夏苑鶯，沈曉琴，婁成利，徐秀琴，常立陽

1.嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江嘉興 314001；2.杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

血液透析是終末期腎功能衰竭(end-stage renal disease,ESRD)患者重要的腎臟替代療法之一[1]。自體動靜脈內(nèi)瘺因并發(fā)癥少、使用壽命長、手術(shù)簡便等優(yōu)點，成為維持性血液透析患者理想的血管通路。扣眼穿刺法可以有效防止動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，是目前血管條件局限患者的首選穿刺方法，但其存在感染率高、祛痂疼痛等問題。肝素鈉乳膏是由酸性黏多糖低分子肝素配以玻璃酸鈉、白凡士林、液體石蠟等制成的外用乳膏劑，具有鎮(zhèn)痛、抗感染、保濕、潤滑等作用[2]。鑒于此，本研究將肝素鈉乳膏應(yīng)用于扣眼穿刺中，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年6月至2018年5月在嘉興市某三級甲等醫(yī)院血液透析中心行維持性血液透析患者為研究對象。納入標準：年齡18周歲以上；扣眼穿刺時間>1個月；自愿參與本次研究。排除標準：精神異常、意識障礙或不配合的患者；對肝素鈉乳膏存在變態(tài)反應(yīng)者；有出血傾向、嚴重高血壓、新近顱腦外傷或腦出血者；已經(jīng)發(fā)生感染的患者；使用抗生素的患者；血漿凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間異常者。脫落標準：依從性差、非療效原因或不良反應(yīng)而終止研究者；研究期間發(fā)生嚴重的心腦血管意外等并發(fā)癥，因病情禁止使用肝素鈉乳膏；研究期間發(fā)生不良反應(yīng)等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核(批件號：MEC-JHTCM2020-1202)，患者均簽署知情同意書。采用時景璞[3]的兩樣本量估算方法，結(jié)合本研究情況，每組所需的樣本量為27，總共為54，加上20%的脫失率，本研究所需樣量為65。符合納排標準的患者66例，按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各33例，干預過程脫落3例，最終納入對照組31例、觀察組32例。觀察組：男19例，女13例；年齡31～84歲，平均(58.53±14.98)歲；透析齡平均(53.69±35.37)個月；慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病3例，多囊腎1例，糖尿病腎病11例。對照組：男18例，女13例；年齡30～88歲，平均(60.45±15.42)歲；透析齡平均(59.06±38.83)個月；慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病2例，多囊腎2例，糖尿病腎病11例。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 干預方法

患者常規(guī)行血液透析治療,每周透析3次，每次4 h，透析液流量500 mL/min。

1.2.1對照組

采用等滲鹽水軟化扣眼血痂+常規(guī)祛痂法穿刺，持續(xù)6個月。患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺前30 min清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂，之后采用直徑3 cm等滲鹽水棉球2顆分別外敷在2個扣眼血痂上，持續(xù)25 min。穿刺前3 min護士在動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺點用5%聚維酮碘消毒2遍，再用無菌眼科無齒鑷祛痂，祛痂后再次消毒皮膚2遍，待干穿刺。下機拔針后用彈力繃帶加壓包扎20 min，檢查動、靜脈穿刺部位無出血或滲血后松開包扎帶。

1.2.2觀察組

采用肝素鈉乳膏軟化扣眼血痂+常規(guī)祛痂法穿刺，持續(xù)6個月。上午行血液透析的患者，透析前一天晚上入睡前將內(nèi)瘺側(cè)手臂清洗干凈，待干后，擠出米粒大小的肝素鈉乳膏外涂于扣眼血痂上，然后外貼創(chuàng)口貼；下午行血液透析的患者，早上9點按照以上方法使用肝素鈉乳膏。內(nèi)瘺穿刺前10 min取下創(chuàng)口貼，清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂，待干后，后續(xù)祛痂步驟及穿刺同對照組。

1.3 評價方法

1.3.1疼痛

每次祛痂后采用數(shù)字分級評分法評價祛痂過程中疼痛程度。該量表以0～10分來評價，無痛為0分，最痛為10分，其中1～3分為輕度疼痛、4～7分為中度疼痛、8～10分為重度疼痛。干預期間對每例患者每次祛痂疼痛程度進行評價，取平均數(shù)或中位數(shù)作為最終數(shù)據(jù)。

1.3.2穿刺成功情況

統(tǒng)計干預6個月內(nèi)穿刺情況。穿刺成功標準：一次性穿刺成功。穿刺未成功：穿刺失敗，包括反復試穿、改用尖針穿刺、另選穿刺點[4]。

1.3.3局部皮膚感染情況

統(tǒng)計干預6個月內(nèi)局部皮膚感染情況。局部皮膚感染包括皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、濕疹樣小水泡甚至水泡破裂[5]。一例患者發(fā)生≥1次局部皮膚感染計為1例。

1.3.4透析中滲血情況

統(tǒng)計干預6個月內(nèi)透析中滲血情況。透析中滲血：有血液從穿刺點滲出[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS Statistics 22.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料選用x2檢驗和Fisher精確概率法。計量資料符合正態(tài)分布要求者，以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，采用曼-惠特尼秩和檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者扣眼祛痂疼痛程度比較

觀察組疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者扣眼祛痂疼痛程度比較

2.2 兩組患者穿刺成功情況比較

觀察組穿刺成功次數(shù)高于對照組，見表2。

表2 兩組患者穿刺成功情況比較

2.3 兩組患者局部皮膚感染情況比較

兩組患者局部皮膚感染情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者局部皮膚感染情況比較 例(%)

2.4 兩組患者透析中滲血情況比較

兩組患者透析中滲血情況見表4。

表4 兩組患者透析中滲血情況

3 討論

3.1 肝素鈉乳膏應(yīng)用于血液透析扣眼穿刺效果較好

扣眼穿刺法能減輕患者的疼痛、降低內(nèi)瘺血管并發(fā)癥，目前使用較為廣泛。但每次扣眼穿刺前必須祛痂，而過分干燥的痂皮會導致祛痂時患者疼痛和出血。目前臨床上常采用等滲鹽水+常規(guī)祛痂法，但等滲鹽水緩解疼痛效果不佳。肝素鈉乳膏是一種外用乳膏劑，成分為酸性黏多糖低分子肝素、玻璃酸鈉、白凡士林、液體石蠟等，其中低分子肝素有透皮吸收的優(yōu)點，能使毛細血管通透性增加，局部微循環(huán)改善，血液黏稠度降低，滅活組胺等炎癥介質(zhì),防止膠原纖維的過度增生，軟化血管，恢復彈性，修復局部組織和消散腫脹，起到鎮(zhèn)痛、抗感染、消腫的作用；玻璃酸鈉是天然的保濕劑，涂抹后可在皮膚表面形成一層水化膜，起到潤滑保濕、促修復和抗感染等作用，使血管和穿刺點周圍的皮膚瘢痕軟化；白凡士林、液體石蠟有保護和潤滑皮膚的功效。上述成分被皮膚吸收后，直接作用于毛細血管平滑肌，促進局部血液循環(huán)，防止血栓的形成，保持充足的血流量，還可以緩解反復穿刺導致的組織機化及內(nèi)瘺血管痙攣；還可中和炎癥部位正電荷和血管病損，滅活炎癥介質(zhì)，防止血管壁周圍聚集炎癥細胞，有較強的抗感染作用，緩解疼痛[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時，本研究還顯示觀察組穿刺成功次數(shù)高于對照組，透析中滲血次數(shù)低于對照組，由于兩組數(shù)據(jù)非獨立數(shù)據(jù)，未進行統(tǒng)計學比較，但從穿刺成功率和滲血次數(shù)來看，觀察組效果好于對照組。

3.2 肝素鈉乳膏用于血液透析扣眼穿刺不增加局部皮膚感染發(fā)生

Shigeki[8]對扣眼感染進行分析得出：開始進行扣眼穿刺的前5年為“平靜期”，感染高發(fā)前要經(jīng)歷這段時間，6年后感染率開始增高，10～11年感染率更高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者局部皮膚感染情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本次研究中患者使用扣眼穿刺的時間較短，還處于感染的“平靜期”有關(guān)，同時也與本次研究選取樣本量相對較少，觀察時間較短等有關(guān)。

3.3 本研究不足

本研究涉及病例數(shù)相對較少，未來需要聯(lián)合多中心、大樣本量、延長觀察時間進行研究，從而做出更全面的推論。建議運用彩色超聲檢查肝素鈉乳膏對動靜脈內(nèi)瘺血管彈性、血流量、血管雜音等方面的影響，以觀察遠期療效。