楊子媚，劉林華，劉 蒙，林尚明，賀勁松

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

腹水是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥之一，腹水的發(fā)生常常代表預(yù)后不良，患者生活質(zhì)量欠佳。肝硬化腹水患者死亡率較高，1年死亡率約在15%左右，而5年死亡率可高達(dá)44%～85%[1]。目前臨床主要以西醫(yī)治療為主，包括病因治療、限制水鈉攝入、利尿、放腹水、補(bǔ)充人血白蛋白以及TIPS等對(duì)癥治療[1]，但療效有限，且不良反應(yīng)多，預(yù)后較差。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“鼓脹”范疇，諸多醫(yī)家對(duì)治療肝硬化腹水有其獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)及優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為肝硬化腹水病機(jī)與“瘀”密切相關(guān)，將以《金匱要略》“血不利則為水”理論為基礎(chǔ)論治肝硬化腹水。

1 “血不利則為水”的理論源流

《金匱要略》云：“寸口脈沉而遲……婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！痹囊鉃槠⑽钢嘘?yáng)虛衰，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)生，致便溏身腫；少陽(yáng)三焦陽(yáng)氣不足，決瀆失常，腎虛而膀胱氣化不利，氣血虛少，沖任不足，則男子小便不利，女子經(jīng)水不通。張仲景由此提出“血不利則為水”的理論觀點(diǎn)，認(rèn)為“血不利”為水氣病病機(jī)之一，原文看似未及瘀血一詞，但從“其瘕不瀉，經(jīng)絡(luò)不通，名曰血分”一句中可知“血不利”意指“其瘕不瀉，經(jīng)絡(luò)不通”，實(shí)為瘀血之意。

2 “血不利則為水”的發(fā)病機(jī)制

血與水的關(guān)系，極為密切，在生理上津血同源，血與水均源于水谷所化之精微，互滲互化，通過滲入與滲出脈道相互轉(zhuǎn)化，流注全身，周而復(fù)始。此在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有相關(guān)論述，《素問》中說道：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”因血與水均源于水谷精微所化而成，且血與水可互滲互化，故而，血之病可致水之病，水之病亦可致血之病，兩者可互為因果。

“血不利”即為瘀血之意。瘀血，是指外感或內(nèi)傷等各種原因所致的血液不循常道而停蓄于體內(nèi)[2]的一種表現(xiàn)，血液運(yùn)行不暢，致使阻礙氣機(jī)，氣機(jī)流通不順，則影響水津之布散，以致水液停聚于局部或者全身，而病發(fā)水腫。徐靈胎《醫(yī)砭·腫脹》便說道：“有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨者”，指出先病水腫可致血病，亦可先病血結(jié)而致水病。唐容川《血證論》亦云：“血病不離乎水，水病不離乎血”，提出血與水的病理關(guān)系，其“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，以及“血積既久，亦能化為痰水”，更進(jìn)一步闡述“血不利則為水”之其中意義，說明瘀血可致水腫的病機(jī)所在。故而，張仲景“血不利則為水”經(jīng)典理論雖首先論述于婦人病中，但還可用于其他各種疾病治療中，如心力衰竭、腎病水腫、乳腺癌相關(guān)淋巴水腫等疾病[3-5]。

3 “血不利則為水”與肝硬化腹水的內(nèi)在聯(lián)系

中醫(yī)古籍并無(wú)肝硬化腹水相關(guān)病名，但根據(jù)其癥狀、體征，將其中醫(yī)病名定為“鼓脹”，而鼓脹亦屬水腫中的一種。鼓脹的病因病機(jī)為酒食不節(jié)、蟲毒感染、情志不調(diào)及黃疸、積聚等久病續(xù)發(fā)日久傷肝，肝失條達(dá)之性，肝氣郁滯日久而致肝絡(luò)瘀阻，津液布散不暢，形成水腫；肝氣犯脾，加之酒食不節(jié)，致脾氣虛弱，不能正常運(yùn)化水谷，水液停聚，加之氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，血行瘀滯，津血同源，血瘀則水瘀；肝腎同源，肝病日久損及于腎，腎氣受損則津液代謝失常，致水停腹中，日久阻滯氣機(jī)，加之久病入絡(luò)，致脈絡(luò)瘀阻，血行不利加重水腫，形成惡性循環(huán)。故而，本病病理機(jī)制較為復(fù)雜，但瘀血卻貫穿病機(jī)始終。

“久病必瘀”，鼓脹病程多較長(zhǎng)，臨床上大多數(shù)患者在有腹水的同時(shí)，還可見到腹部青筋暴露、蜘蛛痣、肝掌，面色多晦暗或黝黑，舌暗及舌下脈絡(luò)迂曲等臨床表現(xiàn)，皆是由于瘀血阻于肝之絡(luò)脈所致。侯留法[6-7]認(rèn)為肝硬化腹水應(yīng)從肝瘀脾虛論治，將血瘀作為肝硬化腹水的病機(jī)關(guān)鍵；張健[8]經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為鼓脹的病機(jī)為肝郁血瘀，而關(guān)鍵在于血瘀。關(guān)幼波教授亦認(rèn)為肝硬化治療基礎(chǔ)在于氣虛血滯，痰濁內(nèi)阻，而治療肝硬化腹水最重要的在于重視調(diào)理氣血，認(rèn)為氣虛則血液運(yùn)行無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢則水濕無(wú)法布散，流通不利而為臌[9]。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者體內(nèi)并非低凝狀態(tài)，而表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，因?yàn)槠潴w內(nèi)促凝及抗凝物質(zhì)均會(huì)減少，但抗凝物質(zhì)減少更多[10]。另有研究采用低分子肝素抗凝治療肝硬化腹水，結(jié)果提示低分子肝素抗凝治療可能使肝硬化腹水患者門脈中微小血栓溶解，減輕回流障礙，減少漏出液形成，減弱腎臟腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活程度，增加排鈉排尿，從而減輕了腹水[11]。

由此可見，“血不利”是鼓脹發(fā)展進(jìn)程中的重要致病因素，正是由于各種原因所致的肝血瘀滯，血流不暢，津液滲于絡(luò)脈之外，化為痰水，留聚于腹，從而形成腹水?！疤邓?，瘀血使然”，此為瘀血故也。

4 “血不利”辨治肝硬化腹水的應(yīng)用

血不利則為水，故應(yīng)使血利則水行，如“但去瘀血，則痰水自消”所言，去其瘀血，則水行利也，水利則無(wú)腫也。關(guān)幼波教授認(rèn)為治療鼓脹時(shí)應(yīng)著重于活血行氣、化痰利水[9，12]。樊永紅等[13]認(rèn)為活血化瘀利水應(yīng)貫穿肝硬化腹水治療全過程始終，在對(duì)67例肝硬化腹水的臨床觀察中，用膈下逐瘀湯加味治療，其總有效率可達(dá)76.12%。鄭保平等[14]運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)分析從各數(shù)據(jù)庫(kù)篩選出的91首治療肝硬化腹水的方劑，發(fā)現(xiàn)其用藥規(guī)律多以活血行氣、利水滲濕為主。孫潔[15]、高星亮[16]基于數(shù)據(jù)挖掘名老中醫(yī)及近5年公開發(fā)表治療肝硬化腹水的文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水用藥種類中活血化瘀藥、利水藥均在前三之列。在對(duì)徐春軍教授診治肝硬化腹水的臨床經(jīng)驗(yàn)研究中，發(fā)現(xiàn)徐春軍教授使用澤蘭頻次最多，而澤蘭屬活血利水之藥[17]。

仲景經(jīng)方治療水氣病亦有應(yīng)此理，利水兼以活血，則利水之效益佳，如設(shè)經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散、真武湯、豬苓湯等治療水氣病，后世醫(yī)家亦多用治療鼓脹病。當(dāng)歸芍藥散為血水同治的經(jīng)典方，方中重用芍藥以柔肝、養(yǎng)血、和營(yíng)，佐以當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，三藥皆可調(diào)肝，而茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕利水，全方共奏活血利水之效，在鼓脹的治療中發(fā)揮卓越療效[18]。真武湯中芍藥之用實(shí)為柔肝養(yǎng)血，入血分而通肝絡(luò)，寓活血之效，對(duì)脾腎陽(yáng)虛型鼓脹病療效非凡[19]。豬苓湯中阿膠可潛伏血脈，輸注血海，以養(yǎng)肝陰，全方配伍使氣血流通，脈道通利，對(duì)治療陰虛血瘀型鼓脹病效果顯著[20]。因此，活血化瘀利水在肝硬化腹水的治療中至關(guān)重要，對(duì)肝硬化腹水的治療應(yīng)將血水同治貫穿疾病治療始終。

5 病案舉隅

患者肖某，男，79歲。2021年1月30日初診。因“發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性10年余，腹脹1周”來診。患者10余年前外院體檢發(fā)現(xiàn) HBsAg陽(yáng)性，診斷為慢性乙型病毒性肝炎，此后每年定期復(fù)查肝功能未見明顯異常。1年前于外院體檢，查肝膽胰脾及門靜脈多普勒彩超示：肝實(shí)質(zhì)彌漫性改變，符合肝硬化聲像。1周前患者無(wú)顯著誘因下自覺腹脹，腹部稍隆起，神疲乏力，雙下肢水腫，遂至我處看診。癥見：精神疲憊，腹脹，乏力，雙下肢輕度水腫，無(wú)腹痛，無(wú)惡心嘔吐，納不佳，眠可，二便調(diào)，舌淡暗，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶37.8 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶33.9 U/L，白蛋白36.5 g/L，尿酸457 μmol/L。肝膽胰脾及門靜脈多普勒彩超示肝實(shí)質(zhì)彌漫性改變符合肝硬化聲像，脾大、脾門靜脈增寬腹腔積液、門脈血流速度偏低。中醫(yī)診斷：鼓脹；中醫(yī)證型：氣虛血瘀證。治法：活血化瘀利水，健脾益氣化濕。處方：當(dāng)歸15 g、桃仁15 g、丹參15 g、枸杞子15 g、枳殼15 g、桑白皮15 g，黃芪30 g、白術(shù)30 g、黨參30 g、茯苓30 g、豬苓30 g、冬瓜皮30 g、大腹皮30 g、白芍30 g，陳皮10 g、桂枝10 g、炙甘草10 g。共7劑，每天1劑，早晚分服。

二診(2021年2月6日)：患者精神尚可，腹脹較前減輕，雙下肢已無(wú)水腫，神疲乏力感減輕，納眠尚可，小便調(diào)，大便稍費(fèi)勁，舌淡暗，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。守方同前，在首診基礎(chǔ)上加入三七、生地、肉蓯蓉增加活血化瘀及補(bǔ)腎生津潤(rùn)腸之力。予14劑隨診。

三診(2021年2月19日)：患者已無(wú)腹脹，雙下肢無(wú)水腫，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。復(fù)查肝膽胰脾及門靜脈多普勒彩超示肝實(shí)質(zhì)彌漫性改變符合肝硬化聲像、脾大。治當(dāng)上方加減，去三七，肉蓯蓉，加山藥，繼服14劑隨診。

按：鼓脹病位在肝，涉及脾、腎等臟，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本案患者為肝病日久，肝失條達(dá)之性，致肝絡(luò)瘀阻，加之肝病及脾，脾失運(yùn)化之司，水谷不化，水濕停聚，與瘀血互結(jié)，日久不化，久病及腎，腎陽(yáng)不足，無(wú)力溫養(yǎng)脾土，水濕更甚，水停則血行不利，血瘀又致水停，互為因果，虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜。處方藥用以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，桃仁、丹參、三七活血化瘀，使血行則水行，黨參、白術(shù)、黃芪、茯苓補(bǔ)氣健脾，氣不虛則血行通利，加之豬苓、冬瓜皮、桑白皮、大腹皮、陳皮可通調(diào)水道，消脹化濕，枳殼行氣以利水，水利血行，枸杞子、山藥補(bǔ)益肝腎，桂枝助陽(yáng)化氣利水，炙甘草調(diào)和諸藥。全方以補(bǔ)氣活血利水為主，輔以行氣消脹、補(bǔ)益肝腎，全方為“血不利則為水”的應(yīng)用提供了臨床依據(jù)。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，“血不利則為水”是鼓脹發(fā)生的主要病理機(jī)制，在排除出血風(fēng)險(xiǎn)之后，活血利水應(yīng)貫穿其治療始終。中醫(yī)學(xué)講究辨證論治，認(rèn)為“治病必求于本”，在治療鼓脹時(shí)應(yīng)辨治引起“血不利”的根本病因，追其本源，辨證施治，配以活血利水之法，方為上也。中醫(yī)治療肝硬化腹水有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，未來當(dāng)不斷挖掘經(jīng)典，讓中醫(yī)在其治療上發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)。