張 一，汪朝霞，尹書月，高 惠，陳 露，張 敏，唐小麗

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

卡波西型血管內(nèi)皮瘤(Kaposi form hemangio-endothelioma， KHE)是罕見的侵襲性血管腫瘤，具有血管瘤和卡波西肉瘤的雙重特征[1]；好發(fā)于兒童，病死率高達(dá)30%，且易誤診[1-2]。約70%的KHE患兒可繼發(fā)卡薩巴赫-梅里特現(xiàn)象(Kasabach-Merritt phenomenon， KMP)，嚴(yán)重者可有出血傾向，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血而致死亡[2]。病理檢查是診斷KHE的金標(biāo)準(zhǔn)，但因患兒出血風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致操作困難[1]。目前治療KHE以藥物為主，亦可選擇手術(shù)切除，在部分病例可取得較好療效，但少見治療后病灶完全消退者，且均易復(fù)發(fā)[3]。超聲可為臨床提供KHE病變相關(guān)信息，協(xié)助明確診斷、指導(dǎo)治療并跟蹤隨訪[4-6]。本研究觀察KHE患兒超聲及病理學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年1月—2020年12月31例于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院經(jīng)病理確診的KHE患兒，男14例，女17例；年齡2天～11歲，中位年齡3個(gè)月；其中24例(24/31，77.42%)于嬰兒期發(fā)?。?9例(29/31，93.55%)為單發(fā)病灶，頭部2例，頸部6例，軀干9例，四肢12例；2例(2/31，6.45%)可見多發(fā)病灶，其中1例軟組織內(nèi)多發(fā)病灶累及鄰近骨骼，1例病灶位于頜下腺及肺部；21例伴皮膚表面顏色加深。根據(jù)血小板計(jì)將患兒分為KHE組(n=22，血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L)及合并KMP組(n=9，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)，其一般資料詳見表1。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU 22/LOGIQ E9及Esaote Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率6～12 MHz；必要時(shí)加用低頻凸陣探頭，頻率3～5 MHz。根據(jù)病變部位選取患兒體位，由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師對(duì)病灶進(jìn)行多角度、多切面掃查，觀察其部位、形態(tài)、大小(存在多發(fā)病灶時(shí)，計(jì)算平均值，以2名醫(yī)師測(cè)量病灶大小的平均值作為結(jié)果)、邊界，病變范圍與周圍組織的關(guān)系以及內(nèi)部回聲，必要時(shí)與健側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)照。采用Addler半定量法[7]評(píng)價(jià)病灶血流豐富程度：未見血流信號(hào)為0級(jí)，見少量血流或1～2個(gè)點(diǎn)狀血管為Ⅰ級(jí)，見中量血流或3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或1條較長(zhǎng)血管為Ⅱ級(jí)，大量血流或5個(gè)以上點(diǎn)狀血管或2條較長(zhǎng)血管為Ⅲ級(jí)。意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定。記錄病理學(xué)檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用Fisher精確概率法；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較行秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

KHE組與合并KMP組性別及年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.1 超聲表現(xiàn) 31例KHE病灶最大徑2.13～15.47 cm、中位數(shù)5.03 cm，深度0.92～6.05 cm、中位數(shù)1.50 cm；病灶形態(tài)均不規(guī)則，其中28例(28/31，90.32%)邊界不清；內(nèi)部回聲欠均勻且多樣， 21例(21/31，67.74%)為中等偏強(qiáng)回聲，5例(5/31，16.13%)為中等回聲，3例(3/31，9.68%)為中等偏低回聲，2例(2/31，6.45%)為低回聲；CDFI見病灶內(nèi)血流分級(jí)以Ⅲ級(jí)為主(28/31，90.32%)，Ⅱ級(jí)較少(3/31，9.68%)。見圖1、2。

合并KMP組病灶累及深度大于KHE組(P<0.05)，其余組間超聲表現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 KHE患兒基本資料及超聲表現(xiàn)比較

2.2 病理學(xué)結(jié)果 光鏡下，28例(28/31，90.32%)皮下組織中見呈腎小球樣排列增生的血管團(tuán)，3例(3/31，9.68%)見分葉狀分布的毛細(xì)血管簇或毛細(xì)血管瘤樣區(qū)；28例(28/31，90.32%)內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯；16例(16/31，51.61%)見含鐵血黃素沉著；13例(13/31,41.94%)見紅細(xì)胞滲出和薄壁淋巴管增生；5例(5/31，16.13%)存在淋巴管或纖維結(jié)締組織成分。28例(28/31，90.32%)免疫組織化學(xué)CD34染色呈陽(yáng)性。見圖1、2。

圖1 患兒男，1個(gè)月，胸壁KHE合并KMP A.超聲聲像圖示胸壁左側(cè)3.4 cm×2.9 cm×1.5 cm不規(guī)則病灶，邊界不清，內(nèi)部以不均勻中等偏強(qiáng)回聲為主； B.CDFI于病灶內(nèi)探及豐富血流信號(hào)，血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)； C.病理圖示呈腎小球樣排列增生的血管團(tuán)，內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯(HE，×400)； D.免疫組織化學(xué)CD34(+)(×200)

圖2 女性患兒，15天，頸部KHE A.超聲聲像圖示頸部偏右側(cè)3.5 cm×2.8 cm×1.4 cm不規(guī)則病灶，邊界不清，內(nèi)部以不均勻中等偏強(qiáng)回聲為主； B.CDFI于病灶內(nèi)探及豐富血流信號(hào)，血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)； C.病理圖示呈腎小球樣排列增生的血管團(tuán)，內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯，病見紅細(xì)胞外滲(HE，×40)； D.免疫組織化學(xué)SMA(+)(×40)

3 討論

KHE起源于皮膚，通過(guò)浸潤(rùn)生長(zhǎng)影響深層軟組織，亦可侵及鄰近骨骼及臟器[1,8-9]；多為單發(fā)病灶，亦可多發(fā)。PATI等[10]報(bào)道1例多發(fā)KHE病例，病變累及皮膚、掌骨及胸腔。本研究31例KHE患兒包括14例男性及17例女性，其中77.42%(24/31)于嬰兒期發(fā)??；93.55%(29/31)為單發(fā)病灶，僅2例(2/31，6.45%)為多發(fā)病灶，其中1例軟組織內(nèi)見多處超聲圖像表現(xiàn)相似病灶，另1例為皮下病變伴肺部病變。

ENJOLRAS等[11]認(rèn)為病灶最大徑可能是診斷KHE的重要線索之一。本研究中KHE病灶最大徑線達(dá)15.47 cm，中位數(shù)為5.03 cm。目前對(duì)于KHE病灶直徑較大的原因尚不清楚，JI等[8，11]認(rèn)為可能與其病理生理學(xué)機(jī)制有關(guān)：KHE可呈進(jìn)行性生長(zhǎng)，且病灶內(nèi)部異常增生的血管內(nèi)皮可捕獲血小板，導(dǎo)致血小板活化并消耗凝血因子，進(jìn)一步導(dǎo)致纖維蛋白溶解，最終引起病灶內(nèi)部出血，使其范圍擴(kuò)大，即合并KMP。KMP特征為血小板減少、凝血異常和溶血性貧血等[12]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，70%的KHE患者可合并KMP。本研究中僅29.03%(9/31)病例合并KMP，可能與本組患兒均接受手術(shù)或活體組織檢查，且未納入合并嚴(yán)重出血傾向者有關(guān)。JI等[8]認(rèn)為病變范圍大(最大徑>8 cm)的KHE患兒發(fā)生KMP的風(fēng)險(xiǎn)較高，而本研究組間病灶最大徑無(wú)顯著差異，考慮與樣本量較小有關(guān)。

本研究中KHE病灶超聲多表現(xiàn)為邊界不清、內(nèi)部回聲不均，以中等偏強(qiáng)回聲為主，其內(nèi)血流信號(hào)豐富。KHE呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故其形態(tài)多不規(guī)則且邊界不清，病理學(xué)多提示細(xì)胞增生(28/31，90.32%)；其內(nèi)部存在多種細(xì)胞成分增生，且多無(wú)淋巴管或纖維結(jié)締組織成分，因此超聲表現(xiàn)為中等或偏強(qiáng)回聲；部分存在淋巴管或纖維結(jié)締組織成分的病灶(5/31，16.13%)超聲表現(xiàn)為中等偏低回聲或低回聲。本研究中KHE病灶CDFI均見血流信號(hào)，其中90.32%(28/31)血供豐富，病理結(jié)果顯示血管增生活躍，增生的血管團(tuán)呈腎小球樣排列，免疫組織化學(xué)CD34染色呈陽(yáng)性；僅9.68%(3/31)血供相對(duì)較少，病理檢查發(fā)現(xiàn)僅有部分血管增生，表現(xiàn)為分葉狀分布毛細(xì)血管簇或毛細(xì)血管瘤樣區(qū)。本研究發(fā)現(xiàn)合并KMP組僅病灶累及深度大于KHE組，而其余超聲表現(xiàn)組間均無(wú)明顯差異，可能提示隨浸潤(rùn)深度加深，KHE合并KMP的風(fēng)險(xiǎn)增大。既往研究[2]認(rèn)為位置較深的KHE病灶更易侵及鄰近肌肉，而肌肉運(yùn)動(dòng)又會(huì)反復(fù)造成血管微損傷，導(dǎo)致KMP發(fā)生；故超聲發(fā)現(xiàn)KHE病灶深度>3 cm時(shí)，應(yīng)注意結(jié)合凝血功能及血小板指標(biāo)，警惕KMP。

KHE需與其他血管源性腫瘤相鑒別。血管源性腫瘤如嬰幼兒血管瘤(infantile hemangioma， IH)及叢狀血管瘤(tufted angioma， TA)等超聲多表現(xiàn)為血供豐富的實(shí)質(zhì)性腫物；IH邊界多清晰，呈強(qiáng)回聲；而TA與KHE遺傳學(xué)特征基本相似[13]，好發(fā)于口腔黏膜和唇紅緣附近，亦可合并KMP，但預(yù)后較好。

綜上所述，KHE超聲多表現(xiàn)為邊界不清的不均勻中等偏強(qiáng)回聲，內(nèi)部血流信號(hào)豐富，與其病理學(xué)成分密切相關(guān)；浸潤(rùn)較深的KHE更易合并KMP。但本組樣本量小，且分布不均衡，有待進(jìn)一步完善。