中期妊娠剪切波彈性成像預(yù)測雙胎妊娠自發(fā)性早產(chǎn)

栗俊青，楊繼美，王 翔，侯學(xué)濤，張明珠，趙 誠*

(1.濟(jì)南市第二婦幼保健院超聲科，2.影像科，3.婦科，山東 濟(jì)南 271100；4.青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，山東 青島 266000)

早產(chǎn)指孕婦于妊娠滿28周而不足37周時分娩，是新生兒出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及死亡的主要因素[1]；根據(jù)其發(fā)生原因，早產(chǎn)可分為治療性早產(chǎn)和自發(fā)性早產(chǎn)(spontaneous preterm birth, SPTB)，后者包括未足月分娩和未足月胎膜早破[2]。全球范圍內(nèi)SPTB發(fā)生率達(dá)10%；我國SPTB發(fā)生率約7%，處于中等水平[3]。產(chǎn)前經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度(cervical length, CL)已廣泛用于預(yù)測SPTB風(fēng)險，但其敏感度較低[4]。剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)可通過觀察組織形變程度或剪切波傳播速度評估宮頸硬度，從而預(yù)測SPTB風(fēng)險[5]；已有部分研究[6-7]證實了SWV用于預(yù)測單胎妊娠結(jié)局的可行性和有效性。本研究觀察SWE測量宮頸剪切波速度(shear wave velocity, SWV)預(yù)測雙胎妊娠孕婦SPTB的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2017年6月—2019年3月86名于濟(jì)南市第二婦幼保健院經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為雙胎妊娠的孕婦，年齡19～40 歲，平均(27.6±4.1)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等產(chǎn)科并發(fā)癥；②接受宮頸環(huán)扎術(shù)等預(yù)防早產(chǎn)措施；③產(chǎn)前超聲顯示存在低置胎盤及胎兒畸形等危險因素。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科主治及以上醫(yī)師各1名，采用Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀、頻率3～10 MHz的C10-3V經(jīng)陰道探頭對妊娠24～27+6周孕婦進(jìn)行檢查。囑孕婦排空膀胱后取截石位，于探頭表面均勻涂抹耦合劑、加套安全套，經(jīng)陰道掃查宮頸縱切面，使圖像清晰顯示宮頸內(nèi)、外口及宮頸管，觀察宮頸管有無擴(kuò)張，并測量宮頸內(nèi)、外口之間距離(即CL)3次，取其平均值作為結(jié)果；之后切換至SWE模式，將ROI取樣框分別置于宮頸前唇和宮頸后唇，使之盡量包括整個宮頸前唇或后唇，自動測量前、后唇SWV各3次，取總平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0及MedCalc 20.0.22統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗進(jìn)行組間比較；采用χ2檢驗比較計數(shù)資料。以組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)為自變量，以SPTB為因變量，行多因素logistic回歸分析。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，觀察CL和宮頸SWV預(yù)測孕婦SPTB的價值，并采用DeLong檢驗進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

86名孕婦中，隨訪顯示51名發(fā)生SPTB(SPTB組)，年齡(27.7±4.3)歲，分娩孕周(33.95±1.93)周；35名未發(fā)生SPTB(非SPTB組)，年齡(27.4±4.0)歲，分娩孕周(38.57±1.24)周。

2.1 一般情況 SPTB組與非SPTB組孕婦年齡、流產(chǎn)史、是否接受促排卵受孕、CL及宮頸SWV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1和圖1、2。

表1 SPTB與非SPTB孕婦一般情況比較

圖1 宮頸超聲聲像圖 A.SPTB組孕婦，30歲，孕25+1周，CL=2.6 cm； B.非SPTB組孕婦，32歲，孕24+3周，CL=3.8 cm (橙線示CL)

圖2 宮頸SWE圖 A.SPTB組孕婦，33歲，孕25+4周，宮頸SWV=1.8 m/s； B.非SPTB組孕婦，29歲，孕24+6周，宮頸SWV=2.6 m/s

2.2 多因素分析 流產(chǎn)史、促排卵受孕、宮頸SWV及CL均為SPTB的影響因素(P均<0.05)；流產(chǎn)史和經(jīng)促排卵受孕為孕婦發(fā)生SPTB的危險因素(OR均>1)。見表2。

表2 雙胎妊娠孕婦發(fā)生SPTB危險因素的logistic回歸分析

2.3 CL及宮頸SWV預(yù)測雙胎妊娠SPTB 以26.30 mm為CL的最佳截斷值，其于中期妊娠預(yù)測雙胎妊娠SPTB的特異度為88.60%，敏感度為64.70%，AUC為0.85[95%CI(0.78，0.93)]；以2.00 m/s為宮頸SWV的最佳截斷值，其特異度為85.70%，敏感度為84.30%，AUC為0.90[95%CI(0.84，0.97)]；二者AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.23，P=0.02)。見圖3。

圖3 CL及宮頸SWV于妊娠中期預(yù)測雙胎妊娠孕婦發(fā)生SPTB的ROC曲線

3 討論

SPTB是新生兒出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及死亡的主要因素，且發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，迄今對于如何有效預(yù)測SPTB風(fēng)險仍存在爭議。目前臨床主要通過超聲評估宮頸形變程度預(yù)測SPTB風(fēng)險。隨著技術(shù)的逐漸成熟，SWE彌補(bǔ)了常規(guī)超聲無法反映宮頸力學(xué)特性的不足，或可用于預(yù)測SPTB[8]。

MARTIN等[9]認(rèn)為SPTB在雙胎妊娠孕婦中的發(fā)生率遠(yuǎn)高于單胎妊娠(56.6%vs. 9.7%)，主要與高齡產(chǎn)婦增加及接受輔助生殖技術(shù)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠孕婦SPTB發(fā)生率達(dá)59.30%(51/86)，略高于上述結(jié)果，可能與來自病理產(chǎn)科的孕婦占比相對較高有關(guān)。

目前母胎醫(yī)學(xué)會(Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM)推薦采用經(jīng)陰道超聲測量CL以預(yù)測高危妊娠孕婦早產(chǎn)，并建議以之作為中期妊娠常規(guī)檢查[10]；然而有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)以25 mm為CL截斷值預(yù)測單胎妊娠孕婦發(fā)生SPTB的敏感度僅為37.3%。一項大型多中心研究[11]結(jié)果顯示，雙胎妊娠孕婦更易出現(xiàn)CL縮短，且其SPTB風(fēng)險亦隨之增加。有學(xué)者[12]提出妊娠期CL縮短及宮頸早熟、軟化和擴(kuò)張均與SPTB相關(guān)；但CL預(yù)測SPTB的價值有限，需進(jìn)一步分析其他參數(shù)用于評估雙胎妊娠孕婦發(fā)生SPTB風(fēng)險的價值[13]。作為新興的成像模式，SWE能通過測量SWV定量評估組織硬度，目前已用于宮頸[14]；與傳統(tǒng)應(yīng)變彈性成像(strain elastography, SE)相比，其產(chǎn)生組織形變的方式不受操作者主觀因素影響，且可自動選擇圖像進(jìn)行優(yōu)化處理，從而獲得較為準(zhǔn)確且可重復(fù)性高的彈性圖像。本研究多因素分析結(jié)果表明，孕婦流產(chǎn)次數(shù)增多及經(jīng)促排卵受孕均增加發(fā)生SPTB風(fēng)險，且宮頸SWV及CL均為SPTB的影響因素，用于預(yù)測雙胎妊娠SPTB的效能均較佳，與MULLER等[14-15]的研究結(jié)果類似。

作為近年來的新興參數(shù)，宮頸一致性指數(shù)(cervical consistency index, CCI)亦可用于定量評估宮頸硬度。采用經(jīng)陰道探頭對宮頸前唇施壓，直至宮頸不再產(chǎn)生明顯形變，計算加壓前、后宮頸前后徑的比值，即CCI。有學(xué)者[16]發(fā)現(xiàn)，隨孕周增加，宮頸逐漸軟化，CCI呈線性下降；且妊娠中期CCI越低，則SPTB發(fā)生率越高，但CCI具有較強(qiáng)的操作者依賴性。BAOS等[17]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)妊娠19～24周孕婦CCI和CL預(yù)測單胎妊娠SPTB的AUC分別為0.73[95%CI(0.61，0.85)]和0.51[95%CI(0.35，0.67)]。本研究結(jié)果顯示，以妊娠24～27+6周CL預(yù)測雙胎妊娠孕婦發(fā)生SPTB的AUC為0.85，略高于上述結(jié)果，可能與納入標(biāo)準(zhǔn)及檢查時間不同有關(guān)；且根據(jù)妊娠中期宮頸SWV預(yù)測雙胎妊娠孕婦SPTB的AUC(0.90)大于CL(0.85)。

綜上所述，中期妊娠以SWE測量孕婦宮頸SWV可有效預(yù)測雙胎妊娠SPTB。但本研究僅針對來自單中心的孕婦，且樣本量小，對所獲結(jié)果有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量通過多中心研究加以驗證，并進(jìn)一步觀察SWE用于更早期妊娠預(yù)測SPTB風(fēng)險的價值，以幫助臨床實現(xiàn)盡早干預(yù)。