蘇潔丹 陳國濤

神經(jīng)源性吞咽功能障礙可造成不同部位咽下困難，患者易出現(xiàn)嗆咳、誤吸等功能癥狀，同時還可影響攝食，增加營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。針對于此狀況，臨床接診該類患者時會運(yùn)用以洼田飲水試驗(yàn)為基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)對其吞咽功能進(jìn)行分級，繼而根據(jù)具體分級情況進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，但是洼田飲水試驗(yàn)缺乏評估特異性，大多數(shù)患者經(jīng)評估后均需留置胃管，不僅增加患者痛苦，還使其吞咽功能恢復(fù)緩慢，致使臨床效果不佳[2-3]?；谌莘e-黏度吞咽試驗(yàn)（V-VST）評估的個性化喂養(yǎng)是按照一定的步驟，通過進(jìn)食3種容積和3種黏度分別組合的食團(tuán)，輔助識別存在吞咽障礙危險因素的患者，對該類患者吞咽的安全性與有效性進(jìn)行詳細(xì)評估，繼而根據(jù)評估情況進(jìn)行個體化的喂養(yǎng)措施的一種試驗(yàn)，將該方式用于該類患者可能會彌補(bǔ)單一運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)為基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)的不足[4]?；诖耍A中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院進(jìn)行基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)應(yīng)用于神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者效果分析的研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年12月華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院收治的71例神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]中神經(jīng)源性吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程≤7 d；（3）洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能障礙為2～5級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變；（2）近3 d內(nèi)有鎮(zhèn)靜劑或者肌松劑等藥物服用史；（3）合并嚴(yán)重精神障礙疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（n=35）和觀察組（n=36）。對照組男21例，女14例；年齡52～70歲，平均（64.36±5.01）歲；病程 3～7 d，平均（5.21±1.35）d；原發(fā)病類型：腦梗死15例，腦出血14例，其他6例；洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能分級：2級15例，3級3例，4級8例，5級9例；文化程度：小學(xué)8例，初中12例，高中7例，大學(xué)及以上 8例；BMI為17～21 kg/m2，平均（19.31±1.45）kg/m2；標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表（SSA）2級4例，3級12例；4級14例；5級5例。觀察組男20例，女16例；年齡52～71歲，平均（64.96±5.14）歲；病程 3～7 d，平均（5.39±1.38）d；原發(fā)病類型：腦梗死14例，腦出血15例，其他7例；洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能分級：2級16例，3級4例，4級6例，5級10例；文化程度：小學(xué)8例，初中12例，高中8例，大學(xué)及以上8例；BMI為17～21 kg/m2，平均（19.22±1.61）kg/m2；標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表（SSA）2級5例，3級13例；4級14例；5級4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。以上試驗(yàn)已取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均以降壓、氧療等常規(guī)治療方案為基礎(chǔ)。對照組給予洼田飲水試驗(yàn)為基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)，對吞咽障礙2級患者予以飲食指導(dǎo)（從食物黏度、進(jìn)食體位和進(jìn)食量等），吞咽功能為3～5級患者遵醫(yī)囑予以留置胃管并進(jìn)行鼻飼飲食（每次鼻飼液注入應(yīng)該小于200 ml，且每隔2 h注入1次），每周對吞咽功能進(jìn)行一次評估，當(dāng)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為2級時，拔除胃管。觀察組予以基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)，（1）評估：首先準(zhǔn)備9把量勺（5、10、20 ml量勺各 3把），漿狀食物（黏度為 51～350 mPa·s），飲用水（黏度為1～50 mPa·s）及布丁狀的食物（黏度 ＞1 750 mPa·s），將以上食物分別盛于不同容量的量勺內(nèi)。依次按照漿狀食物、水及布丁食物的順序從小劑量到大劑量分別讓患者進(jìn)行吞咽，若在吞咽過程中患者無有效性（即飲用食物時需經(jīng)過多次吞咽、嘴唇不能完全閉合、口腔或者咽部留有食物殘渣）和安全性（在進(jìn)食過程中患者咳嗽和音質(zhì)出現(xiàn)明顯改變，SaO2下降≥5%）受損，則進(jìn)行下一種食物的服用；如在服用漿狀食物過程中出現(xiàn)明顯的有效性和安全性受損，則立即停止服用，并待患者無嗆咳等發(fā)生時，服用布丁狀食物；若在服用漿狀食物時伴有效性和安全性受損的發(fā)生，則服用水。最后按照此順序完成評估，填寫V-VST結(jié)果單。（2）個性化喂養(yǎng)：第一種類型，伴有有效性受損但無安全性受損，以在飲食過程中不發(fā)生任何有效性問題為目的，遵循“稠度最低而容量最大的”原則進(jìn)行飲食。第二種類型，伴有安全性受損問題，可伴有或者不伴有有效性問題，進(jìn)行喂養(yǎng)時應(yīng)最大限度地保證患者的安全問題，予以安全劑量及稠度的食物。第三種類型，有效性或安全性受損≤10 ml，先嘗試進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食，若喂養(yǎng)量達(dá)不到目標(biāo)喂養(yǎng)量104.6～146.4 kJ/（kg·d）的 60%，則予以鼻飼飲食，但每天均要對其進(jìn)行評估，了解是否有必要進(jìn)行繼續(xù)留置胃管，同時當(dāng)其有效性或安全性受損＞10 ml時，則進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食。（3）注意事項：進(jìn)食時患者采取端坐臥位進(jìn)食，若因?yàn)椴∏榈仍驘o法采用端坐位者，應(yīng)將床頭抬高30°，置患者于頭高腳底位，偏癱患者則采取健側(cè)臥位，進(jìn)食時應(yīng)該使患者頭部稍微前屈；進(jìn)食時間，避開患者休息或者治療時間，盡量晨間護(hù)理之后、午休前及晚飯期間喂食；進(jìn)食量應(yīng)該≤20 ml，根據(jù)具體評估結(jié)果選擇與其相適應(yīng)的食物黏稠度；運(yùn)用長柄的勺子直接將食物送至其舌中后部；進(jìn)食過程中應(yīng)緩慢進(jìn)食，速度不可過快，并且在保證口腔中完全無食物殘留時再進(jìn)食下一食物，進(jìn)食后應(yīng)立即咳嗽，以此對吞咽功能進(jìn)行進(jìn)一步的鍛煉；進(jìn)食過程中若發(fā)現(xiàn)嗆咳等癥狀，應(yīng)立即停止喂食，并且再次對吞咽功能進(jìn)行測試。以上措施均干預(yù)兩周并觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組吞咽功能，干預(yù)后采用文獻(xiàn)[6]中標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表（SSA）評價患者吞咽功能，5 s內(nèi)可以將 30 ml溫水一飲而盡為 1 級；5 s以上分兩次喝完為2級；分兩次喝完但有嗆咳為3級；分多次喝完，且有嗆咳為4級；因嗆咳不能完全將水喝完為5級。（2）比較兩組留置胃管人數(shù)及留置時間。干預(yù)后若SSA評分為3、4、5級者則遵醫(yī)囑留置胃管。（3）比較兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況，運(yùn)用皮尺及體重秤測量身高體重，根據(jù)體重及身高并計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m）；運(yùn)用皮尺測量三頭肌皮褶厚度（TSF）和上臂圍（MAC），測量3次，取平均值。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括誤吸、肌群損傷及吸入性肺炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后吞咽功能比較

干預(yù)后，觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)后吞咽功能比較[例（%）]

2.2 兩組留置胃管人數(shù)及留置時間比較

干預(yù)后，觀察組有5例留置胃管，留置胃管時間為（9.01±2.78）d，對照組有12例留置胃管，留置胃管時間為（13.89±4.34）d。觀察組留置胃管患者數(shù)少于對照組，留置時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=4.054，t=2.301，P＜0.05）。

2.3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，兩組TSF、AMC、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組TSF、AMC、BMI均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=36） 7.79±0.39 9.49±1.24* 21.39±2.01 23.76±2.93* 19.22±1.61 20.61±1.17*對照組（n=35） 7.81±0.41 8.21±0.86* 21.42±2.03 22.52±2.09* 19.31±1.45 20.05±0.98*t值 -0.210 5.066 -0.063 2.057 -0.248 2.189 P值 0.834 ＜0.001 0.950 0.044 0.805 0.032組別 TSF（mm）AMC（cm）BMI（kg/m2）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，低于對照組31.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腦卒中及腦外傷等疾病可對迷走、舌咽、舌下神經(jīng)及與之相對應(yīng)的皮層或核團(tuán)均造成不同程度的損傷，進(jìn)而對吞咽功能的協(xié)調(diào)性及舌運(yùn)動的隨意性造成影響，當(dāng)食物經(jīng)咽部進(jìn)入食管后，吞咽反射出現(xiàn)功能紊亂，最終形成神經(jīng)源性吞咽功能障礙，該疾病不僅影響其吞咽功能，還增加罹患營養(yǎng)不良、誤吸及吸入性肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險，影響患者生活質(zhì)量[7-9]。目前以洼田飲水試驗(yàn)為基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)不僅是評估該類患者吞咽功能常用的量表而且也是進(jìn)行管飼喂養(yǎng)的主要依據(jù)，但由于該量表特異性低于50%，致使留置胃管使用率高且胃管留置時間久，延緩經(jīng)口進(jìn)食及吞咽功能恢復(fù)的時間，療效不盡人意[10-15]。因此探尋一種更為有效的干預(yù)措施于該類患者意義重大?；赩-VST評估的個性化喂養(yǎng)在患者入院后囑其進(jìn)食黏稠度及容積不同的食物，對其吞咽功能進(jìn)行評估，并以此為依據(jù)對患者進(jìn)行后續(xù)喂養(yǎng)，并且每日喂養(yǎng)量進(jìn)行定量，以確保每日攝入飲食總量可以滿足機(jī)體所需。該方具有明顯的個體性，可以對洼田飲水試驗(yàn)的地特異性進(jìn)行彌補(bǔ)，且該方式日益?zhèn)涫芘R床醫(yī)護(hù)的青睞，因此本研究進(jìn)行基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)應(yīng)用于神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者效果分析的研究，結(jié)果如下。

本研究中觀察組留置胃管人數(shù)少于對照組，留置時間短于對照組（P＜0.05），說明基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)運(yùn)用于該類患者不僅可以降低胃管使用率還可以縮短胃管使用時間?？赡艿脑蚴窃摳深A(yù)措施對留置胃管者進(jìn)行吞咽功能的動態(tài)評估，同時增加容積及黏稠度的評估，可增加評估的準(zhǔn)確性，了解患者對食物的最大耐受力，改善吞咽功能，縮短胃管留置時間，進(jìn)而減少留置胃管的使用率。這與毛云等[12]在基于容積-黏度吞咽試驗(yàn)的喂養(yǎng)管理對腦出血吞咽功能障礙患者進(jìn)食安全的影響的研究結(jié)果一致。

本研究中觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，觀察組TSF、AMC、BMI均高于對照組（P＜0.05），說明基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)運(yùn)用于該類患者可以提高患者吞咽功能，進(jìn)而改善其營養(yǎng)狀況?？赡艿脑蚴且环矫嬖摲绞綄颊叩耐萄使δ苓M(jìn)行詳細(xì)的評估，可以最大限度地篩選出可以經(jīng)口進(jìn)食的患者，不僅對吞咽相關(guān)肌肉及神經(jīng)支配能力進(jìn)行訓(xùn)練，刺激中樞神經(jīng)并增強(qiáng)其可塑性，還可防止肌群萎縮，接觸肌群痙攣狀態(tài)，提高吞咽反射，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[13-14]。另一方面?zhèn)€體化進(jìn)食方案是在保證患者安全的前提下，攝入食物可達(dá) 104.6～146.4 kJ/（kg·d），該進(jìn)食量可充分滿足每日機(jī)體所需，進(jìn)而改善營養(yǎng)不良狀況，這與王慧嫻等[15]在基于容積黏度試驗(yàn)介導(dǎo)攝食訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能障礙患者的影響中的結(jié)果一致。

誤吸、吸入性肺炎及吞咽肌群損傷為吞咽障礙的并發(fā)癥[16]。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，低于對照組的31.43%（P＜0.05），說明基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率?？赡艿脑蚴窃摲桨缚墒贯t(yī)護(hù)人員充分掌握患者的吞咽功能，進(jìn)而在選擇食物時使得食物的容積及黏度與其自身情況更加符合，降低誤吸的發(fā)生率，同時喂食時將勺子直接送至其舌中后部，可進(jìn)一步降低誤吸發(fā)生的風(fēng)險。另外及時經(jīng)口進(jìn)食可對吞咽肌群進(jìn)行鍛煉，進(jìn)而降低吞咽肌群損傷的發(fā)生率[17-19]。

綜上所述，基于V-VST評估的個性化喂養(yǎng)通過改善神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者的一般情況和調(diào)節(jié)吞咽功能，進(jìn)而改善其營養(yǎng)狀況且并發(fā)癥發(fā)生率更低。