尤昭玲運用“耕耘二法”辨治薄型子宮內(nèi)膜經(jīng)驗*

劉天洋，談珍瑜，鄒芝香，孟德珍

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208； 2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

近年來，我國女性平均生育年齡大幅增加，不孕問題成為影響我國女性健康的一大問題，不孕癥的發(fā)病率已經(jīng)達到了7%～10%，其中，女方因素占40%[1]，對于育齡期的女性來說，妊娠率的影響因素眾多，但最直接的因素是子宮內(nèi)膜的厚度，子宮內(nèi)膜薄則內(nèi)膜容受性差，導致受孕率低、著床率低、流產(chǎn)率高的“二低一高”的不良結局，嚴重影響育齡女性的自信心和身體健康。在現(xiàn)今輔助生殖技術的不斷發(fā)展完善的情況下，卵泡發(fā)育的調(diào)節(jié)和取卵的成功率已經(jīng)達到了90%，但臨床上成功妊娠率仍然為30%～40%[2]。目前一致認為，子宮內(nèi)膜偏薄顯著影響胚胎種植的成功率[3]。

尤昭玲教授為我國中醫(yī)、中西醫(yī)結合婦科領域著名專家，博士研究生導師，積極投身于中西醫(yī)結合婦產(chǎn)科臨床、科研、教學工作50余載，享受國務院特殊津貼，擅長治療各種疾病導致的不孕癥[如多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)、卵巢早衰、宮腔粘連等]以及各種婦科疑難雜病。尤教授臨證時善以中西醫(yī)結合診療方法、辨病結合辨證論治薄型子宮內(nèi)膜，首先明確其病因、確定其診斷，而后再應用中醫(yī)辨證論治，具有針對性地擬定中醫(yī)綜合治療方案，根據(jù)獨創(chuàng)的“耕耘理論”總結出“耕耘二法”。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將尤老師調(diào)治薄型子宮內(nèi)膜的經(jīng)驗淺析如下。

1 薄型子宮內(nèi)膜簡介

薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度無法達到獲得正常妊娠的閾厚度，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過少、經(jīng)期紊亂甚或不孕[4]。由于卵巢激素變化，子宮內(nèi)膜的厚度會發(fā)生周期性改變。目前，臨床上對于薄型子宮內(nèi)膜至今無統(tǒng)一診斷標準，臨床研究報道可以獲得妊娠的最底線的內(nèi)膜厚度是3.7 mm[5]。也有研究指出，若子宮內(nèi)膜厚度在6 mm以下，妊娠的可能性極低，適當?shù)淖訉m內(nèi)膜厚度是獲得成功妊娠的重要條件之一[6]。但也有研究將排卵日或者移植前日，內(nèi)膜厚度低至7 mm以下定義為薄型子宮內(nèi)膜[7]。內(nèi)膜容受性是指內(nèi)膜接納、黏附胚胎的能力，通過四維超聲可將內(nèi)膜的厚度、形態(tài)、有無缺失、血流灌注情況等方面進行全方位分析，其中，內(nèi)膜厚度是內(nèi)膜容受性最直觀的體現(xiàn)。

2 西醫(yī)病因病理

引起子宮內(nèi)膜薄的原因較多，大量研究認為，可能與年齡、機體內(nèi)分泌紊亂(如長期服用短效避孕藥、緊急避孕藥或促排卵的藥物等)、有創(chuàng)性宮腔操作(如人流術、清宮術、宮腔鏡等)、子宮內(nèi)膜炎癥、生殖系統(tǒng)結核、支原體感染、衣原體感染等因素密切相關[8-9]。根據(jù)疾病辨析，常見病包括：多囊卵巢綜合征、卵巢功能減退、宮腔粘連、體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)內(nèi)膜低反應、感染性疾病等。

2.1 多囊卵巢綜合征PCOS是一種女性機體內(nèi)激素水平紊亂綜合征，通常病理表現(xiàn)為生殖功能障礙，其次為糖代謝異常，是如今育齡期女性月經(jīng)不調(diào)、不孕最常見的原因之一[10]。由于下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)失常，影響內(nèi)膜血流及血液循環(huán)，內(nèi)膜長期受單一雌激素刺激，對于體內(nèi)激素水平變化無應答，無排卵無法促使內(nèi)膜轉化，導致內(nèi)膜薄，內(nèi)膜容受性差。

2.2 卵巢儲備功能減退隨著年齡的增加，或長期熬夜、精神壓力刺激、接受有毒有害的物質等因素影響卵巢功能，卵巢儲備功能減退(decreased ovarian reserve，DOR)患者由于機體內(nèi)缺乏足量的雌激素滋養(yǎng)內(nèi)膜生長，故子宮內(nèi)膜增長緩慢[11]，卵泡質量也隨之下降，卵巢發(fā)育異常也直接影響內(nèi)膜增生，最終導致內(nèi)膜薄。

2.3 宮腔粘連由于頻繁的人工流產(chǎn)、清宮、上環(huán)、取環(huán)等宮腔操作導致內(nèi)膜受損，引起宮腔粘連，表現(xiàn)為月經(jīng)量少、閉經(jīng)及不孕等[12]。四維彩超顯示，子宮內(nèi)膜菲薄或內(nèi)膜厚薄不均勻、內(nèi)膜不連續(xù)、清晰度差、部分內(nèi)膜缺失等內(nèi)膜異常表現(xiàn)[13]。由于內(nèi)膜基底層受損，導致內(nèi)膜失去修復功能，腺體缺失雌激素受體，故使用補佳樂等雌激素制劑亦難以促進內(nèi)膜生長。

2.4 IVF-ET內(nèi)膜低反應由于子宮腺肌癥、腺肌瘤、輸卵管功能障礙等因素所致的不孕癥，選擇IVF-ET時，在降調(diào)節(jié)及超促排卵等環(huán)節(jié)中，促性腺激素刺激對卵巢和子宮內(nèi)膜的反應呈低下，導致內(nèi)膜無法在移植前日達標，成為取消移植周期或反復移植失敗的重要因素[14]，或使用的促排卵藥物具有對抗雌激素的作用，導致內(nèi)膜厚度受到影響。

2.5 感染性疾病感染性疾病是影響子宮內(nèi)膜生長的重要因素，炎癥、感染的發(fā)生使內(nèi)膜基底層受到損傷，存在于血管內(nèi)皮的生長因子表達減少[15]，導致血管發(fā)育不佳或異常發(fā)育，使子宮內(nèi)膜血流的運行阻力增加，內(nèi)膜增生不良是血流灌注不足的結果，最終導致薄型子宮內(nèi)膜。

3 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學中未找到“薄型子宮內(nèi)膜”的病名及相關記載，依據(jù)所表現(xiàn)的臨床癥狀可歸屬于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”及“不孕”等范疇。眾多醫(yī)者認為子宮內(nèi)膜薄與腎、脾、肝三臟的功能密切相關[16]，腎為先天之本，主生殖與封藏，故與月經(jīng)、生殖障礙密切相關；脾臟是后天之本，是氣血生化之源泉，機體精微物質中精氣血的生成和運行，全都是脾氣運化的結果；女子的一生賴于肝臟的功能，以血為根本，肝臟貯藏血液，最主要的功能為疏泄，凡是女子為病，皆與肝失于正常疏泄密不可分，疏泄功能失常則致氣血郁滯。因此，薄型子宮內(nèi)膜的產(chǎn)生多歸于腎虛，腎虛無力則精血化生不足，精血虧虛致使沖任失調(diào)，加之肝郁脾虛，致瘀血阻滯，使得新血不生，無以濡養(yǎng)胞宮，故發(fā)為本病[17]。尤老師認為，該病病機以脾腎兩虛為主，肝郁血瘀為標，虛實并見。

3.1 脾腎虧虛，精血不足腎乃人氣血陰陽的根本?！夺t(yī)學正傳》言：“經(jīng)血全賴以腎水施化，腎水匱乏，則精水氣血乏源?！比缦忍旆A賦不足，則先天腎精乏源，不足以化生氣血，則胞宮胞脈失養(yǎng)[18]；或因后天疾病、流產(chǎn)、感染等因素導致腎精匱乏，精血不足以下達胞宮胞脈滋養(yǎng)內(nèi)膜生長。脾臟主導后天之氣血生化，先天之腎氣也靠后天之精微之滲透滋養(yǎng)，若脾虛、運化不足，氣血生化乏源不能補充腎水，腎水生化出現(xiàn)障礙致胞宮難以充盈，內(nèi)膜菲薄[19]。因此，尤老師認為，女性如花似水，宜滋養(yǎng)濡潤，在臨床上治療薄型子宮內(nèi)膜應將脾腎虧虛，精血不足這一根本病機擺在首位。

3.2 肝郁血瘀肝和腎在五行中為母子關系，肝通過疏泄功能既可貯藏血液，又可以調(diào)節(jié)血量，若情志失暢，肝氣抑郁成結，則經(jīng)絡阻澀不通，原本正常的疏泄功能得不到發(fā)揮，則氣血運行受阻，無以循常路濡養(yǎng)胞宮胞脈?！杜平?jīng)綸》曰：“女子若是不月，責之心氣不通……故不治其血而治其心可也?！盵20]若心中氣機郁結不通，氣滯則血液運行不暢，引起心之血脈瘀滯，瘀血進一步阻礙正常血液循行，故內(nèi)膜失去濡養(yǎng)，生長乏源。尤老師認為，女性既需要腎精腎水的潤澤，亦需血水的濡養(yǎng)，腎為根，而血乃本，若心、肝、脾三臟經(jīng)脈中有一經(jīng)郁結不通，則該臟腑之氣不能到達腎中，進而腎中之氣機亦郁而不宣。因此，肝郁血瘀亦是導致薄型子宮內(nèi)膜的重要因素，診療時不可忽視。

4 “耕耘二法”

“耕耘”一詞來源于農(nóng)業(yè)，本義是指農(nóng)民用犁耙把土地翻松，使得土壤變得松軟肥沃，這樣農(nóng)作物才能獲得豐收，取類比象，尤老師耕耘理論是通過中醫(yī)辨證論治，使子宮內(nèi)膜基底層修復，恢復具有周期性變化的子宮內(nèi)膜功能層，促進內(nèi)膜自底層向上生長，改善子宮內(nèi)膜容受性[21]。宮腔粘連手術亦是借助此種方式，采取“犁田式”分離粘連的子宮內(nèi)膜，促進子宮內(nèi)膜的修復[22]?！蹲C治準繩》謂：“經(jīng)水澀少，為虛為澀，虛則補之，澀則濡之?！庇壤蠋熞虼藙?chuàng)立了治療薄型子宮內(nèi)膜的“耕耘二法”。

4.1 補腎健脾養(yǎng)血法補益腎氣可以長養(yǎng)先天之精，腎水得以化生，則先天物質基礎得以補充，益氣健脾以助后天氣血生化之源，以后天助養(yǎng)先天；女子一生均以血為本，養(yǎng)血以顧護女子根本，精血本同源互生，血充則助精足，維持胞宮充盈。

4.2 疏肝宣絡化瘀法疏肝解郁，調(diào)暢肝中氣機，使氣血正常下行到胞宮之中，化解脾臟中的郁結，則機體精微物質能夠疏布至全身，供養(yǎng)胞宮氣血；疏通心中血脈瘀滯，使心氣下行，心腎相互交合，血流得以順暢，宣散胞脈郁滯，使氣血運行得道，以充養(yǎng)內(nèi)膜。

二法并用，先以補腎健脾養(yǎng)血法補其本，再以疏肝宣絡化瘀法治其標，通補兼施，通調(diào)氣血而不傷，且補益脾腎而不滯，以靜養(yǎng)動，動與靜相結合。

5 辨治經(jīng)驗

5.1 辨病論治尤老師主張治病求因，重視病因治療，不同的疾病有著不同的病因病機，針對性地根據(jù)疾病的癥結所在予以施治[23]。

5.1.1 PCOS助卵養(yǎng)膜方PCOS患者B超下呈現(xiàn)卵巢多囊樣改變，無優(yōu)勢卵泡排出，治療宜調(diào)理氣血，疏通血脈，在提高卵泡質量的同時幫助內(nèi)膜生長，在促進卵泡排出的同時協(xié)助內(nèi)膜轉化[24]，尤老師創(chuàng)立PCOS助卵養(yǎng)膜方，由金櫻子、山茱萸、覆盆子、酒黃精、三七花、胎菊花等藥物組成，既有生精養(yǎng)膜之功，又有宣散調(diào)泡之效。

5.1.2 DOR助卵養(yǎng)膜方DOR患者卵巢功能下降，雌激素水平匱乏，無雌激素的充養(yǎng)，致卵泡生長質量差，或小或扁，同時內(nèi)膜受卵泡質量影響亦生長不佳[25]，治療宜補腎填精、滋陰養(yǎng)膜，尤老師創(chuàng)立DOR助卵養(yǎng)膜方，由枸杞子、桑椹子、菟絲子、石蓮子等組成，該方是以五子衍宗丸為底方加減而成。

5.1.3 宮腔粘連養(yǎng)膜方宮腔粘連患者內(nèi)膜基底層受損形成纖維化粘連，即使行粘連分離手術也易再次粘連。中醫(yī)認為，子宮內(nèi)膜受金刃所傷，胞宮中氣血虧虛，胞脈血液郁阻，內(nèi)膜不得濡養(yǎng)因而菲薄不生。治療宜滋陰填精，宣絡通脈，內(nèi)膜缺則補之，斷則填之，傷則養(yǎng)之[26]，尤老師創(chuàng)立防粘養(yǎng)膜方，由葛根、白芍、續(xù)斷、百合、雪蓮花等藥物組成。

5.2 辨證論治中醫(yī)的精髓在于辨證論治，在辨證的基礎上進行加減優(yōu)化，方藥由證所決定，且尤老師臨證時擅用藥對及角藥，使其組方更緊密，療效更加。

5.2.1 益氣健脾以助后天如脾氣虛損，失于運化致痰濕內(nèi)阻，常用黃芪-黨參-白術、石斛-山藥-蓮子等角藥[27]，既可益氣健脾，又可清利痰濕，如胖型PCOS患者，臨床上多加用土貝母-土茯苓、大腹皮-冬瓜皮等藥對，化痰散結、祛濕減脂。

5.2.2 益腎填精以養(yǎng)先天若腎氣虧虛，精血化生無力，先天稟賦不足或后天虧損，表現(xiàn)為性欲下降、腰膝酸軟、陰道干澀等，常用菟絲子-桑椹子-覆盆子、酒黃精-酒蓯蓉-酒山茱萸等角藥，既可滋陰填精，補益肝腎，又可入血通脈，養(yǎng)血活血。

5.2.3 行血散瘀以通血脈如血瘀者，尤老師主張胞宮中無大血脈循行，皆有細小的絡脈、孫脈組成，因此，用藥時不可用活血力量強的藥物，恐有動血傷脈之嫌[28]，可用具有活血作用的花類藥物，憑借其輕宣疏散之力，宣通胞脈之郁阻，選加三七花-玳玳花-月季花以行血散瘀、通脈和營；若血瘀更甚者，內(nèi)膜血流阻力過大，氣血精津無法抵達內(nèi)膜以養(yǎng)膜潤膜，治宜散瘀通絡，加用當歸-川芎-益母草以活血化瘀，調(diào)經(jīng)通絡。

5.2.4 疏肝解郁以調(diào)情志若肝郁不疏，有情志抑郁、心煩易怒、雙乳脹痛等癥狀或有乳腺結節(jié)者，治宜疏肝解郁，調(diào)暢情志，選用柴胡-白芍、郁金-瓜蔞皮等藥對以行氣疏肝，養(yǎng)血柔肝。

5.3 擅用藥膳尤老師主張藥膳進補，所謂民以食為天，食補的功用勝過藥補，隨著現(xiàn)代人們對于健康觀念的不斷加強，并且藥膳沒有了單純中藥熬制的苦澀，食療作為一種輔助治療方法更易被廣大患者所接受，當藥補與食補相結合時，食助藥力，其療效倍增[29]。藥膳可進行口味調(diào)節(jié)，且不受服用時間限制，可時時發(fā)揮作用，多用藥食同源之品以呵護脾胃。尤老師自創(chuàng)養(yǎng)膜膏、養(yǎng)膜煲及養(yǎng)膜糊，其功效如其名，補益脾腎，滋養(yǎng)精血，使內(nèi)膜長養(yǎng)。

5.3.1 養(yǎng)膜膏養(yǎng)膜膏組成有：黑豆、黑芝麻、核桃仁、蓮子等，將上述藥材熬制成膏狀，制作成片狀，食用方法每次1片，每天2次。片狀膏體方便攜帶食用，還可真空包裝方便儲存，且口感較好，能提高患者依從性。

5.3.2 養(yǎng)膜煲養(yǎng)膜煲組成有：西洋參、石斛、黃芪、龍眼肉、百合等，上述藥材打包成藥包，煲湯服用，可與鴿子、烏雞等熬湯，也可與香菇、胡蘿卜燉煮食用，5～7 d服用1個。

5.3.3 養(yǎng)膜糊養(yǎng)膜糊組成有：黑米、黑豆、黑芝麻、山藥、桑椹等，上述藥材打成粉狀，裝入罐中保存。食用方法：每次取適量用開水沖泡。其食用方法簡單，還可充饑飽腹，營養(yǎng)價值高。

養(yǎng)膜膏偏重于滋補，養(yǎng)膜煲則側重于滋養(yǎng)，養(yǎng)膜糊則更加平和，可根據(jù)患者內(nèi)膜的不同病變情況靈活運用，當內(nèi)膜無異常病變時，可選用三種或兩種方法同用，當合并有子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤及子宮腺肌癥等疾病時，則不用養(yǎng)膜膏，以防滋補太過[30]。

6 病案舉隅

羅某，30歲，2019年9月19日初診?；颊哂卸嗄衣殉簿C合征病史，孕0，月經(jīng)后期、量少1年，伴經(jīng)行乳房脹痛、下浮墜脹、腰酸。白帶量少，平素頭暈頭痛、口干心煩、乏力、納可、寐差、大便易結，就診時正服用炔雌醇環(huán)丙孕酮，患者內(nèi)分泌六項顯示雄激素、泌乳素均增高，且B超顯示內(nèi)膜薄、不全縱隔、卵巢多囊樣變。西醫(yī)診斷：①原發(fā)性不孕；②宮腔粘連；③子宮不全縱隔。中醫(yī)診斷：不孕。治法：忌發(fā)物、測基礎體溫，避孕，自擬子宮內(nèi)炎方調(diào)膜、促經(jīng)行以清膜養(yǎng)膜。處方：黃芪15 g，黨參15 g，白術10 g，土貝母10 g，川芎6 g，當歸10 g，益母草20 g，土茯苓10 g，蒲公英10 g，三七花5 g，月季花5 g，山藥 12 g，白蓮12 g，甘草5 g。14劑，水煎溫服，每日1劑。

2019年10月10日二診：末次月經(jīng)：10月2日，月經(jīng)量增多，有血塊，下腹隱痛，乳脹好轉，偶伴頭暈，小便頻，B超提示內(nèi)膜薄(5.6 mm)。治法：PCOS助卵養(yǎng)膜方促卵養(yǎng)膜以助受孕。予PCOS助卵養(yǎng)膜方12劑：黨參15 g，黃芪15 g，白術10 g，胎菊花5 g，黑枸杞子3 g，金櫻子10 g，覆盆子10 g，玉竹10 g，桑椹5 g，石斛10 g，山藥10 g，蓮肉10 g，甘草5 g。

2021年6月29日三診：末次月經(jīng)：5月26日，患者近2年未來就診，自訴2020年已孕流產(chǎn)清宮1次，2021年5月16日宮腔鏡：宮腔形態(tài)異常，容積偏??；雙側壁及右宮角纖維性粘連，不全縱隔8 mm，已行宮腔粘連分離和不全縱隔切除術。此次就診要求中藥輔助IVF-ET受孕成功，已存有囊胚6枚。以自擬防粘養(yǎng)膜方理膜之粘連、促經(jīng)行之正常。處方：①養(yǎng)膜膏：1盒，每次1片，每天2次。②養(yǎng)膜煲3個，煲湯服用，7 d服用1個。③予自擬防粘養(yǎng)膜方：黃芪15 g，葛根10 g，萹蓄10 g，兩面針15 g，三七花10 g，瓦楞子10 g，板藍根10 g，山藥10 g，蓮子10 g，百合10 g，玫瑰花10 g，雪蓮花5 g。14劑，每日1劑。

2021年8月5日四診：末次月經(jīng)：7月25日，月經(jīng)量色質均可，有血塊。白帶色黃，質黏稠，有異味，余無其他不適。2021年7月17日四維彩超示，宮腔形態(tài)大致正常，內(nèi)膜薄(7.0 mm)。治法：①忌發(fā)物，繼續(xù)監(jiān)測基礎體溫；②養(yǎng)膜膏及養(yǎng)膜煲以長養(yǎng)內(nèi)膜，有利于植入之受精卵著床；③予PCOS助卵養(yǎng)膜方14劑，養(yǎng)巢助卵以提高試管所取卵泡的質量和數(shù)量。后確定移植予以著床方10劑加2個著床煲輔助治療，2021年10月已確定著床，后成功順產(chǎn)1男嬰。

按語：患者因有多囊卵巢病史，故表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、雄激素及泌乳素升高、卵巢多囊樣改變。故常出現(xiàn)排卵障礙致月經(jīng)出現(xiàn)經(jīng)期延遲，而難以自行正確把握同房時間而至今未受孕。內(nèi)膜因受多囊卵巢月經(jīng)不調(diào)影響，對激素應答不敏感，故長養(yǎng)不佳，內(nèi)膜薄則出現(xiàn)月經(jīng)量過少。故中醫(yī)治法以調(diào)泡養(yǎng)膜為主，長泡助膜以提高受孕率。尤老師擅長通過基礎體溫測定把握不同患者排卵特點，從而正確指導PCOS患者正確同房時間。該患者由于PCOS流產(chǎn)率高，自行試孕妊娠后因未及時就診保胎治療，導致流產(chǎn)、清宮，后又因清宮損傷內(nèi)膜致宮腔粘連?；颊哂捎谇笞有那羞x擇試管，然PCOS并非試管的適應證，且超刺激反應為PCOS患者行試管最常見之并發(fā)癥，但患者由于宮腔粘連，宮腔形態(tài)異常，因此建議患者行手術后進行囊胚移植，既可以防止宮腔粘連復發(fā)，又可以避免超刺激反應的發(fā)生。對于內(nèi)膜薄或宮腔粘連致內(nèi)膜欠佳者，常用葛根、三七花、雪蓮花等宣散脈絡以助血行，善用山藥、蓮肉等長膜戀腸之特性，同時不忘調(diào)卵助膜，亦有養(yǎng)膜助卵之意，相輔相成。此外，藥療、食療并行，雙管齊下，助孕率極高。

7 結語

尤老師精通中西，學貫古今，具有極其豐富的臨床經(jīng)驗，擅長運用辨病辨證、中西醫(yī)結合方法診治薄型子宮內(nèi)膜，先應用西醫(yī)先進的診療方法分析常見疾病病因以明確診斷，再應用中醫(yī)進行辨證論治，強調(diào)薄型子宮內(nèi)膜最主要病機在于脾腎兩虛，其次為肝郁血瘀，針對性擬定、施以中醫(yī)綜合治療方案。根據(jù)獨創(chuàng)的耕耘理論總結出“耕耘二法”，先補腎健脾養(yǎng)血補其本，再疏肝宣絡化瘀治其標，兩法并用，通補兼施，臨證時，既辨病又辨證，擅用角藥及藥對增強療效，并創(chuàng)制養(yǎng)膜膏、養(yǎng)膜煲及養(yǎng)膜糊三種不同制作方法的藥膳，方便患者食用及攜帶，這種精巧的設計不僅方便了患者，更滿足了臨床上不同內(nèi)膜異常病變的診療需求。尤老師的診療經(jīng)驗為薄型子宮內(nèi)膜的診治提供了新的診治思路。