丁 樂，鄭 幗，梁 超，向秋蓮

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210008

極長鏈?；o酶A 脫氫酶缺乏癥（very long chain acyl?CoA dehydrogenase deficiency，VLCADD）（OMIM#201475）是一種罕見的常染色體隱性遺傳病。因發(fā)病率低，臨床缺乏特異性，往往易漏診誤診。本研究報(bào)道2019年10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的1例運(yùn)動后反復(fù)血尿起病的VLCADD臨床資料和基因檢測結(jié)果，總結(jié)該病臨床特點(diǎn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)已報(bào)道的病例資料，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識，為早期診斷和治療、遺傳咨詢提供依據(jù)。

1 病例資料

患者，男，11 歲2 月。因“全身肌肉痛伴濃茶色小便3 d”于2019 年10 月17 日入院。3 d 前跑步400 m、踢足球20 min后出現(xiàn)雙下肢肌肉疼痛，逐漸蔓延至全身肌肉，伴小便成濃茶色，無尿急、尿頻、尿痛，無排尿中斷，至南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院門診查尿微量蛋白3項(xiàng)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、磷酸肌酸激酶（CK）、肌酸酶同功酶（CKMB）等明顯升高，門診予“阿拓莫蘭、復(fù)方甘草酸苷”保肝治療，“碳酸氫鈉”堿化尿液治療1 d肌肉酸痛好轉(zhuǎn)，擬診“橫紋肌溶解癥”進(jìn)一步收住本科。病程中無發(fā)熱，無咳嗽，無嘔吐腹瀉，食納可，精神睡眠可，大便未見異常?；純杭韧?019 年8 月因“運(yùn)動后肉眼血尿”收住本科診斷“橫紋肌溶解癥”，給予對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。反復(fù)追問病史生后至今有運(yùn)動后4、5次全身肌肉酸痛，休息后好轉(zhuǎn)，未行相關(guān)檢查。個(gè)人史及家族史無特殊，目前有一3歲弟弟，身體健康。入院體格檢查：身高162 cm，體重34 kg，神志清，精神一般，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，心肺查體正常，腹部查體肝脾無腫大，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、腎功能、降鈣素原、凝血常規(guī)、血?dú)夥治?、血糖均正常；泌尿系B超、心臟彩超均未見異常；尿微量蛋白3項(xiàng)：尿微量白蛋白585.00 mg/L，尿IgG 測定78.10 mg/L，尿α1 微球蛋白定量349 mg/L；尿沉渣：深棕色，尿隱血+++，尿蛋白++，尿比重1.045，白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.3/μL；血生化：ALT 242 U/L，AST 1 358 U/L，CK 64 400 U/L，CKMB 1 673 U/L，肌紅蛋白2 255.7 ng/mL，余未見明顯異常。

入院后予注射用還原型谷胱甘肽1.2 g、復(fù)方甘草酸苷注射液40 mg 保護(hù)肝功能、注射用磷酸肌酸鈉1 g營養(yǎng)心肌、碳酸氫鈉堿化尿液、果糖二磷酸鈉、輔酶Q1O、維生素C 等改善能量對癥支持治療。入院第2天血尿基本消失，全身酸痛很快緩解。1周后復(fù)查血生化：ALT 244 U/L，AST 138 U/L，CK 2129 U/L，CKMB 49 U/L，肌紅蛋白25 ng/mL。鑒于患兒反復(fù)運(yùn)動后出現(xiàn)橫紋肌溶解，其運(yùn)動強(qiáng)度一般，排除中毒、感染、外傷等誘因，故高度懷疑遺傳代謝病可能。

經(jīng)患兒父母知情同意，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后分別抽取患兒、其父母及弟弟2 mL 外周血，送至北京康旭醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行基因檢測，發(fā)現(xiàn)患者ACADVL 基因（圖1）存在復(fù)合雜合突變：1 個(gè)c.1146+6T＞A剪切突變和1個(gè)c.549C＞G（p.Tyr183Ter）無義突變。Sanger測序證實(shí)，c.1146+6T＞A 源于其母親，c.549C＞G 源于其父親。其弟弟攜帶一個(gè)c.549C＞G 雜合突變。隨訪建議患兒低脂高碳水化合物飲食，避免劇烈運(yùn)動、感染、勞累、饑餓等，1個(gè)月后復(fù)查肝功能、肌酶均正常。3個(gè)月后有次踢球后肌肉酸痛，自行休息后好轉(zhuǎn)。

圖1 ACADVL基因分析結(jié)果

2 討論

極長鏈?；o酶A脫氫酶（very long chain acyl?CoA dehydrogenase，VLCAD）是線粒體脂肪酸β氧化中第一步的關(guān)鍵酶，催化14～20 個(gè)碳的脂?；o酶A 脫氫，產(chǎn)生的氫原子進(jìn)入線粒體呼吸鏈進(jìn)行氧化磷酸化產(chǎn)生ATP 提供能量。故VLCADD 發(fā)病機(jī)制為脂肪酸氧化缺陷和隨后的酮體合成損傷而造成的嚴(yán)重能量缺乏以及有毒長鏈?；鈮A蓄積在細(xì)胞內(nèi)對心肌、骨骼肌、肝臟等產(chǎn)生毒性作用。

VLCADD于1993年由Aoyama等［1］首次發(fā)現(xiàn)，其臨床表型有明顯異質(zhì)性，可表現(xiàn)為不同的嚴(yán)重程度和發(fā)病年齡，從無癥狀個(gè)體到致命結(jié)局，可發(fā)生在新生兒期至成年期的任一時(shí)期?？梢蜷L時(shí)間或劇烈運(yùn)動、禁食、發(fā)熱或疾病而誘發(fā)，因此早期診斷，治療和監(jiān)測預(yù)防可以減少死亡。根據(jù)涉及主要依靠脂肪酸氧化產(chǎn)生能量的器官參與程度和起病年齡分為3型［2］：①心肌病型（VLCAD?C）：多在新生兒或嬰兒早期發(fā)病，起病兇險(xiǎn)，病死率高，表現(xiàn)為低酮癥性低血糖、腦病、新生兒猝死、心肌酶升高、肥厚性心肌病、心律失常等；②肝病型（VLCAD?H）：嬰兒晚期或幼兒期起病，以低酮癥性低血糖為主，可伴有肝功能異常，癥狀較輕，少有心臟累及；③肌病型（VLCAD?M）：青少年或成人期起病，表現(xiàn)為運(yùn)動不耐受、肌痛、橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿等。本研究中患兒有運(yùn)動不耐受，反復(fù)運(yùn)動后肌痛以及2 次運(yùn)動后橫紋肌溶解病史，引起我們的重視，完善基因檢測后明確診斷為肌病型VLCADD。此型起病于青春期或成年期，癥狀雖然輕微，但過度運(yùn)動、應(yīng)激、饑餓、疾病時(shí)會誘發(fā)，反復(fù)發(fā)作勢必導(dǎo)致腎損害。

VLCADD 是威脅生命但可治療的代謝性疾病，因此該疾病已在美國被列為新生兒推薦統(tǒng)一篩查項(xiàng)目中。新生兒篩查（NBS）血斑十四烷酰肉堿水平（C14∶1）明顯升高是唯一用于VLCADD 的生化指標(biāo)［3］。Suzan 等［4］最新研究認(rèn)為NBS 檢測出VLCADD 的新生兒可能具有嚴(yán)重的表型，也可能不會出現(xiàn)癥狀。他們通過代謝組學(xué)早期預(yù)測其嚴(yán)重表型，確定了C18∶2 肉堿和C20∶0 肉堿作為預(yù)測疾病嚴(yán)重程度的生化標(biāo)志物。Pena等［5］回顧性分析了由NBS診斷為VLCADD的52例年齡在1～18歲之間患者最初的表現(xiàn)、診斷、臨床結(jié)果和治療。在該隊(duì)列中，2/52例被診斷心肌病，其中1例于11.5個(gè)月死于急性呼吸衰竭。同時(shí)CK升高是此類患者一個(gè)常見的表現(xiàn)，通常首次發(fā)生在幼兒期（1～3歲）。在14例CK 升高的受試者中，有11 例出現(xiàn)了橫紋肌溶解癥（CK≥1 000 μmol/L）。故臨床中應(yīng)該關(guān)注不能被其他疾病所解釋的CK升高的嬰幼兒。

VLCADD 診斷評估方法最常見的是血漿?；鈮A譜和ACADVL 基因分子檢測。目前隨著全外顯子測序技術(shù)發(fā)展，基因突變分析是確診VLCADD的金標(biāo)準(zhǔn)。VLCADD由ACADVL基因（OMIM609575）編碼。ACADVL 基因位于染色體17p13.1，長約5.4 kb，含20個(gè)外顯子，編碼655個(gè)氨基酸前體蛋白，位于線粒體內(nèi)膜屬于脂酰輔酶A脫氫酶（acyl coen?zyme A dehydragenase，ACAD）家族成員之一。到目前為止，已報(bào)道ACADVL 基因321 種致病和可疑致病突變（HGMD，http：//www.Hgmd.cf.ac.uk/ac/in?dex.php，2019年6月），其中以錯(cuò)義變異為主。本例患者ACADVL基因存在復(fù)合雜合突變，1個(gè)c.1146+6T＞A 剪切突變和1個(gè)c.549C＞G（p.Tyr183Ter）無義突變。c.1146+6T＞A 雖然在內(nèi)含子11 區(qū)，但其致病性已有文獻(xiàn)報(bào)道［6］。另1個(gè)c.549C＞G（p.Tyr183Ter）為無義突變，導(dǎo)致蛋白翻譯提前終止，雖未有文獻(xiàn)報(bào)道，但結(jié)合患兒臨床表型及常染色體隱性遺傳方式，從生物學(xué)意義上推測p.Tyr183Ter 是致病性突變，且是一個(gè)新發(fā)突變。

VLCADD 的治療原則是避免空腹、感染、脫水、高脂飲食和過度運(yùn)動疲勞，給予高碳水化合物、低脂補(bǔ)充中鏈三酰甘油（medium?chain triglycerides，MCT）的飲食，對癥處理及預(yù)防并發(fā)癥。高溫會使VLCAD 活性降解［7］，因此，將發(fā)熱的VLCADD 患者的體溫降低至正常水平至關(guān)重要。Watanabe等［8］近期報(bào)道了2 例VLCADD 同胞在補(bǔ)充左旋肉堿后發(fā)生橫紋肌溶解。目前尚不清楚在VLCADD 患者中使用肉堿是否安全以及預(yù)防肉堿缺乏的益處是否超過長鏈?；鈮A累積的潛在心臟風(fēng)險(xiǎn)。雖然補(bǔ)充肉毒堿被認(rèn)為存在爭議，但實(shí)際大多數(shù)患者都在接受肉堿補(bǔ)充。Li等［6］研究中表明當(dāng)患者血肉堿水平＜20 mmol/L時(shí)，可以服用L?肉堿（每天20～50 mg/kg），為避免L?肉堿的不良反應(yīng)，需仔細(xì)隨訪生化和臨床情況。過氧化物酶體增殖物激活受體的激動劑苯扎貝特可增加VLCAD蛋白和mRNA表達(dá)［9］。大多數(shù)患者都服用苯扎貝特，并配以富含MCT的配方L?肉堿，葡萄糖醛酸內(nèi)酯，維生素C和維生素B復(fù)合物。此外，定期對心臟、肌肉和肝功能的嚴(yán)格監(jiān)控將確保良好的預(yù)后，因?yàn)槠鞴俟δ苷系K通?？梢酝ㄟ^治療逆轉(zhuǎn)。