張 瑩，閆紅靜，傅更鋒，史靈恩，張釧沨，魯華業(yè)，羊海濤*

1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210009；2江蘇省疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防制所，江蘇 南京 210009

暴露前預(yù)防（pre?exposure prevention，PrEP）作為一種新的艾滋病生物學(xué)預(yù)防策略，已有大量臨床試驗(yàn)證明了其有效性和安全性［1-2］，并已在全球多個(gè)國(guó)家推廣。中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已于2020年8月批準(zhǔn)替諾福韋/恩曲他濱合劑用于PrEP。一項(xiàng)流行病學(xué)模型研究預(yù)測(cè)，中國(guó)如果不實(shí)施PrEP，未來(lái)20年將會(huì)有110～300 萬(wàn)新發(fā)HIV 感染病例，而50%的PrEP覆蓋率就可預(yù)防0.17～0.32 萬(wàn)新發(fā)病例［3］。擴(kuò)大PrEP實(shí)施是一項(xiàng)有效且有前景的公共衛(wèi)生策略，可顯著減少艾滋病疾病負(fù)擔(dān)，尤其在男男性行為（men who have sex with men，MSM）等HIV高危人群中［4］。

數(shù)據(jù)顯示我國(guó)MSM 的HIV 感染率從2003 年的0.9%上升到2019 年的6.3%［5］，新發(fā)病例中超過(guò)1/4 是MSM［6］。受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，MSM 普遍存在HIV 預(yù)期恥辱感［7］，同時(shí)面臨社會(huì)上各種各樣的污名，最常見的是大眾對(duì)是或被認(rèn)為是同性戀或雙性戀的人持有負(fù)面態(tài)度或不公平對(duì)待，英文定義其為community homophobia［8］，這一解釋與中文語(yǔ)境下的社會(huì)性向歧視一致。此外，一項(xiàng)Mate分析顯示中國(guó)MSM 的抑郁癥患病率高達(dá)43.9%［9］，遠(yuǎn)高于全人群的6.8%［10］。研究顯示MSM 人群抑郁可能與社會(huì)性向歧視和HIV恥辱感相關(guān)［11-12］，并在社會(huì)性向歧視、恥辱感和衛(wèi)生服用利用之間發(fā)揮中介作用［13］，這為本研究提供了新思路。本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation model，SEM），探討MSM人群HIV預(yù)期恥辱感、社會(huì)性向歧視和抑郁癥狀等心理因素與PrEP使用意愿和藥物依從性之間的作用機(jī)制，以期為制定我國(guó)MSM 人群PrEP干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲及以上男性；②最近6個(gè)月發(fā)生過(guò)肛交性行為；③居住在南京；④自述HIV陰性或未知；④知情同意，自愿參加問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重意識(shí)障礙，思維邏輯不正常；②已被診斷HIV陽(yáng)性。本項(xiàng)目已通過(guò)江蘇省疾病預(yù)防控制中心倫理審查委員會(huì)審批（JSJK2019?B012?02）。

1.2 方法

2019年12月—2020年8月，在南京市開展橫斷面調(diào)查。招募方式包括時(shí)間場(chǎng)所抽樣和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)招募。在調(diào)查開始前，召集南京市MSM 社會(huì)組織志愿者骨干，列出南京市MSM 主要活動(dòng)場(chǎng)所及活動(dòng)時(shí)間，由時(shí)間和地點(diǎn)組成抽樣框，運(yùn)用隨機(jī)抽樣原則，首先抽取活動(dòng)場(chǎng)所，其次根據(jù)活動(dòng)場(chǎng)所的活動(dòng)時(shí)間段，抽取調(diào)查時(shí)間段。參照既定抽樣的地點(diǎn)和時(shí)間結(jié)果，進(jìn)行招募工作。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)招募是通過(guò)MSM 社會(huì)組織的社交媒體、QQ 和微信發(fā)布招募信息，至江蘇省疾病預(yù)防控制中心健康咨詢中心參與調(diào)查。調(diào)查對(duì)象利用“問(wèn)卷星”軟件填寫調(diào)查問(wèn)卷，為避免重復(fù)填寫，每個(gè)IP 和設(shè)備僅能填寫1 次。

問(wèn)卷共包括5個(gè)部分：①一般人口學(xué)資料。年齡組分為＜36歲和≥36歲兩組。有研究顯示，主動(dòng)接受艾滋病自愿咨詢檢測(cè)的MSM年齡主要在20～35歲，他們具有主動(dòng)預(yù)防HIV 意識(shí)且該年齡段人群處于性活躍期，發(fā)生高危性行為的風(fēng)險(xiǎn)較大［14］。②Golub等［15］編制的HIV預(yù)期恥辱感量表。該量表有7個(gè)條目，采用1（非常不贊同）～4（非常贊同）4 級(jí)評(píng)分法，得分范圍為7～28分，得分越高表明HIV預(yù)期恥辱感越高，≥14 分可認(rèn)為存在高度HIV 預(yù)期恥辱感。本研究該量表具有良好的信度，Cronbach α系數(shù)為0.90。③Liu 等［8］修訂的Community Homophobia 量表評(píng)估社會(huì)性向歧視。該量表有10 個(gè)條目，采用1（非常不贊同）～4（非常贊同）4 級(jí)評(píng)分法，得分范圍為10～40 分，得分越高表明社會(huì)性向歧視越嚴(yán)重，≥20 分可認(rèn)為存在高度社會(huì)性向歧視。本研究該量表具有良好的信度，Cronbach α系數(shù)為0.94。④采用患者健康問(wèn)卷（PHQ?2）評(píng)估抑郁狀況。有2個(gè)條目詢問(wèn)在過(guò)去2 周抑郁相關(guān)癥狀出現(xiàn)頻率，0=完全沒(méi)有，1=有過(guò)幾天，2=超過(guò)一半天數(shù)，3=幾乎每天，得分范圍為0～6分，得分越高表明抑郁癥狀頻率越高，≥3分可認(rèn)為存在明顯抑郁癥狀［16］。該量表在本研究中具有較好的信度，Cronbach α 系數(shù)為0.84。⑤PrEP使用意愿和PrEP藥物依從性調(diào)查：通過(guò)問(wèn)題“如果目前在中國(guó)可以獲得PrEP 藥物，同時(shí)PrEP的價(jià)格便宜，您服用它的可能性有多大？”評(píng)估PrEP使用意愿，回答“肯定會(huì)服用”和“可能服用”為愿意使用，“不太可能服用”和“肯定不會(huì)服用”為不愿意使用；通過(guò)問(wèn)題“如果PrEP 僅在每天服用時(shí)才有效，您確定您能夠每天服用PrEP藥物嗎？”評(píng)估藥物依從性，回答“很確定”和“比較確定”為高依從性，“不太確定”和“完全不確定”為低依從性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］進(jìn)行描述；定性資料采用構(gòu)成比（%）描述，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Amos 22.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。采用Bootstrap法，重復(fù)抽樣2 000次，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性。采用Harman 單因素檢驗(yàn)法檢驗(yàn)共同方法偏差。結(jié)果顯示第1個(gè)公因子的方差解釋百分比為29.23%，小于40%，可以認(rèn)為不存在嚴(yán)重共同方法偏差［17］。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

時(shí)間場(chǎng)所抽樣調(diào)查招募107 例，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)招募204例，其中無(wú)效應(yīng)答2例，共調(diào)查311例，有效問(wèn)卷309 份，有效應(yīng)答率99.36%。調(diào)查對(duì)象年齡主要集中在18～35歲，占比76.70%，23.30%為36歲及以上；12.30%為初中及以下學(xué)歷，18.77%為高中或中專，68.93%為大專及以上學(xué)歷；全職固定工作占49.84%，學(xué)生占16.83%，其他占33.33%；月均收入＜5 000 元占48.87%，5 000～10 000 元為37.86%，＞10 000 元為13.27%；78.96%為未婚，16.50%為已婚，4.53%為離異或喪偶（表1）。

2.2 MSM人群HIV預(yù)期恥辱感、社會(huì)性向歧視和抑郁癥狀情況

調(diào)查對(duì)象HIV 預(yù)期恥辱感和社會(huì)性向歧視得分普遍較高，中位數(shù)分別為20（17，23）和27（22，30），92.56%和87.38%的MSM 分別存在高度HIV 預(yù)期恥辱感和社會(huì)性向歧視，但很少出現(xiàn)抑郁癥狀，抑郁癥狀得分中位數(shù)為1（0，2），僅有12.62%的MSM存在明顯抑郁癥狀，其得分≥3分（表1）。

2.3 PrEP使用意愿與藥物依從性情況

75.73 %的調(diào)查對(duì)象愿意使用PrEP，55.34%自報(bào)能保持每日服藥高依從性。PrEP 使用意愿和藥物依從性在不同教育程度和不同程度的HIV 預(yù)期恥辱感之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥物依從性在不同月收入之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 PrEP使用意愿與藥物依從性情況Table 1 Willingness to use and adherence to PrEP［n（%）］

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型分析

根據(jù)先前研究文獻(xiàn)，以HIV 預(yù)期恥辱感和社會(huì)性向歧視得分為自變量，PrEP使用意愿與藥物依從性為因變量，抑郁癥狀得分為中介變量，構(gòu)建SEM，控制教育和月收入。最初模型擬合結(jié)果欠佳，根據(jù)模型修正意見進(jìn)行修正后，模型擬合較好（CMIN/DF=3.289，GFI=0.982，AGFI=0.918，RMSEA=0.086，CFI=0.931，圖1）。HIV預(yù)期恥辱感和社會(huì)性向歧視顯著正相關(guān)（r=0.48，P＜0.001）。HIV預(yù)期恥辱感正向預(yù)測(cè)PrEP 使用意愿（β=0.13，P=0.039）和藥物依從性（β=0.14，P=0.029），社會(huì)性向歧視負(fù)向預(yù)測(cè)藥物依從性（β=-0.15，P=0.021），正向預(yù)測(cè)抑郁癥狀（β=0.19，P=0.001）；抑郁癥狀得分正向預(yù)測(cè)藥物依從性（β=0.18，P=0.001）。

圖1 心理因素與PrEP使用意愿和藥物依從性的結(jié)構(gòu)方程模型Figure 1 Structural equation model of psychological factors in willingness to use and adherence to PrEP

Bootstrap法中介效應(yīng)檢驗(yàn)顯示（表2），HIV預(yù)期恥辱感對(duì)PrEP 使用意愿與藥物依從性之間存在直接作用，效應(yīng)值分別為0.13（P＜0.05）和0.14（P＜0.05）。社會(huì)性向歧視對(duì)藥物依從性不僅有直接效應(yīng)（β=-0.15，P＜0.05），并通過(guò)影響抑郁癥狀對(duì)藥物依從性存在間接效應(yīng)，效應(yīng)值為0.03（P＜0.01）。

表2 心理因素對(duì)PrEP使用意愿和藥物依從性的效應(yīng)分析結(jié)果Table 2 Effects analysis of psychological factors on willingness to use and adherence to PrEP

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)75.73%的MSM愿意使用PrEP，遠(yuǎn)高于此前估計(jì)的全球MSM PrEP使用意愿（57.8%）［18］，與2017年我國(guó)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的MSM PrEP使用意愿接近（75.6%）［19］。然而，在被告知PrEP 只有每日服用才有效后，僅有55.34%的MSM 自報(bào)能保持高藥物依從性，低于Peng 等［20］在成都地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的70.2%的MSM自報(bào)高依從性。有研究顯示MSM高藥物依從性與HIV知識(shí)和HIV風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知有關(guān)［21］。因此推廣使用PrEP 應(yīng)普及HIV 知識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)PrEP 藥物依從的重要性。早期藥物依從性能夠預(yù)測(cè)長(zhǎng)期依從性，在服藥4 周內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)最需要PrEP 服藥依從性支持的人予以依從干預(yù)，可提高PrEP 的有效性［22］。本研究也發(fā)現(xiàn)MSM 人群中高度HIV 預(yù)期恥辱感和社會(huì)性向歧視普遍存在，所占比例分別為92.56%和87.38%，與Liu 等［7］和Wei 等［13］的研究結(jié)果一致。但抑郁癥狀出現(xiàn)較少，這可能與本研究所招募的MSM 人群普遍年輕，大多單身狀態(tài)，所面臨的生活和家庭壓力較輕有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，HIV預(yù)期恥辱感對(duì)PrEP使用意愿有顯著的正向直接作用，HIV 預(yù)期恥辱感越高的MSM 越愿意使用PrEP。HIV 預(yù)期恥辱感是指HIV陰性個(gè)體預(yù)期在感染HIV后將會(huì)遭受的偏見和歧視［7］，是個(gè)體對(duì)感染HIV 負(fù)面后果的一種預(yù)估。對(duì)感染HIV的負(fù)面預(yù)期越大，個(gè)體更愿意服用PrEP以預(yù)防HIV 感染，從而避免因感染HIV 而遭受的歧視和偏見。Van等［23］的研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)HIV傳播的負(fù)面預(yù)期有助于提高PrEP的接受度。

本研究發(fā)現(xiàn)，HIV預(yù)期恥辱感對(duì)PrEP依從性也存在顯著正向直接作用，HIV預(yù)期恥辱感越高，MSM越不想感染HIV，因此有越高的藥物依從性以確保PrEP的預(yù)防效果。本研究也發(fā)現(xiàn)，社會(huì)性向歧視能夠直接負(fù)向預(yù)測(cè)PrEP藥物依從性，即社會(huì)性向歧視得分越高者其依從性越低。社會(huì)性向歧視是指大眾對(duì)是或被認(rèn)為是同性戀或雙性戀者的負(fù)面態(tài)度或不公平對(duì)待［8］。社會(huì)性向歧視在強(qiáng)調(diào)家庭結(jié)構(gòu)和異性戀為主的中國(guó)文化背景下普遍存在，人們將同性性行為與HIV傳播緊密聯(lián)系，大多MSM更傾向隱藏自己的性取向和性行為特征［24］，而長(zhǎng)期服用PrEP可能會(huì)增加暴露其身份特征的風(fēng)險(xiǎn)。改變PrEP 宣傳策略，圍繞健康負(fù)責(zé)的主題以及積極參與的態(tài)度以減少HIV 傳播，而不是強(qiáng)調(diào)PrEP 針對(duì)HIV 高危人群［25］，可能會(huì)緩解對(duì)MSM 等高危人群的偏見所造成的PrEP藥物依從阻力。

不同于先前研究［26-27］，本次調(diào)查采用PHQ?2 評(píng)估抑郁癥狀，被調(diào)查者得分集中于0～2分，正向預(yù)測(cè)PrEP 依從性，亦即抑郁癥狀得分高的MSM 有著高的PrEP依從性。從抑郁現(xiàn)實(shí)主義的角度分析，在輕微抑郁的范圍內(nèi)，存在抑郁癥狀者對(duì)現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知更加接近真實(shí)，可以產(chǎn)生積極的心理作用，如增強(qiáng)自信，這完全不同于存在思考障礙的中度或重度抑郁的精神疾病患者。iPrEx 隊(duì)列在6 個(gè)國(guó)家采用流行病學(xué)研究中心抑郁量表（CES?D）的研究發(fā)現(xiàn)［26］，與無(wú)抑郁（0～15分）的MSM相比，輕度抑郁者（16?26分）藥物依從性增加，而重度抑郁者（≥27 分）依從性降低。Velloza 等［27］在非洲采用霍普金斯抑郁癥狀篩查表（HSCL?D）的研究發(fā)現(xiàn)抑郁（≥1.75 分）與女性PrEP藥物依從性低下顯著相關(guān)，但與男性的依從性無(wú)關(guān)。因此，抑郁癥狀及其不同程度對(duì)PrEP藥物依從性的影響較為復(fù)雜，后續(xù)研究可以通過(guò)擴(kuò)大樣本量，深入調(diào)查多樣化、不同類型MSM人群，并采用或開發(fā)更適用MSM 人群特征的抑郁癥狀量表與通用評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，以增加研究結(jié)果的可靠性和可比性。

通過(guò)Bootstrap 中介效應(yīng)檢驗(yàn)，本研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀在社會(huì)性向歧視與藥物依從性之間起部分中介作用。社會(huì)性向歧視既是PrEP 藥物依從性的直接阻力，也可通過(guò)影響低水平的抑郁癥狀得分，間接促進(jìn)PrEP依從性。但也有研究表明，抑郁癥會(huì)影響MSM對(duì)其他HIV衛(wèi)生服務(wù)的利用，如HIV咨詢和檢測(cè)［13］。因此仍要致力于減輕MSM 人群的抑郁癥狀，將其控制在輕度或無(wú)抑郁狀態(tài)，以發(fā)揮其對(duì)PrEP 藥物依從性的積極作用。在我國(guó)即將全面推廣PrEP并保持高藥物依從性時(shí)，可考慮將心理因素的監(jiān)測(cè)與服務(wù)納入PrEP綜合干預(yù)策略中。

本研究存在不足。研究對(duì)象是通過(guò)MSM 活躍的場(chǎng)所和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)招募的，招募策略可能導(dǎo)致高度挑選的樣本是更年輕和更活躍于MSM 社圈的。性向歧視和恥辱感是敏感問(wèn)題，可能存在報(bào)告偏倚。本研究結(jié)構(gòu)方程模型僅控制了單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，由于抽樣和樣本構(gòu)成的原因，除教育和收入外，其他因素也可能影響研究結(jié)果。

綜上所述，MSM 人群使用PrEP 的意愿度較高，但依從性較低。HIV預(yù)期恥辱感和社會(huì)性向歧視在MSM 人群中普遍存在，并顯著影響PrEP 使用意愿和藥物依從性。抑郁癥狀對(duì)PrEP 依從性的影響尚需進(jìn)一步研究，并應(yīng)將心理健康服務(wù)與PrEP策略結(jié)合起來(lái)，以達(dá)到PrEP預(yù)防HIV最佳效果。