內鏡超聲評估門靜脈高壓性出血風險及靜脈曲張復發(fā)進展

肖培光，謝正元

(南昌大學第二附屬醫(yī)院消化內科，江西 南昌 330006)

門靜脈高壓指各種原因導致門靜脈循環(huán)受阻或門靜脈血流過多而引起門靜脈壓力持續(xù)性增高的病理狀態(tài)，食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EVB)為其主要并發(fā)癥之一[1]。目前多通過測量肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)評估門靜脈高壓嚴重程度，HVPG 5～10 mmHg提示門靜脈高壓，>10 mmHg提示伴發(fā)食管胃底靜脈曲張，>12 mmHg提示EVB可能[2]。EGV為臨床常見急重癥，發(fā)病急，出血量大，且進展迅速，預后不良，易復發(fā)且死亡率高；一旦發(fā)現門靜脈高壓伴食管胃底靜脈曲張，需盡快采取措施，以預防發(fā)生EGV。

1 內鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography, EUS)評估門靜脈高壓出血風險

通過球囊導管直接測量肝靜脈壓力梯度可準確反映門靜脈高壓嚴重程度，但侵入性強，且費用昂貴，臨床應用較少。目前多以其他無創(chuàng)技術，如瞬時彈性成像和血清學標志物等作為輔助手段，間接評估門靜脈壓力[3]。傳統(tǒng)內鏡僅能檢出較明顯的食管和胃淺層靜脈曲張，對低風險或程度較輕的靜脈曲張，需耗費較長時間反復進行篩查。膠囊內鏡風險低、侵入性小，患者耐受度高，但檢出輕度靜脈曲張的準確性不如傳統(tǒng)內鏡，現今主要用于診斷小腸疾病及無法配合傳統(tǒng)內鏡檢查者。EUS可直接顯示黏膜表面的曲張靜脈和大部分門靜脈屬支及其側支循環(huán)，有助于觀察消化道黏膜結構、血管、血流量、流速及周圍臟器等。MEN等[4]報道1例肝硬化患者，普通內鏡未見明顯異常，后經EUS檢出食管胃底靜脈曲張，并于內鏡檢查6個月后發(fā)生EVB。

2 EUS檢測食管靜脈曲張

2.1 食管靜脈分支和穿通靜脈 食管靜脈曲張主要EUS表現為食管黏膜層或黏膜下層大小不一的不規(guī)則無回聲血流信號，主要為穿通靜脈和食管側支靜脈。食管側支靜脈主要分為食管周圍側支靜脈及食管旁側支靜脈。食管周圍側支靜脈位于食管黏膜下層，與肌層相鄰，且無明顯分界；食管旁側支靜脈則由擴張的外膜靜脈形成，是位于食管壁外且與食管壁有明顯分界的縱隔曲張靜脈；二者可通過胃食管連接處的穿通靜脈與食管黏膜下層的曲張靜脈叢相連[5]。多項研究[6-8]結果顯示，EUS可預測門靜脈高壓性出血。王春妍等[9]采用EUS觀察肝硬化患者食管曲張靜脈的形態(tài)和直徑，評估其出血風險；結果表明，相比普通內鏡，EUS可更早地檢出食管側支靜脈及穿通靜脈。有學者[10]將食管旁靜脈內徑>5 mm、食管周圍靜脈>4支且內徑>2 mm定義為重度食管靜脈曲張，并對64例接受食管靜脈曲張?zhí)自g(ligation of esophageal varices, EVL)的肝硬化門靜脈高壓患者以微探頭EUS隨訪1年，發(fā)現術后重度及輕度食管旁靜脈組靜脈曲張復發(fā)率分別為82.76%(24/29)和18.18%(6/33)，重度及輕度食管周圍靜脈組復發(fā)率分別為78.57%(22/28)和23.53%(8/34),重度食管靜脈曲張預后更差，而EUS用于評估食管靜脈曲張復發(fā)具有高度價值。CARNEIRO等[11]采用EUS對30例內鏡下EVL術后肝硬化門靜脈高壓患者隨訪1年，以食管壁未見紅色斑點及未見或僅見小的白色靜脈曲張柱為根治、以術前曲張靜脈再次曲張或出現新的靜脈曲張為復發(fā)，結果顯示17例復發(fā)(17/30，56.67%)復發(fā)，其中12例(12/17，70.59%)于半年內復發(fā)；以術前曲張食管旁靜脈直徑6.3 mm為預測術后復發(fā)的截斷值，其敏感度和特異度分別為52.9%和92.3%，而以4 mm為術后食管旁靜脈直徑的截斷值，其敏感度和特異度分別為70.6%和84.6%，而奇靜脈和胸導管直徑均與食管靜脈曲張復發(fā)無明顯相關。以上研究結果均表明，通過EUS測量食管旁靜脈直徑可有效預測靜脈曲張復發(fā)。

2.2 血流動力學 觀察門靜脈高壓患者血流動力學變化亦有助于預測靜脈曲張出血及復發(fā)。EUS可評估曲張的食管靜脈的血流速度、血流量及灌注類型等血流動力學參數。胡華華等[12]通過EUS觀察發(fā)現食管壁內、外側曲張靜脈的平均內徑和平均血流速度均與EVB呈正相關，且平均內徑>1.875 mm、平均血流速度>13.75 mm/s時，EVB風險更高。肝硬化門靜脈高壓患者血流動力學改變較為復雜，NAGASHIMA等[7]建議先以高分辨率20 MHz微型超聲探頭進行探查，發(fā)現存在大量靜脈穿通支時，再以EUS全周向觀察食管壁內、外側血管情況；食管旁靜脈及穿通靜脈可作為曲張的食管靜脈的供血途徑而參與復發(fā)。KIYONO等[13]指出，食管靜脈曲張復發(fā)亦與胃左靜脈血流動力學密切相關；雖然約1/3小靜脈曲張患者胃左靜脈血流方向無明顯改變，但其血流速度及頻率均已發(fā)生明顯變化。

2.3 食管曲張靜脈橫斷面總面積(the sum of esophageal variceal cross-sectional surface area, CSA) 蘇淼等[14]分析164例肝硬化伴食管靜脈曲張患者，通過EUS觀察曲張靜脈數目及直徑，進而計算CSA，結果顯示曲張靜脈出血組(n=73)與未出血組(n=91)CSA分別為(0.72±0.06)cm2和(0.47±0.07)cm2，二者差異有統(tǒng)計學意義；且曲張靜脈管壁較厚時有助于止血。對高風險EVB患者，于普通內鏡下即可見食管靜脈壁增粗的紅色血管紋或機化的血液囊斑，即“紅色征”，提示門靜脈壓力明顯增高，為出血高危征象，主要由黏膜下曲張的小靜脈叢受到來自血管壁持續(xù)增加的壓力所致[15]。

3 EUS檢測胃靜脈曲張

胃靜脈曲張EUS主要表現為胃壁黏膜層或黏膜下層大量細小、紆曲的無回聲血流信號，可致胃黏膜隆起，形似“西瓜胃”。胃靜脈曲張出血多位于賁門前區(qū)及胃大彎處，EUS聯合高頻導管超聲探頭可清晰顯示食管旁靜脈、穿通靜脈與胃周圍側支靜脈之間的關系，并評估食管及胃周圍血管結構：胃黏膜下靜脈與曲張的食管靜脈于食管胃交界處交匯形成“柵欄區(qū)”，胃左靜脈及胃短靜脈等通過穿通靜脈于賁門處胃黏膜下相連，為“柵欄區(qū)”供血；由胃左靜脈供血的曲張胃靜脈主要位于賁門，而通過胃短靜脈及胃后靜脈供血引起的胃靜脈曲張主要位于胃底[16]。TSENG等[17]采用EUS評估EVL、EIS治療EVB療效，發(fā)現多數重復內鏡治療效果差患者EUS可見胃底部胃壁存在一組較粗的靜脈，主要分為兩種類型：一種與其他側支循環(huán)無明顯聯系，另一種則為脾靜脈分支；存在胃穿通靜脈可使患者發(fā)生治療不良反應的風險增加近3倍。該團隊[18]隨后進一步采用EUS對102例接受內鏡硬化治療注射氰基丙烯酸酯的胃靜脈曲張患者進行12個月的隨訪，觀察胃靜脈曲張“紅色征”及其范圍，評估胃靜脈曲張側支循環(huán)，發(fā)現EUS可準確反映內鏡硬化治療時氰基丙烯酸酯注射量；隨訪期間34例(33.33%)發(fā)生再出血，中位時間為術后167天，3例(2.94%)死亡，提示可根據存在胃旁靜脈、出現“紅色征”及氰基丙烯酸酯注射量≥4.0 ml對胃靜脈曲張風險進行分層。

4 EUS探查遠端側支循環(huán)

EUS還可用于探查奇靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及門靜脈等，并測量其直徑及血流量。奇靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈為門靜脈高壓的重要側支循環(huán)，其直徑可較好地反映門靜脈壓力、預測EVB風險。李爽等[19]采用EUS測量門靜脈、奇靜脈及脾靜脈直徑，發(fā)現門靜脈直徑>13.65 mm、脾靜脈直徑>9.45 mm、奇靜脈直徑>8.65 mm時，其預測食管靜脈曲張出血風險的敏感度均>90%，特異度分別為84%、67%及89%。但也有學者[11]認為奇靜脈擴張與食管靜脈曲張出血無明顯相關，導致奇靜脈擴張的原因較多，如充血性心力衰竭、靜脈栓塞等；且肝硬化門靜脈高壓患者出現奇靜脈和腸系膜上靜脈擴張等表現常提示病情已發(fā)展至晚期，此時常規(guī)內鏡即可發(fā)現明顯異常[20]。

5 小結與展望

相比傳統(tǒng)內鏡檢查及直接測量HVPG，EUS侵入性小，且可用于檢測小的靜脈曲張、觀察側支循環(huán)并評估其血流動力學等，對于評估門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血風險、早期診斷出血及評估預后等均具有一定價值。目前EUS存在的主要問題包括操作難度大、成本高、耗時長、缺少規(guī)范化標準且操作者依賴性過高等，以致未能于臨床廣泛開展。隨著EUS技術的臨床推廣及完善，未來將針對EUS診斷門靜脈高壓的標準達成統(tǒng)一認識，并有望實現規(guī)范化檢查。