楊寶軍，王博林

（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西寶雞 721001）

淋巴漿細胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma，LPL）是一種少見的兼具惰性B淋巴細胞及漿細胞特點的特殊類型非霍奇金淋巴瘤，因涉及多系統(tǒng)、多臟器而臨床表現(xiàn)多樣，實驗室檢查缺乏特異性[1]，使本病的確診較為困難，若再伴有彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）的轉化，則更易導致誤診、漏診及誤治。筆者對1例CT及臨床誤診的LPL伴DLBCL轉化的病例進行報告，結合文獻分析其誤診的原因，旨在提高對該病的認知。

1 病例資料

1.1 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

患者男，68歲，受涼后咳嗽、咳痰、發(fā)熱2周入院，進食差，全身無力，體重無明顯變化。查體：T 37.2℃，P 117次/分，R 20次/分，Bp 100/70mmHg；全身皮膚黏膜無黃染、無出血點及瘀斑，淺表淋巴結未觸及；雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音；腹軟，肝脾肋下未及。實驗室檢查：紅細胞3.49×1012/L，血紅蛋白116g/L，肌酸激酶210.40U/L，肌酸激酶同工酶9.20IU/L，乳酸脫氫酶349.10U/L，細胞角蛋白-19片段5.26ng/ml，胃泌素釋放肽前體118.90 pg/ml，余指標未見異常。

1.2 影像學表現(xiàn)

上腹部CT示多系統(tǒng)病變：（1）胰腺稍腫大，胰頭部明顯，平掃等密度，增強胰頭均勻強化，動脈期CT值約102HU(正常胰腺參考CT值79～83HU，下同)，靜脈期CT值約75～89HU（68HU），平衡期65～73HU（55～58HU），胰管及膽總管未見擴張。（2）肝內多發(fā)大小約8～25mm類圓形低密度影，CT值約42HU，邊界不清，動脈期強化明顯，CT值約132HU，靜脈期及平衡期強化逐漸減退，呈稍低密度，CT值約62～75HU，并沿血管走行分布。（3）膽囊床富血供結節(jié)，系膽囊淋巴結，強化與肝內病變相仿。（4）動脈期脾臟包膜線樣強化，實質“不均勻斑片樣強化”特征消失，可見局部斑片狀異常強化區(qū)，內見小血管穿行，呈“血管漂浮”征象，靜脈期及平衡期呈等密度。（5）左腎包膜下等低密度，CT值約45HU，增強掃描逐漸強化，靜脈期及平衡期CT值達75～80HU。（6）腰2椎體內類圓形低密度，呈穿鑿樣改變。

1.3 手術及病理

術中見肝臟多枚質硬結節(jié)，膽囊壁張力稍高，胰腺整體質硬，以胰頭為著，胰腺周圍粘連，胰尾部與脾門粘連緊密。術后病理見灰紅色胰腺組織，廣泛質硬，切面灰黃色均質狀，鏡下可見彌漫分布的小B淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞和漿細胞。免疫組化：CD3（-），CD20（-），EMA（部分+），Mum-1（+），CD5（-），Cyclin-D1（-），CD138（+），Ki-67（60%+），CD23（-），CD56（+），CD21（-），CD10（-），CK廣（-），Pax-5（-），提示胰腺淋巴漿細胞淋巴瘤伴彌漫大B細胞淋巴瘤轉化，肝臟、脾臟及膽囊淋巴結累及。

2 討論

2.1 疾病概述

LPL為具有克隆性B細胞的漿細胞樣分化和可分泌單克隆副蛋白的惰性、不可治愈的非霍奇金淋巴瘤，為一種小B細胞淋巴瘤，好發(fā)于中老年人，中位年齡為63～73歲，男/女=2/1[1]。2016年，世界衛(wèi)生組織造血和淋巴組織腫瘤分類規(guī)定，LPL為不符合其他可能伴漿細胞分化的小B細胞淋巴瘤診斷標準，常侵犯骨髓、淋巴結和脾臟，由小B淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞和漿細胞組成的淋巴瘤，其90%為分泌單克隆性IgM的華氏巨球蛋白血癥（WM），小部分分泌單克隆性IgA、IgG或不分泌單克隆免疫球蛋白。主要臨床表現(xiàn)包括高黏血癥、血細胞減少癥、肝脾及淋巴結等臟器腫大、溶血性貧血等，并伴隨B組癥狀[2]。受多重因素影響，大約5%～10%的患者組織學可轉化為DLBCL，兩者并存時是克隆性進化還是DLBCL為第二腫瘤一直存在爭議。發(fā)生轉化的臨床標準有淋巴結異常增大、少見的結外器官受累、LDH水平突然升高、高鈣血癥等，轉化后疾病將變得更具侵襲性，化療效果及預后均差[3，4]。PET/CT在診斷LPL及預測惰性淋巴瘤轉化中有較高的準確性，但不足以替代病理活檢[5]。CT在本病的診斷上文獻罕見有報道。

2.2 影像學表現(xiàn)與病理對照

本例胰腺為主要發(fā)病器官，為少見的結外器官。大量小B淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞和漿細胞彌漫浸潤，較為密實地堆積在胰腺間質中，使其質地偏硬、細胞密度增大，故CT平掃僅表現(xiàn)為胰腺等密度的體積增大，胰腺小葉結構消失，胰管因與腫瘤起源無關而影響較小[6]；肝脾瘤細胞浸潤少，無體積的增大。因此，胰腺腫大、肝脾體積未見增大為本例的特征之一。不同于以往文獻報道的淋巴瘤多為乏(少)血供特征，富血供為本例的另一特特征，胰腺、肝臟、脾臟、腎包膜下表現(xiàn)的強化曲線有所不同：均勻強化的胰頭在三期掃描中CT值均高于正常胰腺組織，呈“高強化曲線”；肝內病變動脈期強化明顯，靜脈期及平衡期強化逐漸減退，呈“快進慢出的曲線”；脾臟包膜線樣持續(xù)強化，動脈期實質斑片狀明顯強化在門脈期及平衡期稍減弱，與正常脾臟組織呈等密度，為“持續(xù)性強化曲線”；左腎包膜下弧形等低密度影三期掃描造影劑逐漸進入，呈“漸進性強化曲線”特點。LPL因瘤細胞密實而間質成分稀疏，微血管缺乏，動態(tài)增強呈乏血供，本例富血供改變，考慮可能與腫瘤向DLBCL方向轉化，使其侵襲性明顯增強，對相應的血管網破壞增加有關。密集的瘤細胞對各器官血管網的壓迫和對血管網侵襲破壞的程度不同[3，4]，其CT也就表現(xiàn)出不同的強化曲線。瘤細胞浸潤門靜脈結構，沿著肝竇狀隙彌漫擴展增殖[7]，CT表現(xiàn)為病變沿肝內血管走行分布，筆者認為可將此征象視為“血管漂浮征”的另一種表現(xiàn)。脾臟局部因密實的瘤細胞增殖、浸潤、壓迫，使其閉塞性循環(huán)減少，開放性循環(huán)增多[8]，致其動脈期正常的不均勻強化的表現(xiàn)消失，呈均勻強化，其動脈期侵襲明顯的異常強化區(qū)伴有小的血管分支穿行于其中，亦呈“血管漂浮樣”改變，因此，“不典型的血管漂浮征”為本例的第三特征。膽囊淋巴結屬于臟器淋巴結，雖孤立，但臟器淋巴結的腫大較腹膜后淋巴結的腫大更有利于淋巴瘤的診斷[9]。腰2椎體小的穿鑿樣破壞，高度提示本病嗜骨髓的特征，為其典型表現(xiàn)[10]，骨破壞的不突出可能與本例的不典型以及CT沒有足夠的掃描范圍有關。

2.3 易誤診原因分析

CT是公認的淋巴瘤診斷和分期的首要檢查方法[11]，但對LPL伴DLBCL轉化者診斷困難。筆者認為存在以下幾方面原因：（1）本病罕見，累及多系統(tǒng)、多組織、多器官，臨床表現(xiàn)多樣化，且影像醫(yī)師對其缺乏足夠的認知。（2）LPL影像學表現(xiàn)缺乏特異性，伴有DLBCL轉化，其CT征象更有別于以往的報道。（3）對征象的觀察不細致，如基本的正常表現(xiàn)脾臟動脈期不均勻斑片狀強化的消失，對不典型征象（血管漂浮征）缺乏深入的認知；胰腺強化均勻，僅靠肉眼識別很難發(fā)現(xiàn)其血供增加的特點，需多次、多區(qū)域分期進行CT值的測量對比才可發(fā)現(xiàn)其異常改變。（4）過度注重腹膜后及常見的腹腔淋巴結，少見的臟器淋巴結（如膽囊、脾臟等），影像醫(yī)師往往缺少對其解剖部位的了解，識別率不高。（5）不重視CT窗技術的應用，窄的窗寬有利于發(fā)現(xiàn)臟器中的異常強化區(qū)，大的窗寬窗位有利于檢出臟器周圍脂肪間隙的病變，骨窗則更易于觀察片中的骨質結構；對腰2椎體的穿鑿樣骨髓破壞及左腎包膜下病變的漏診，明顯與窗技術未合理使用有關。（6）淋巴瘤為全身多系統(tǒng)病變，檢查部位局限，未能對全身情況進行評估。

LPL伴DLBCL轉化為罕見疾病，臨床及影像學表現(xiàn)多樣而缺乏特異性征象。CT如發(fā)現(xiàn)多個臟器體積增大且密度均勻、血管漂浮征、臟器淋巴結增大，需考慮淋巴瘤可能，若伴有骨質的穿鑿樣破壞、多個臟器的富血供病變，則提示本病的可能性較大。