雷嘉加 黃家福 龐達(dá)豪

急性左心衰是臨床常見病癥，由于發(fā)病后心臟泵血功能顯著降低，容易發(fā)生血流、通氣比例失調(diào)，造成肺換氣、彌散功能障礙[1]，誘發(fā)低氧血癥，進(jìn)一步加重心肌缺氧缺血，形成惡性循環(huán)，提高病死率，所以必須及時(shí)治療，以便改善預(yù)后。往常對(duì)急性左心衰患者進(jìn)行硝酸甘油治療，不過療效欠佳[2]。有報(bào)道指出，對(duì)急性左心衰患者進(jìn)行微泵注射硝普鈉治療，該藥通過降低外周阻力，更有助于減輕心臟負(fù)荷，改善心功能及心衰癥狀[3]?；诖耍疚木图毙宰笮乃セ颊呓邮芪⒈米⑸湎跗这c治療的效果及其對(duì)預(yù)后的改善作用展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年9月-2020年12月陽(yáng)江市人民醫(yī)院接診的50例急性左心衰患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有呼吸困難、肺部干濕啰音、肺水腫等癥狀及體征；確診為急性左心衰；期間意識(shí)清楚；主動(dòng)配合治療與觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度瓣膜病變；研究所用藥物過敏；血壓持續(xù)低；肝腎功能衰竭；重度主動(dòng)脈狹窄；甲狀腺疾病、嚴(yán)重肺部疾病。將行微泵注射硝酸甘油治療的25例急性左心衰患者作為對(duì)照組，將行微泵注射硝普鈉治療的25例急性左心衰患者作為觀察組。對(duì)照組：男、女分別為15、10例；年齡51～78歲，平均（64.0±11.5）歲；病因：瓣膜性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病3例，冠心病11例，心律失常2例，高血壓4例；心功能分級(jí)：Ⅳ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)16例。觀察組：男、女分別為13、12例；年齡52～77歲，平均（63.7±11.0）歲；病因：瓣膜性心臟病6例，擴(kuò)張型心肌病2例，冠心病10例，心律失常4例，高血壓3例；心功能分級(jí)：Ⅳ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)14例。兩組基本病歷資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

全部患者取半坐臥位，保持雙腿下垂；若是病情較為嚴(yán)重，需要用止血帶束縛肢體，間隔15 min放松一側(cè)肢體止血帶約15 min；同時(shí)高流量吸氧，且靜脈注射呋塞米注射液（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41021056），用藥劑量：初始時(shí)40 mg，情況必要時(shí)追加80 mg/h+西地蘭注射液（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021178）0.01 mg/kg。

對(duì)照組行微泵注射硝酸甘油治療。即通過微泵注射硝酸甘油注射液（生產(chǎn)廠家：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057216），開始時(shí)5 μg/min，之后維持劑量控制在50 μg/min。

觀察組行微泵注射硝普鈉治療。即通過微泵注射硝普鈉（生產(chǎn)廠家：廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20064559），開始時(shí)5 μg/min，之后按照5 μg/min調(diào)整用量，維持劑量控制在50 μg/min。

兩組均于用藥1周后或出現(xiàn)不良反應(yīng)后停藥，對(duì)比查看治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

將心功能指標(biāo)、肺功能指標(biāo)、心率（HR）、血壓、治療效果、用藥不良反應(yīng)作為觀察指標(biāo)。（1）心功能指標(biāo)：采集兩組治療前后血液樣本，以免疫熒光法測(cè)定血清腦鈉肽（BNP）水平[4]；同時(shí)以床旁B超測(cè)定每搏輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（2）肺功能指標(biāo)：測(cè)定兩組治療前后氧合指數(shù)（OI）、一秒用力呼氣量（FEV1）、最大通氣量（MVV）[5]。（3）HR、血壓：測(cè)定且記錄兩組治療前后HR、血壓[舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）][6]。（4）治療效果。①無效：體征、癥狀、心功能、血壓等均無改善；②有效：體征、癥狀得到改善，血壓、HR維持穩(wěn)定，心功能恢復(fù)1級(jí)；③顯效：體征、癥狀顯著緩解，血壓、HR維持穩(wěn)定，心功能恢復(fù)2級(jí)；總有效率=有效率+顯效率[7]。（5）用藥不良反應(yīng)：了解兩組用藥不良反應(yīng)例數(shù)、類型（面部潮紅、惡心、眩暈）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均以SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件匯總、處理，同時(shí)以（±s）表示心功能指標(biāo)、肺功能指標(biāo)、HR、血壓等，行t檢驗(yàn)，以率（%）表示治療效果、用藥不良反應(yīng)等，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較

兩組BNP、SV、LVEF治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后與對(duì)照組相比，觀察組BNP水平更低，LVEF、SV水平更高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

組別 時(shí)間 BNP（pg/ml） SV（ml） LVEF（%）對(duì)照組（n=25） 治療前 1865.79±148.77 41.73±2.36 39.48±2.73治療后 921.54±83.74 59.78±3.92 49.74±2.84觀察組（n=25） 治療前 1850.88±137.66 41.84±2.93 39.51±2.89治療后 795.75±77.21 65.81±4.38 55.96±3.88組間治療前t值 0.368 0.146 0.038組間治療前P值 0.715 0.884 0.970組間治療后t值 5.522 5.129 6.468組間治療后P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組肺功能指標(biāo)比較

兩組OI、FEV1、MVV治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后與對(duì)照組相比，觀察組OI、FEV1、MVV 水平更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別 時(shí)間 OI FEV1（L） MVV（L/min）對(duì)照組（n=25） 治療前 133.51±16.22 1.02±0.19 31.28±6.51治療后 225.88±12.63 1.48±0.22 61.48±5.22觀察組（n=25） 治療前 133.88±17.66 1.05±0.17 31.37±6.69治療后 258.79±12.81 1.97±0.23 69.93±5.19組間治療前t值 0.077 0.588 0.048組間治療前P值 0.939 0.559 0.962組間治療后t值 9.147 7.698 5.739組間治療后P值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組HR、血壓比較

兩組HR、DBP、SBP治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后與對(duì)照組相比，觀察組HR、DBP、SBP 更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組HR、血壓比較（±s）

表3 兩組HR、血壓比較（±s）

組別 時(shí)間 HR（次/min） DBP（mmHg） SBP（mmHg）對(duì)照組（n=25） 治療前 121.77±17.64 107.43±8.64 167.76±16.86治療后 109.45±12.53 90.65±7.53 137.87±15.53觀察組（n=25） 治療前 122.05±18.75 107.69±8.86 167.33±16.54治療后 96.54±8.33 84.65±6.12 124.61±15.06組間治療前t值 0.054 0.105 0.091組間治療前P值 0.957 0.917 0.928組間治療后t值 4.290 3.092 3.065組間治療后P值 0.000 0.003 0.004

2.4 兩組治療效果比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療效果比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組發(fā)生4例（16.00%）藥物不良反應(yīng)，對(duì)照組發(fā)生3例（12.00%）藥物不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。兩組不良反應(yīng)輕微，未影響治療。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

急性左心衰是常見綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、心臟收縮力降低、缺血缺氧、心排血量驟降等，且由于肺毛細(xì)血管壓力升高，使得血液滲入肺泡、肺間質(zhì)，容易引起急性肺水腫，提升病死率[8-9]?，F(xiàn)階段主要對(duì)急性左心衰患者進(jìn)行藥物治療，不過藥物種類較多，尚需明確不同用藥方案的療效[10]。

本次研究表明，對(duì)急性左心衰患者進(jìn)行微泵注射硝普鈉，可以取得較好療效。臨床采用利尿、強(qiáng)心等藥物治療急性左心衰患者，其主要作用是增加心肌收縮能力，減輕心臟前負(fù)荷，但是不能減輕心臟后負(fù)荷[11]。對(duì)于急性左心衰患者而言，其心排血量降低，一方面會(huì)造成交感神經(jīng)反射性興奮，促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，增加心肌耗氧量，加強(qiáng)心肌收縮，容易加重左心衰病情；另一方面而言，患者腎血流量降低，容易激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），而該系統(tǒng)激活后，優(yōu)點(diǎn)是會(huì)使外周血管收縮，增加心肌收縮力，維持血壓，缺點(diǎn)是造成血管內(nèi)皮、心肌細(xì)胞重構(gòu)，容易促成血管腔狹窄、心肌間質(zhì)纖維化，影響心室、血管舒張，加重左心衰[12]。本研究對(duì)照組進(jìn)行微泵注射硝酸甘油治療，該藥重在松弛血管平滑肌，當(dāng)其進(jìn)入體內(nèi)后，可以釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，調(diào)節(jié)平滑肌收縮，有助于擴(kuò)張靜脈血管床，使得大量血液能夠停留于外周循環(huán)，減少回心血量及心肌耗氧量，降低左心室舒張末壓（前負(fù)荷），不過該藥在降低后負(fù)荷、擴(kuò)張動(dòng)脈方面作用有限，所以療效欠佳[13-14]。本研究觀察組進(jìn)行微泵注射硝普鈉治療，其特點(diǎn)是作用持續(xù)時(shí)間短、起效快、可以擴(kuò)張動(dòng)靜脈，且不影響心肌收縮；同時(shí)，硝普鈉通過擴(kuò)張外周動(dòng)靜脈，也能改善外周循環(huán)，有助于增加心臟排血量，減輕心臟負(fù)荷，降低血壓水平，改善組織灌注，降低死亡率；另外，由于硝普鈉可以減輕后負(fù)荷，所以針對(duì)心臟瓣膜關(guān)閉不全者，還能降低其左心室阻抗、主動(dòng)脈阻抗，便于減少反流。因此，本研究結(jié)果顯示治療后與對(duì)照組相比，觀察組BNP、HR、DBP、SBP水平更低，LVEF、SV、OI、FEV1、MVV水平及總有效率更高（P＜0.05），此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組不良反應(yīng)輕微，未影響治療，表明微泵注射硝普鈉具有一定的安全性，不過為進(jìn)一步降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，建議治療期間注意下列事項(xiàng)：（1）加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，按時(shí)監(jiān)測(cè)患者HR、血壓；（2）通過微量泵給藥，精確化控制注射速度；（3）盡量短期使用；（4）停藥前逐漸減量，避免發(fā)生反跳[15]。

綜上所述，對(duì)急性左心衰患者實(shí)施微泵注射硝普鈉治療，效果顯著，具有推廣價(jià)值。