針刀聯(lián)合痛點封閉治療Ⅱ期肱骨外上髁炎臨床研究*

胡俊俊，劉奇奇，朱俊琛

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis，LE)，又稱肱骨外上髁綜合征，是指在慢性勞損等原因下，前臂伸肌群總腱起點處受到反復(fù)牽拉，出現(xiàn)肘外側(cè)疼痛、持物無力等癥狀的疾病[1]。該病是骨傷科常見疾病之一，發(fā)病率為1%～3%[2]。按照病理及臨床表現(xiàn)本病可分為3期[3]。其中，Ⅱ期患者病理上開始出現(xiàn)纖維血管增生，表現(xiàn)為疼痛的基礎(chǔ)上可伴有肘關(guān)節(jié)活動受限，針刀是治療本病的特色療法[1]，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、操作方便、療效顯著等優(yōu)點[4]，痛點封閉能快速緩解患者疼痛[5]。本研究觀察針刀聯(lián)合痛點封閉治療Ⅱ期LE的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年11月至2021年11月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的LE患者70例，按照隨機(jī)信封法分為對照組和治療組，每組35例。治療組中，男15例，女20例；年齡(46.17±6.88)歲；病程(3.90±1.30)個月。對照組中，男13例，女22例；年齡(46.37±7.21)歲；病程(3.89±1.15)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)筋傷學(xué)》[3]擬定標(biāo)準(zhǔn)：①逐漸發(fā)病的肘外側(cè)疼痛，常伴隨腕關(guān)節(jié)無力和持物困難；②肱骨外上髁遠(yuǎn)端壓痛陽性，肘關(guān)節(jié)活動度一般正常，Mill征陽性；③X線檢查一般無特殊改變。Ⅰ期患者：肘關(guān)節(jié)外側(cè)輕度疼痛，勞累后誘發(fā)(急性、可復(fù)發(fā)性炎癥反應(yīng)，無血管纖維增生)；Ⅱ期患者：活動后疼痛明顯，有時有靜息痛，經(jīng)過適當(dāng)休息后可恢復(fù)日常功能(出現(xiàn)纖維血管增生，病理改變?yōu)椴豢赡嫘?，可有愈合反?yīng)出現(xiàn))；Ⅲ期患者：靜息痛、夜間痛，日常功能受限(廣泛纖維血管增生，可伴有部分或完全性肌腱斷裂)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ期LE患者；年齡30～65歲；熟悉、同意治療方案，并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)肘部周圍皮膚破潰、感染，肘關(guān)節(jié)脫位、骨折，肌腱部分或完全斷裂；有嚴(yán)重心腦血管、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾??；畏懼針刀、對治療藥物過敏；依從性差，未按試驗流程進(jìn)行治療和隨訪；已參與或準(zhǔn)備參與其他臨床實驗。

1.5 治療方法兩組治療用品：2 mL注射器；復(fù)方倍他米松注射液[規(guī)格：1 mL：(5+2) mg，廠家：杭州默沙東制藥有限公司]；鹽酸利多卡因注射液(規(guī)格：5 mL0.1 g，遂成藥業(yè)股份有限公司)；一次性無菌小針刀(漢章牌，規(guī)格：0.6 mm×50 mm)。

對照組給予痛點封閉治療，操作方法：患者坐于治療椅上，并將患側(cè)肘部平放于治療桌上，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，用記號筆標(biāo)記好壓痛最痛點，行常規(guī)消毒后鋪無菌洞巾，術(shù)者戴無菌手套，右手持已配好封閉液(復(fù)方倍他米松注射液0.5 mL和鹽酸利多卡因注射液1 mL)的2 mL注射器，從標(biāo)記點垂直進(jìn)針，向中心及周圍作浸潤注射，注意先回抽無血液再注射，完畢后按揉針孔促進(jìn)封閉液吸收。每周治療1次，治療1周。

治療組給予針刀聯(lián)合痛點封閉治療。先予以痛點封閉治療，方法同對照組，后立即行針刀治療，操作方法：術(shù)者右手持針刀，使針體垂直于桌面，同時使刀口線與前臂伸肌纖維走向平行，緩慢加壓后進(jìn)針刺入標(biāo)記點，直達(dá)骨面，先行縱向疏通剝離，然后傾斜針體，使其與桌面成45°角，刀口緊貼骨面，再行橫行剝離，以剝開骨突周圍軟組織粘連，最后松解一下伸腕肌、伸指總肌、旋后肌肌腱，術(shù)畢快速出針，并用無菌紗布塊壓迫止血1～2 min，貼無菌敷貼。治療結(jié)束后協(xié)助患者做肘關(guān)節(jié)屈伸運動5～10次，并囑患者24 h內(nèi)保持針口干燥。每周1次，共治療1周。

1.6 觀察指標(biāo)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(mayo elbow performance score，MEPS)[6]：由疼痛(0～45分)、運動功能(5～20分)、穩(wěn)定性(0～10分)、日?；顒?0～25分)四部分構(gòu)成，總分5～100分，分?jǐn)?shù)越高，代表肘關(guān)節(jié)功能越好，反之，則越差。

握力值：受試者兩腳自然分開(約一腳距離)，身體直立，兩臂自然下垂至舒適位置，用患側(cè)手握住已?！?”的握力計(香山牌，型號：EH101)內(nèi)外握柄，另一只手轉(zhuǎn)動握距調(diào)節(jié)按鈕，調(diào)至適宜距離后，患側(cè)手用最大力量握緊內(nèi)外握柄開始測量，并記錄測量數(shù)值。

簡化McGill疼痛問卷(short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ)[7]：由疼痛分級指數(shù)(0～33分)、視覺模擬評分法(0～10分)、現(xiàn)時疼痛程度(0～12分)三部分構(gòu)成，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛程度越強，反之，則疼痛程度越弱。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：疼痛壓痛消失，持物無疼痛，肘部活動自如；好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，肘部功能改善；未愈：癥狀無改善[8]。

有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組LE患者治療前后MEPS評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組LE患者治療前后MEPS評分比較 分)

2.2 兩組LE患者治療前后握力值比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組LE患者治療前后握力值比較

2.3 兩組LE患者治療前后SF-MPQ評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組LE患者治療前后SF-MPQ評分比較 分)

2.4 兩組LE患者臨床療效比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組LE患者臨床療效比較 例

3 討論

根據(jù)肱骨外上髁炎臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“肘勞”“筋痹”等范疇，《素問·評熱論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！北静〔∥辉谥獠拷钊猓瑸槭秩柦?jīng)循行經(jīng)過之處，與手三陽經(jīng)筋密切相關(guān)。由于風(fēng)寒濕侵襲，加之慢性勞損，用力不當(dāng)，致局部氣血運行不暢，“不通則痛”，或病久致氣血虧虛，筋失濡養(yǎng)，“不榮則通”，治當(dāng)祛風(fēng)除濕、補益氣血，則血行氣運而痛愈、痹證除。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過對LE患者的組織學(xué)樣本進(jìn)行顯微鏡下觀察，將其病理特征概括為血管增生、玻璃樣變性、成纖維細(xì)胞增生和鈣化碎片[9]，從側(cè)面反映出LE發(fā)病高危因素為優(yōu)勢手受累、體力勞動、患側(cè)肩袖損傷，而與代謝性因素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)[10]。目前，LE治療方法有手術(shù)療法與非手術(shù)療法。手術(shù)療法侵入性大，易損傷血管、神經(jīng)、韌帶等[11]，故臨床采用非手術(shù)療法較多，包括針刺[12]、針刀[13]、推拿[14]、中藥外用內(nèi)服[15-17]、富血小板血漿注射[18]、體外沖擊波[19]等。劉乃澄等[20]發(fā)現(xiàn)，局部注射糖皮質(zhì)激素能夠快速緩解患者疼痛，但其遠(yuǎn)期療效差，且重復(fù)使用會加重?fù)p傷處肌腱組織變性、壞死。王建芳等[21]發(fā)現(xiàn)，針刀通過對肌腱間粘連組織的松解，利用創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制，可以達(dá)到止痛和組織重修復(fù)的效果。許東光[22]對59例LE患者行針刀治療后，發(fā)現(xiàn)單純針刀僅能解決肌腱粘連，而不能解決局部軟組織炎癥刺激。朱明珠等[23]先予針刀剝離松解病變部位，隨后立即注入曲安奈德，抗感染、鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間更長，且復(fù)發(fā)率低。因此，針刀聯(lián)合封閉治療本病有確切的療效。

疼痛常是LE患者就診的原因，由于長期慢性疼痛，特別是女性患者，更易產(chǎn)生抑郁和軀體化癥狀[24]。本研究結(jié)果表明，痛點封閉短時間內(nèi)能夠改善患者癥狀。復(fù)方倍他米松作為一種復(fù)合糖皮質(zhì)激素，與曲安奈德等單一皮質(zhì)類固醇激素相比，其效價高、作用時間長，不良反應(yīng)少[25]。但對照組治療后6周MEPS評分與治療后2周相比變化不大(P>0.05)，且握力值明顯低于治療組(P<0.05)、SF-MPQ評分明顯高于治療組(P<0.05)。這可能是由于注射藥物的半衰期，藥物在體內(nèi)濃度降低，同時單純封閉未能從根本上解決纖維血管增生、肌肉肌腱粘連等問題。而針刀具有“針”和“刀”的雙重作用，“針”可快速透過表皮，直達(dá)病所，然后通過“刀”的鏟剝、疏通作用，緩解局部軟組織壓力，松解增生粘連的肌纖維，從而改善肘關(guān)節(jié)功能、增強前臂力量、減輕患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

本研究選取Ⅱ期LE患者為研究對象，作者考慮Ⅰ期患者一般可通過休息、制動等方式癥狀得到緩解，Ⅲ期患者存在肌腱斷裂，操作風(fēng)險高，易加重病情。雖然這在一定程度上降低了治療風(fēng)險，但同時也限制了治療范圍。未來可在可視化操作下，嚴(yán)格把握操作指征，納入Ⅲ期患者為研究對象。同時通過擴(kuò)大受試者數(shù)量，增加遠(yuǎn)期隨訪，進(jìn)一步明確療效及遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，與單純痛點封閉相比，針刀聯(lián)合痛點封閉治療Ⅱ期LE，更能夠改善患者肘部活動度、提高握力、減輕疼痛，但操作時應(yīng)嚴(yán)格把握無菌觀念，從而最大程度降低操作風(fēng)險。