聶 萌，范洋洋，王 晶

(河南醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院呼吸內科，鄭州 451191)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人群常見的一種慢性呼吸系統(tǒng)多發(fā)疾病，此病易反復發(fā)作，常因急性加重住院治療，慢性阻塞性肺疾病急性加重常合并呼吸衰竭，病死率高[1]。臨床上多采用綜合治療措施，有些患者病情嚴重惡化，危及生命，常需要呼吸機通氣提高呼吸支持治療，但對機械通氣過程中患者呼吸道分泌物護理不當，常導致分泌物排出不暢，細菌容易繁殖，導致呼吸機相關性肺炎(VAP)。護理提前干預及精準護理措施顯得尤為重要，預見性護理是臨床常用護理模式，可根據疾病特點給予針對性預防措施，對改善患者預后、預防并發(fā)癥有積極作用。因此，在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭患者的期間，通過對患者咳嗽、痰、喘、精神狀態(tài)的仔細觀察及動脈血氣等實驗數據的分析，和管床醫(yī)生的溝通，提出護理干預預案，制定護理措施，對患者采用更專業(yè)更周密的護理干預措施，取得了明顯的臨床效果。本研究旨在分析預見性護理對AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組實施常規(guī)護理，包括常規(guī)藥物治療、健康宣教、常規(guī)氧療、生命體征監(jiān)測、心理護理。觀察組在常規(guī)護理基礎上結合預見性護理，具體如下：①密切觀察、評估病情進展，關注患者痰、喘、咳癥狀變化，注意行為、意識改變；及時評估電解質檢測及血氣分析結果；注意藥物使用過程變化。若以上存在異常需及時匯報給主治醫(yī)師；為患者分配責任護士，進行系統(tǒng)化護理，全面了解患者病情程度、治療措施、心理變化情況，確定治療方案后進行針對性護理。②合理氧療：調節(jié)吸氧濃度為25%～30%，吸氧流量1～2 L·min-1，吸氧時間>16 h·d-1；患者夜間血氧飽和度降低，可增加氧流量，并注意提高飲水量；及時清理鼻腔分泌物；叮囑家屬勿隨意調節(jié)氧流量，確保氧療正常、安全、有效進行。③維持電解質酸堿平衡，詳細記錄出入量，通過胃腸液丟失量判斷機體鈉丟失量，若患者長期服用利尿劑，則適當提高鹽攝入，進行飲食指導，癥狀緩解后可進行含鹽、清淡飲食。④確保呼吸道通暢。指導呼吸方式，緩慢深呼吸后用力咳嗽，排出深部痰液，若必要可采用霧化吸入、翻身叩背、吸痰三步法進行排痰；協(xié)助體位轉換，進行體位引流、叩背護理；若痰液黏稠難以排出，則給予霧化吸入后再行排痰，做好吸痰準備；注重口腔清潔，可給予清潔液進行口腔護理，每日2～3次；人工氣道護理應保持一定的濕度、溫度，濕度為60%～70%，溫度32～35 ℃，維持氣囊壓力15～25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。⑤呼吸機管理：合理控制呼吸機管路更換，時間應<7 d，若有明顯污染則提前更換；由于長期依賴呼吸機，患者易產生依賴性，導致撤機后出現(xiàn)呼吸肌疲勞，影響撤機成功率，因此機械通氣4～5 d后可更換為鼻導管濕化吸氧，鍛煉患者心肺功能，避免撤機后出現(xiàn)呼吸肌疲勞。⑥規(guī)范病房管理制度：對病房內相關設備及環(huán)境進行定期消毒，對不同病情程度患者進行分類管理，預防交叉感染；嚴格控制家屬探訪次數，家屬探訪后注意消毒，確保探訪過程中患者或家屬出現(xiàn)感染；護理人員嚴格遵守衛(wèi)生相關制度及無菌操作，定期檢查護理人員手衛(wèi)生情況，要求護理人員護理前、接觸不同患者或物品后均應進行手衛(wèi)生清潔。⑦心理護理干預：AECOPD常反復發(fā)作，逐漸加重，患者自理能力逐漸下降，可出現(xiàn)焦慮、悲觀甚至暴躁等不良情緒，護理工作者應與患者及時溝通，了解其心理狀態(tài)，并加以正確疏導，減輕患者悲觀失望情緒。

1.2.2 觀察指標 ①入住ICU時間及VAP發(fā)生率。②護理滿意度，參照紐斯卡爾護理滿意度量表[2]評估護理滿意度，主要測量護士對患者的關注、護理服務的可及性、護理服務質量保證性、護士容易交往性、專業(yè)性和具備的知識等方面的內容。該量表結構效度較好，Cronbach’s α為0.96，具備較好的內部一致性信度。共19項，每項1～5分，>70分為非常滿意，60～70分為較滿意，<60分為不滿意?？倽M意度=(非常滿意例數+較滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

表1 2組患者護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

AECOPD合并呼吸衰竭是常見的呼吸科急重癥，通過一般治療措施，病情常常難以控制，甚至加重，需給予機械通氣輔助呼吸支持治療，但由于此時患者免疫功能較弱，且機械通氣期間呼吸道分泌物排出困難，治療期間易出現(xiàn)VAP及其他并發(fā)癥[3-4]。VAP是患者接受呼吸機治療時常見的一種嚴重并發(fā)癥，若在機械呼吸支持治療時，口腔容易留存較多的積聚物及分泌物，進而導致細菌定置，極易導致口咽部感染，頻繁吸痰也易導致黏膜損傷，形成惡性循環(huán)，呼吸道感染機會增加，若發(fā)生了VAP，極易導致脫機困難，進而導致住院時間延長，多重細菌耐藥感染機會增加，因此預防VAP發(fā)生，降低死亡率也是護理干預的首要目標。因此，AECOPD合并呼吸衰竭治療的同時給予護理干預十分重要。有研究[5]指出，通過科學、細致的護理干預，可限制改善AECOPD患者呼吸機治療期間可耐受程度，降低不良反應發(fā)生風險，有助于促進康復。

預見性護理是以評估患者病情進展根據實際情況及時作出干預，并結合多種干預方式的護理模式，相較于常規(guī)護理，具有針對性、預見性，對護理人員要求較高，護理質量提升明顯[6]。預見性護理可根據AECOPD合并呼吸衰竭疾病特點采取預見性干預措施，通過密切關注患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期征兆，以便進行預防；合理控制氧療使之更加適應患者實際情況，相較于傳統(tǒng)遵醫(yī)囑的氧療控制方式更加科學化，減少護理過程的盲目性[7-8]。相關研究[9]指出，預見性護理有助于改善呼吸機治療的COPD患者血氧分壓及心臟指數，提高臨床效果。另有研究[10]認為，預見性護理應用于COPD患者穿刺活檢，可提高穿刺成功率，減少相關并發(fā)癥。本研究觀察組通過密切觀察患者痰、喘、咳癥狀變化及意識狀態(tài)變化，結合電解質及動脈血氣分析的等檢查結果和治療措施，通過和主管醫(yī)師交流溝通，評估患者的病情，通過各種護理干預措施，保持口腔清潔、呼吸道通暢，及時發(fā)現(xiàn)黏膜損傷，盡可能減少吸痰次數，減少定植菌誤吸和返流的發(fā)生。

AECOPD合并呼吸衰竭時，出現(xiàn)低氧血癥，低氧血癥能夠影響各系統(tǒng)組織器官的代謝和功能，甚至使組織結構發(fā)生改變，改善組織供氧，避免組織細胞的不可逆性損傷。 AECOPD合并呼吸衰竭時常伴有高碳酸血癥，屬于2型呼吸衰竭，其吸氧的濃度和方式有別于1型呼吸衰竭，通過合理的氧療護理，糾正組織缺氧，有利于器官功能的恢復。按照病房規(guī)范管理制度、機械通氣呼吸機護理管理措施及手衛(wèi)生措施，預防院內感染的發(fā)生。由于患者長期反復住院治療，住院期間可能有抑郁、焦慮、悲觀甚至暴躁等表現(xiàn)，這些心理變化要與本身疾病所引起的肺性腦病導致的神經精神改變相鑒別，必要時要與主管醫(yī)師進行溝通討論，全面了解患者病情程度、治療措施、心理變化情況，根據不同情況進行相應的心理干預，確保治療方案達到最佳效果，縮短住院時間，減少住院費用。觀察組入住ICU時間短于對照組，VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明預見性護理應用于AECOPD合并呼吸衰竭患者，有助于縮短入住ICU時間，降低VAP發(fā)生率。與相關研究[11]結果一致。本研究結果顯示，觀察組護理總滿意度高于對照組(P<0.05)，證實預見性護理可提高患者護理滿意度?？傊?，預見性護理應用于AECOPD合并呼吸衰竭患者，可縮短入住ICU時間，降低VAP發(fā)生率，提高患者護理滿意度。