周璇奕，白建寧，何林海，楊 科，周前波

（西雙版納州人民醫(yī)院，云南 西雙版納 666100）

梗阻性黃疸也叫外科性黃疸，是指由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)部分或完全機械性梗阻，使膽汁由膽管排入腸道的過程受阻，導(dǎo)致膽汁淤滯、酯型膽紅素反流入血而引起的黃疸。研究表明，梗阻性黃疸的發(fā)生主要與患者患有膽管結(jié)石、膽管炎、膽管腫瘤等有關(guān)。以往臨床上多采用X 線膽管造影檢查、磁共振胰膽管造影檢查等診斷梗阻性黃疸。用上述檢查診斷梗阻性黃疸的準確性較高，但存在操作步驟復(fù)雜、費用高等局限性，難以在基層醫(yī)院推廣[1]。近年來，歐洲超聲醫(yī)學和生物學聯(lián)合會對采用超聲造影（ultrasound，US）檢查診斷膽道疾病的積極價值給予了肯定[2]。研究指出，用US 檢查診斷梗阻性黃疸具有安全性高（無腎毒性、無輻射）、對設(shè)備的要求低及操作簡便等優(yōu)點[3]。本文主要是探討雙通道超聲造影（double contrast-enhanced ultrasound，DCUS）檢查在肝門部膽管癌分型診斷及膽道低位梗阻病因診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020 年1 月至12 月期間收治的90例梗阻性黃疸患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合梗阻性黃疸的診斷標準，且經(jīng)術(shù)后病理學檢查得到確診；臨床資料完整；自愿參與本研究。其排除標準是：對造影劑過敏；存在凝血功能障礙；正在接受膽道引流。在這些患者中，有男性48 例，女性42 例；其年齡為38 ～83 歲，平均年齡為（65.18±5.92）歲；其中，肝門部膽管癌患者有34 例，低位膽管梗阻患者有56 例。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對90 例患者均進行手術(shù)治療。術(shù)前對其實施常規(guī)的US 檢查，術(shù)中對其實施DCUS 檢查。檢查所用的儀器為EPIQ7 彩色多普勒超聲診斷儀（由荷蘭皇家飛利浦公司生產(chǎn)），該診斷儀配備有2 個探頭，分別為C5-1 探頭和X6-1 探頭，兩個探頭的頻率均為1 ～5 MHZ。進行DCUS 檢查時采用特異度低的機械指數(shù)造影技術(shù)，機械指數(shù)在0.2以下。檢查過程中所用的造影劑為聲諾維（由意大利Bracco 公司生產(chǎn)）。術(shù)前對患者進行US 檢查的方法是：囑其在檢查前保持空腹8 ～12 h。檢查時指導(dǎo)其取仰臥位，用超聲探頭觀察其肝、膽、肝內(nèi)膽管、肝外膽管、胰腺及壺腹部的情況，記錄膽管擴張的程度。指導(dǎo)其口服造影劑600 mL，使其取右側(cè)臥位，對其實施超聲造影檢查，對上述指標進行觀察及記錄。術(shù)中對患者進行DCUS檢查的方法是：在超聲的引導(dǎo)下對其實施經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)，結(jié)合梗阻部位與膽總管之間的關(guān)系，選擇合適的置管方式。完成經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后，通過引流管抽取20 ～100 mL 的膽汁，再抽取同等劑量的造影劑。囑患者屏氣，分別在經(jīng)皮肝穿刺膽道造影模式和三維超聲膽道造影模式下經(jīng)引流管向膽管內(nèi)注入膽汁與造影劑的混合液，獲取經(jīng)皮肝穿刺膽道造影圖像和三維超聲膽道造影圖像。觀察圖像中有無膽管樹枯樹枝樣、規(guī)則充盈缺損等良性征象及膽管樹軟藤樣、不規(guī)則充盈缺損等惡性征象。

1.3 觀察指標

觀察對90 例患者進行US 檢查、DCUS 檢查及術(shù)后病理學檢查的結(jié)果。以對90 例患者進行術(shù)后病理學檢查的結(jié)果為依據(jù)，比較用US 檢查與DCUS 檢查對其肝門部膽管癌進行分型診斷及對膽道低位梗阻進行病因診斷的準確率。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對90 例患者進行US 檢查、DCUS 檢查及術(shù)后病理學檢查的結(jié)果

對90 例患者進行術(shù)后病理學檢查的結(jié)果顯示，其中有34 例患者患有肝門部膽管癌；在這34 例患者中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa 型、Ⅲb 型、Ⅳ型肝門部膽管癌患者分別有9 例、9 例、7 例、5例、4 例。對90 例患者進行US 檢查的結(jié)果顯示，其中有34 例患者患有肝門部膽管癌；在這34 例患者中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa 型、Ⅲb 型、Ⅳ型肝門部膽管癌患者分別有7 例、11 例、7 例、8、1 例。對90 例患者進行DCUS 檢查的結(jié)果顯示，其中有34 例患者患有肝門部膽管癌；在這34 例患者中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa 型、Ⅲb 型、Ⅳ型肝門部膽管癌患者分別有9 例、10 例、7 例、3 例、5 例。對90 例患者進行術(shù)后病理學檢查的結(jié)果顯示，其中有56 例患者患有膽道低位梗阻；在這56 例患者中，因患有膽結(jié)石、膽管炎、膽管腫瘤而發(fā)生膽道低位梗阻的患者分別有15 例、10 例、31 例。對90例患者進行US 檢查的結(jié)果顯示，其中有56 例患者患有膽道低位梗阻；在這56 例患者中，因患有膽結(jié)石、膽管炎、膽管腫瘤而發(fā)生膽道低位梗阻的患者分別有11 例、19 例、26 例。對90 例患者進行DCUS 檢查的結(jié)果顯示，其中有56 例患者患有膽道低位梗阻；在這56 例患者中，因患有膽結(jié)石、膽管炎、膽管腫瘤而發(fā)生膽道低位梗阻的患者分別有15 例、12 例、29 例。

2.2 用US 檢查與DCUS 檢查對肝門部膽管癌進行分型診斷的準確率

用US 檢查對34 例患者的肝門部膽管癌進行分型診斷的準確率為73.53%，用DCUS 檢查對其肝門部膽管癌進行分型診斷的準確率為94.12%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。用US 檢查對34 例患者的肝門部膽管癌進行分型診斷時，有9 例患者的肝門部膽管癌分型錯誤，其中有2 例Ⅰ型肝門部膽管癌患者、2 例Ⅲa 型肝門部膽管癌患者因肝右葉膽管未出現(xiàn)明顯擴張而被誤診患有Ⅱ型肝門部膽管癌；有2 例Ⅱ型肝門部膽管癌患者因肝右葉膽管內(nèi)有膽泥沉積而被誤診患有Ⅲa 型肝門部膽管癌；有3 例Ⅳ型肝門部膽管癌患者因醫(yī)生分析超聲圖像不仔細而被誤診患有Ⅲa 型肝門部膽管癌。用DCUS 檢查對34例患者的肝門部膽管癌進行分型診斷時，有2 例患者的肝門部膽管癌分型錯誤，其中有1 例Ⅲb型肝門部膽管癌患者因過度肥胖導(dǎo)致外周膽管中段位置難以追蹤而被誤診患有Ⅱ型肝門部膽管癌；有1 例Ⅲb 型肝門部膽管癌患者因外周膽管內(nèi)有膽泥沉積而被誤診患有Ⅳ型肝門部膽管癌。

表1 用US 檢查與DCUS 檢查對肝門部膽管癌進行分型診斷的準確率

2.3 用US 檢查與DCUS 檢查對膽道低位梗阻進行病因診斷的準確率

用US 檢查對56 例患者的膽道低位梗阻進行病因診斷的準確率為62.50%，用DCUS 檢查對其膽道低位梗阻進行病因診斷的準確率為85.71%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。用US 檢查對56 例患者的膽道低位梗阻進行病因診斷時，其中有4 例患者的膽結(jié)石被誤診為膽管炎，有6 例患者的膽管炎被誤診為膽管腫瘤，有11 例患者的膽管腫瘤被誤診為膽管炎。用DCUS檢查對56 例患者的膽道低位梗阻進行病因診斷時，其中有3 例患者的膽管炎被誤診為膽管腫瘤，有5 例患者的膽管腫瘤被誤診為膽管炎。

表2 用US 檢查與DCUS 檢查對膽道低位梗阻進行病因診斷的準確率

3 討論

梗阻性黃疸的病因較為復(fù)雜。患有肝門部膽管癌和低位膽管梗阻是引起梗阻性黃疸的兩大因素。對由不同病因引起的梗阻性黃疸進行治療的方法存在較大差別[4]。為了提高此病患者的療效，應(yīng)對其梗阻性黃疸進行準確的病因診斷[5]。以往臨床上常采用US 檢查診斷梗阻性黃疸。采用US檢查對肝門部膽管癌進行分型診斷及對膽道低位梗阻進行病因診斷的準確率不高，不利于治療的開展。近年來，DCUS 檢查在梗阻性黃疸的病因診斷中逐漸得到應(yīng)用[6]。本研究的結(jié)果顯示，與用US 檢查相比，用DCUS 檢查對90 例患者的肝門部膽管癌進行分型診斷及對其膽道低位梗阻進行病因診斷的準確率均更高，P＜0.05。這與謝佳平等[7]的研究結(jié)果基本一致。究其原因主要是，對梗阻性黃疸患者進行DCUS 檢查能清晰地顯示正常膽管與梗阻膽管之間的聲阻抗差異，并能彌補US 檢查的空間缺陷，通過對圖像進行實時動態(tài)三維旋轉(zhuǎn)，幫助臨床醫(yī)生更好地判斷梗阻的部位、程度，更好地辨別梗阻的類型；進行DCUS 檢查能清晰地顯示病灶的活性及生物學特點，有助于區(qū)分由膽管炎、膽管腫瘤和膽管結(jié)石引起的梗阻性黃疸[8]。

綜上所述，用DCUS 檢查對梗阻性黃疸患者的肝門部膽管癌進行分型診斷及對其膽道低位梗阻進行病因診斷的準確率較高。