態(tài)平衡 脊柱的四個彎曲在維持人體力學平衡的同時為各種生命活動提供空間和保障。其中，在長時間不正確的坐姿和站姿的影響下，腰曲最容易受到影響發(fā)生變化，當一側腰部受到急慢性損傷時，腰曲會被動采取健側或彎腰位，此時腰曲變小，人體平衡被打破，為維持原有平衡，腹部肌群會承受更多外力，在此情況下，腹部肌群會出現(xiàn)相應的受力敏感點，同時，也是治療刺激點。研究表明大部分LDH患者治療后癥狀不徹底的原因之一在于未能調理平衡人體力學的源頭[10]。

4.3.2 腰腹肌群的解剖結構基礎 脊柱的活動需要腹部肌群共同完成，包括腹直肌、腹肌、腰方肌和腰大肌等。有學者提出“腹部肌肉張力釋放緩解異常牽拉”的觀點，即腰腹共同維持脊柱穩(wěn)定，在某些外在因素作用下，比如扭轉、暴力刺激等，使腹部肌群處于損傷狀態(tài)，導致脊柱前后肌力失衡，因為慢性損傷，腹部肌群并不會感到疼痛，反而腰部肌群會出現(xiàn)代償性疼痛，這為從腹論治腰椎間盤突出癥提供有力證據。在病理情況下，腹肌的壓力與椎間盤之間存在互相影響的關系[11]，例如LDH患者在咳嗽等腹腔壓力增加情況下會癥狀加重。在治療上，松解腹部肌群，可以在一定程度上緩解椎間盤前方壓力，從而減輕LDH患者中椎間盤受壓情況，緩解LDH臨床癥狀。

4.3.3 腹主動脈血供與腰動脈前后聯(lián)通 解剖學認為腰動脈起自椎體前方腹主動脈后壁，主要供應腰椎及其相關組織[12]，腹部壓力會對腹主動脈、腰動脈以及髂腰動脈產生刺激進而影響血供，有學者通過實驗驗證疼痛刺激會對血管壁產生影響[13]，揉腹等手法可以通過降低腹壓、緩解血管痙攣來改善LDH患者的相關臨床癥狀[14]。

4.3.4 竇椎神經壓力過高會加重腰椎病相關的臨床癥狀 竇椎神經為脊神經發(fā)出的一支分支，分布于脊膜、椎管、椎骨的韌帶及脊髓的血管以及椎管內分布于椎間關節(jié)的關節(jié)囊。竇椎神經周圍的壓力增大會導致其支配的椎管內應力增高，使腰椎間盤突出癥的癥狀加重。腹部手法的運用可以緩解竇椎神經周圍壓力，進而減輕腰椎椎間盤及其周圍組織壓力，進而緩解LDH臨床癥狀[15-16]。

綜上所述，任、督、沖三脈經脈循行以及臨床病癥均與LDH有關，另外，腰為腎之府，任、督、沖三脈與腎和腎經同源，因此，LDH與一源三岐關系密切，LDH的治療與調理任、督、沖三脈關系密切。因此，在治療LDH時重視經脈循行，腰腹同治，可以改善LDH臨床癥狀。

5 針刀運用原理及優(yōu)勢

針刀療法作為一種新型閉合性治療方法，在治療LDH方面能同時發(fā)揮“針”的優(yōu)勢和“刀”的功效，一方面以微型手術刀直接對局部進行切割松解，調整生物力線，促進病灶處達到新的力學平衡，通過糾正腹部肌群的緊張攣縮狀態(tài)，恢復腰椎生理曲度，腰腹之間達到平衡狀態(tài)；同時在針刀切割松解關節(jié)及韌帶的過程中，減輕肌筋膜張力，局部小血管擴張，改善局部血循和促進代謝產物排出；另一方面在操作過程獲得比針灸更強的刺激量，能夠疏通經絡，調和氣血，從而取得更為顯著的針刺效應，達到治療目的。在LDH治療上，針刀醫(yī)學從早期的單純松解痛點治療，逐漸發(fā)展為椎周軟組織的松解配合手法整復治療，在臨床上獲得一定的療效，之后更是將LDH的治療從單純的軟組織松解提升至神經根治療層面，形成一系列以椎間孔內外口松解為主的針刀術式，提高針刀療法治療LDH的臨床療效。

研究表明，針刀療法可有效減輕腰椎間盤突出癥病變局部的充血和水腫等病理改變，減輕炎癥反應對神經根的損傷，促進組織修復。針刀療法還能提高腰椎間盤突出癥根性神經痛大鼠的耐痛閾，通過對血清中疼痛物質良性調節(jié)作用，減輕致痛物質對神經根刺激，從而發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛作用。

6 治療方法

6.1 選點

在一源三岐理論指導下，針刀治療LDH的主要思路在于松解經筋點，主要刺激點為：①督脈點：督脈筋經結點。②任脈點：恥骨聯(lián)合上緣中點、腹部正中線壓痛點及筋結點、胸骨柄上膻中穴點。③沖脈點：取大赫、陰都、幽門。

6.2 操作方法

定點，常規(guī)消毒，在皮下注射2%利多卡因5 mL進行局部麻醉，麻藥刺入皮下回抽無血后，行逐層浸潤麻醉。采用1 mm×80 mm針刀(北京卓越華友醫(yī)療器材有限公司)，術者刺手拇、示指捏住針柄，稍加壓力快破皮、慢進針，沿著皮膚紋理進行縱向松解，對肌肉、肌筋膜進行松解減壓。治療療程為每周1～2次。

6.3 注意事項

在針刀治療結束后，術者用脫脂紗布按壓針孔，以防出血，最后用創(chuàng)可貼敷貼。行下次針刀治療時避開上一次針眼。操作結束后囑患者臥床休息，保持創(chuàng)口干燥。

7 驗案舉隅

患者劉某，男，42歲，初診時間為2020年8月18日。主訴：腰痛2年，加重伴右下肢脹痛半月。現(xiàn)病史：患者于2年前因勞累之后出現(xiàn)腰部疼痛，久行久站后加重，休息后緩解，當?shù)蒯t(yī)療機構診斷為：L4/5、L5/S1腰椎間盤突出癥。自行貼敷膏藥、口服中藥以及針灸治療等未見明顯緩解，半月前上述癥狀逐漸加重，出現(xiàn)腰部疼痛加劇，持續(xù)不解，伴右下肢麻木、疼痛，腰部活動受限，不能獨立行走，平臥疼痛亦明顯，翻身困難，咳嗽及彎腰時疼痛加重。予以針灸治療1周后未見明顯改善，為求進一步治療，遂來就診。體格檢查示脊柱曲度存在，腰部肌肉緊張，L4/5、L5/S1棘間、右側椎旁壓痛(+)，腰部叩擊痛(+)。直腿抬高試驗：左64°(-)，右40°(-)，雙側“4”字征(+)，挺腹試驗(+)，坐位屈頸試驗(+)，頸強直(+)。雙側腱反射(+)，右足踇趾背伸肌肌力較對側減弱，右下肢足背淺感覺減退。雙側巴氏征、腦膜刺激征陰性。中醫(yī)診斷：腰痹病。與患者溝通病情以及相關治療方案后，患者同意配合小針刀治療，背部取L2～L5棘突旁開3寸筋結點以及壓痛點進行針刀治療，腹部選點：恥骨聯(lián)合上緣中點、肚臍下3寸處、肚臍與劍突中點、胸骨柄上膻中穴點進行針刀治療，環(huán)跳、委中、承山進行針灸提插手法刺激5 min，針刀治療療程為每周2次。

二診(2020年8月25日)：腰部疼痛明顯緩解，翻身靈活，右下肢麻木感緩解，予以針刀松解臀大肌、臀中肌以及梨狀肌體表投影處，當時下肢麻木癥狀明顯緩解。

三診(2020年8月30日)：腰背部偶有酸脹感，右下肢久行久站后偶有麻木感，予以針刀刺激腹部點，選點大致同一診，并囑患者予以揉按針刀刺激點，適當配合腰部鍛煉。后電話隨訪，患者無明顯不適。

按：根據患者的臨床表現(xiàn)及檢查資料，本病歸屬于中醫(yī)“腰痹病”范疇，結合“一源三岐”理論，采取背部選點+腹部選點進行針刀治療，在調理疏通“任、督、沖”三脈經氣的同時促進局部氣血流通，可正骨柔筋，從而諸癥漸消。

8 總結及展望

近年來，LDH的發(fā)病率逐漸升高，對于患者的工作、學習以及日常生活產生極大的影響。本病臨床進展分別為急性期、進展期和康復期[17]，隨著病情進展，各時期均會對患者產生不同的影響，因此，治療本病極具社會價值。在中西醫(yī)治療方案中，針刀運用優(yōu)勢逐漸凸顯，同時也是這一治療方案的核心內容以及優(yōu)勢所在。結合本病的中醫(yī)辨證思路及經絡辨證，在“一源三岐”理論指導下之任、督、沖三脈同治，有助于在開拓本病治療思路的同時提高臨床療效，縮短病程，節(jié)省資源。但仍存在一定的問題，今后將從繼續(xù)完善中醫(yī)理論、增加臨床實驗以及基礎實驗、繼續(xù)挖掘中醫(yī)藥文化、優(yōu)化治療方案以及規(guī)律探析等方面進行不斷完善。