韓 娜, 張 芳, 張中冕, 王 健， 王豪勛， 王海莉， 馬 軍， 趙文超

(1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，鄭州 450014； 2.鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)與神經(jīng)生物學(xué)系，鄭州 450001)

近年來, 我國惡性腫瘤發(fā)病率及病死率不斷升高, 嚴(yán)重影響我國居民健康[1]。面對知識風(fēng)暴, 探索新的教學(xué)模式, 讓臨床專業(yè)學(xué)生牢固掌握基礎(chǔ)理論知識, 調(diào)動學(xué)習(xí)積極性, 培養(yǎng)臨床思維能力, 是教育工作者的職責(zé)。傳統(tǒng)的講授教學(xué)法(lecture based learning, LBL)主要以教師講授為主, 學(xué)生被動地接受, 教學(xué)效果欠佳[2]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-based learning,PBL)案例教學(xué)模式較LBL不同, 是一種由帶教老師提供典型案例, 學(xué)生總結(jié)問題, 并通過自主學(xué)習(xí)解決問題的教學(xué)方法, 能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性, 提高學(xué)習(xí)興趣。多學(xué)科綜合治療(multidiciplinary treatment, MDT)逐漸成為診斷和治療惡性腫瘤的主流模式[3]。所以，將PBL與腫瘤 MDT診療模式相結(jié)合，能夠加強臨床實踐與理論教學(xué)的統(tǒng)一，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念具有一致性。為此, 本科室嘗試使用PBL案例結(jié)合MDT模式用于腫瘤學(xué)的臨床教學(xué),并分析了其教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 觀察組采用 PBL案例結(jié)合MDT教學(xué)模式，科學(xué)出版社出版的《臨床腫瘤學(xué)(第四版)》作為主教材進行教學(xué), 并結(jié)合相關(guān)學(xué)科教材，擁有豐富的惡性腫瘤診斷和治療經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任臨床帶教教師，所有教師均擁有主治及以上職稱。帶教教師向?qū)W生提供惡性腫瘤典型病例, 并提出該疾病的相關(guān)診斷和治療問題, 學(xué)生通過自主查閱資料(如文獻(xiàn)及教材等)獲取相關(guān)的腫瘤學(xué)知識, 隨后學(xué)生分成5個小組(每組5人)進行 MDT討論。具體步驟如下：①選擇病例：根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)目標(biāo), 選擇本科室典型病例。②各小組分析該案例，針對該病例提出有關(guān)病因、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療以及鑒別診斷等的相關(guān)問題，并將所提出的問題進行總結(jié)和分類。③各組學(xué)生課后通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、診療指南、專家講解等資料來解決課堂上的問題。④MDT 討論：邀請相關(guān)專業(yè)如放療、手術(shù)、介入科、病理的專家參加，每個小組選出一位代表發(fā)言, 確定病例的診斷，并提出治療方案。每組學(xué)生均需要對本組和他組的方案發(fā)表意見并進行對比，每位教師匯總各自的專業(yè)問題并提出相關(guān)意見，期間以問題為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實踐講解與病例相關(guān)的腫瘤學(xué)知識。⑤MDT總結(jié)：討論結(jié)束后，由各小組分別總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷和最佳的治療方案以及注意事項，最后由帶教老師總結(jié)知識點，并點評各小組的總結(jié)。

對照組采用LBL，也就是由臨床帶教老師按照教學(xué)目的和教學(xué)目標(biāo)，采用 PPT 進行授課，按照教學(xué)大綱講解病例的臨床表現(xiàn)、病理、臨床分期及治療原則。所采用的教學(xué)案例和講授的知識點同觀察組完全一致。

1.2.2 教學(xué)效果評價 ①理論知識及病例分析：各組學(xué)生完成教學(xué)任務(wù)一周后，根據(jù)考試大綱和命題要求，采用試卷進行教學(xué)效果的評價。理論知識和病例分析各50 分，分別計算成績，進行腫瘤診斷和治療知識的評估。②教學(xué)滿意度調(diào)查：采用問卷調(diào)查的方式進行教學(xué)滿意度調(diào)查，選項分為滿意和一般。問卷內(nèi)容包括自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、邏輯思維能力、歸納分析能力、掌握基礎(chǔ)知識、臨床工作適應(yīng)能力、掌握交叉學(xué)科知識等方面, 問卷當(dāng)場發(fā)放和回收, 計算滿意率并進行統(tǒng)計分析。滿意率=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組理論知識成績和病例分析成績比較 觀察組理論知識成績和病例分析成績分別為(48.04±1.74)分及(32.64±5.04)分，對照組分別為(45.48±3.77)分及(29.40±4.10)分，觀察組理論知識成績和病例分析成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.077，P=0.004；t=2.493，P=0.016)。

3 討論

3.1 LBL教學(xué)的弊端 近年來, 隨著醫(yī)學(xué)科技的進步, 臨床腫瘤學(xué)發(fā)展日新月異, 新的診斷及治療手段層出不窮, 其內(nèi)容不僅包括內(nèi)科、外科、放療科, 還涉及免疫、影像、分子病理、介入、微創(chuàng)治療等學(xué)科[4]。因此，在臨床教學(xué)中迫切需要新的教學(xué)模式。LBL教學(xué)模式是以課堂講授為主體，傳授知識作為教學(xué)目標(biāo)的一種教學(xué)模式，這種授課方法存在以下弊端。

3.1.1 LBL教學(xué)不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng) LBL是以教師為主體，幫助學(xué)生獲取相關(guān)知識。在這一過程中，學(xué)生只是被動地接受教師傳授的知識，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。21世紀(jì)以來，隨著科學(xué)技術(shù)的進步，腫瘤學(xué)的相關(guān)知識和醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展，腫瘤醫(yī)學(xué)工作者需要不斷地對于相關(guān)知識進行更新和完善，這要求醫(yī)學(xué)生具有較強的自主學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力，但是LBL的教學(xué)方法無助于上述能力的培養(yǎng)。

3.1.2 理論教學(xué)與臨床應(yīng)用的脫節(jié) 醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)與臨床應(yīng)用相結(jié)合，這樣才有助于臨床應(yīng)用型人才的培養(yǎng)。LBL是單純的課堂講授腫瘤疾病的診斷、檢查以及治療等，學(xué)生也只是單純地死記硬背，不能夠?qū)⑾嚓P(guān)知識靈活有效地應(yīng)用于臨床。

3.1.3 不利于學(xué)生整體臨床思維的培養(yǎng) 腫瘤學(xué)是一門專業(yè)性強、涉及面廣的綜合學(xué)科，綜合了病理學(xué)、影像學(xué)、外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、放射治療學(xué)、介入及腫瘤學(xué)等多學(xué)科的知識，其治療也是由多學(xué)科共同參與的綜合治療。但在課堂中，授課老師多為某一?？漆t(yī)師，其教學(xué)避免不了?？埔曇暗木窒扌?，造成了醫(yī)學(xué)生的臨床思維局限、分析和處理問題片面等?？傊?，盡管LBL授課式的教學(xué)方法是目前腫瘤學(xué)教學(xué)的主要方式，但是已經(jīng)不能夠適應(yīng)目前醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的需要。

3.2 PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法的優(yōu)點 PBL教學(xué)模式的特點是讓學(xué)生自己提出問題，并通過多種途徑解決問題，從而掌握相關(guān)知識。PBL教學(xué)模式是以問題為中心、學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的一種教學(xué)方法。案例教學(xué)是以真實案例為中心對現(xiàn)實問題和某一特定事實進行交互式探索的過程，有助于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性, 并提高解決問題的能力[5]。作者2012進行PBL教學(xué)研究, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 在腫瘤學(xué)教學(xué)中, PBL教學(xué)模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL教學(xué), 既可培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又能提高學(xué)生的臨床思維能力[6]。MDT 治療模式是強調(diào)以患者為中心，根據(jù)患者的診斷、影像及輔助檢查結(jié)果, 做出精準(zhǔn)的分期，再結(jié)合患者的一般身體情況，各學(xué)科專家組制定最終的治療方案，使患者的療效達(dá)到最佳[7-8]。其打破了既往惡性腫瘤診治中各個科室單打獨斗的局面，避免了單個科室思維的局限性，提高了診治效率，為患者取得最佳的生存保駕護航，明顯提高患者的就醫(yī)滿意度。將PBL和MDT兩種教學(xué)方式結(jié)合，能夠很好地解決PBL教學(xué)的上述弊端。

3.2.1 有助于學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng) 在該教學(xué)法中，讓學(xué)生們針對真實案例提出問題并分析問題，隨后通過查閱資料和分析討論最終解決問題。在這一過程中，教師僅僅是起到推進和引導(dǎo)的作用，而學(xué)生遇到問題，則必須主動查閱相關(guān)資料進行學(xué)習(xí)，從而培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。

3.2.2 有利于醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實踐的結(jié)合 在該教學(xué)法中，由學(xué)生扮演主診醫(yī)師的角色，全程管理某一腫瘤疾病患者，全面了解患者的各種情況并確定治療方案，并針對意外情況采取相應(yīng)的處理措施。這樣不僅能夠讓學(xué)生將課本上的理論知識與臨床實踐相結(jié)合，還能夠根據(jù)實際情況靈活運用所學(xué)知識。

3.2.3 有利于學(xué)生整體臨床思維的培養(yǎng) 在該教學(xué)法中，邀請不同學(xué)科的專家對案例進行多學(xué)科討論，針對各位同學(xué)提出的問題和解決方案，各專家均進行點評并提出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh。通過這一環(huán)節(jié)，能夠?qū)⒛[瘤學(xué)、外科、內(nèi)科、介入科、放療科、影像科、病理科及護理多學(xué)科的理論和實踐有針對性地串聯(lián)起來，以此培養(yǎng)學(xué)生的整體臨床思維。

3.3 PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法是一種值得推廣的新的教學(xué)模式 當(dāng)今, 隨著MDT診療模式在臨床中的廣泛應(yīng)用， MDT教學(xué)模式也應(yīng)運而生，其已經(jīng)成為惡性腫瘤教學(xué)的主要模式。前期研究結(jié)果表明, 與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比, MDT模式在肺癌臨床教學(xué)中具有更大的優(yōu)勢[9-10]。本研究結(jié)果顯示,觀察組理論知識成績和病例分析成績高于對照組, 表明PBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式，利用案例及多學(xué)科專家的參與，不僅活躍了現(xiàn)場學(xué)習(xí)的氣氛，提高學(xué)生對理論知識的掌握，并在提出問題、分析問題、解決問題的過程中，建立自己的知識架構(gòu)，提高自學(xué)和思考問題的能力。此外，在與各個科室專家的互動中，能培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐和臨床思維能力，加深對各個知識點的掌握。該教學(xué)模式能培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維及全局意識，彌補了既往教學(xué)中的局限性。觀察組自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、邏輯思維能力等方面滿意率優(yōu)于對照組(P<0.05)，結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的LBL相比，PBL聯(lián)合MDT教學(xué)法更能得到學(xué)生的認(rèn)可。通過這種教學(xué)，可以促使學(xué)生綜合、全面的理解腫瘤學(xué)的相關(guān)知識，個體化、規(guī)范化的診治患者，反過來必然會促進腫瘤學(xué)教學(xué)的發(fā)展。但是, PBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)法在實際教學(xué)過程中也存在某些問題，比如帶教教師的教學(xué)經(jīng)驗不足，學(xué)生提出問題和查詢資料時抓不住重點等。因此，在今后的教學(xué)中，需重點提升師資經(jīng)驗和提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力來完善PBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)。