雷建軍 邵珊 陳晨 耿智敏 張東

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科 陜西西安 710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 陜西西安 710061）

通過(guò)術(shù)中膽道鏡對(duì)膽道進(jìn)行探查可直觀地觀察了解肝內(nèi)外膽管結(jié)石情況，纖維膽道鏡較既往硬鏡顯得更靈活易于彎曲改變方向，同時(shí)直視下可觀察到肉眼無(wú)法辨識(shí)的膽管內(nèi)部情況，清晰地辨別觀察肝內(nèi)外膽管的走向，還可直視Oddi括約肌的功能、有無(wú)結(jié)石嵌頓等情況，因此可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的結(jié)石及病變，也可辨識(shí)術(shù)前存在爭(zhēng)議的病變，并可取活檢等操作，降低漏診及誤診，并可減少結(jié)石殘余。膽道鏡在操作上具有安全、快捷并準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，所以它對(duì)于膽石癥的術(shù)中診斷具有很大應(yīng)用價(jià)值，但是由于膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，肝內(nèi)膽管逐級(jí)分支，即便是很有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生，行膽道鏡檢查時(shí)也會(huì)感到困惑，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)疑惑或錯(cuò)誤，而使得不能識(shí)別所有病變導(dǎo)致結(jié)石殘余或疾病漏診，最終影響治療的效率和效果[1-3]，并且纖維膽道鏡為軟鏡操作起來(lái)較既往硬鏡難掌握，要掌握纖維膽道鏡的檢查及取石操作，需要更長(zhǎng)的訓(xùn)練時(shí)間來(lái)鞏固加強(qiáng)膽道解剖知識(shí)及操作的靈巧性。因此針對(duì)初學(xué)者，形成規(guī)范教學(xué)體系顯得尤為重要。

近年來(lái)，隨著膽道鏡技術(shù)的普及，基層醫(yī)院膽道鏡檢查及取石也陸續(xù)開(kāi)展。但是，目前缺乏針對(duì)年輕醫(yī)師及基層醫(yī)院醫(yī)師的系統(tǒng)性教學(xué)體系，而常是“師傅-徒弟”非規(guī)范化學(xué)習(xí)模式，且無(wú)嚴(yán)格的考核指標(biāo)，致使非規(guī)范化膽道鏡檢查及取石操作現(xiàn)象普遍，易伴發(fā)結(jié)石殘余等?？剖易?019年建立了一套膽道鏡檢查及取石的教學(xué)體系，將膽道鏡檢查及取石劃分為由易到難的不同教學(xué)階段，遵循由易到難、循序漸進(jìn)的原則。青年醫(yī)師需要逐步完成各個(gè)階段的教學(xué)內(nèi)容并通過(guò)考核達(dá)到所設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)，最終通過(guò)考核才能獨(dú)立進(jìn)行膽道鏡檢查及取石。

一、膽道鏡檢查及取石教學(xué)體系

為確保教學(xué)質(zhì)量并達(dá)成教學(xué)目標(biāo)，整個(gè)教學(xué)實(shí)踐都需要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成。而且所有上級(jí)醫(yī)師及教員（主治醫(yī)師以上級(jí)別）都要嚴(yán)格按照教學(xué)體系中的內(nèi)容和目標(biāo)，對(duì)每一位培訓(xùn)學(xué)員及青年醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)過(guò)程中采用以問(wèn)題為導(dǎo)向（problem—based learning，PBL）方式針對(duì)每位學(xué)員在培訓(xùn)過(guò)程中所遇見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化PBL教學(xué)并加以討論，目前通過(guò)該教學(xué)體系的實(shí)踐，培訓(xùn)學(xué)員及青年醫(yī)師在膽道鏡的手術(shù)操作方面獲得了較好的教學(xué)效果，操作水平均穩(wěn)步提高，且較為規(guī)范。

通過(guò)總結(jié)肝膽外科既往各類(lèi)膽道手術(shù)行膽道鏡探查取石的特點(diǎn)，并依據(jù)一般教學(xué)規(guī)律，我們把各類(lèi)膽道鏡手術(shù)操作分解成為5個(gè)教學(xué)階段，共11個(gè)教學(xué)目標(biāo)，具體見(jiàn)表1所例，然后根據(jù)教學(xué)目標(biāo)制定每一個(gè)階段具體培訓(xùn)內(nèi)容和訓(xùn)練方法。整個(gè)教學(xué)訓(xùn)練過(guò)程，按照從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，層層遞進(jìn)逐步過(guò)渡的原則，首先要注重理論知識(shí)儲(chǔ)備，再次要嚴(yán)格進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練，達(dá)到熟練掌握，期間重視PBL教學(xué)，針對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題一一解決。

教學(xué)第一階段為膽道鏡理論教學(xué)階段，講解膽道的解剖特點(diǎn)，結(jié)合膽道造影圖片及膽道三維重建講解膽道解剖，讓培訓(xùn)人員對(duì)復(fù)雜膽道系統(tǒng)解剖有更深一步認(rèn)識(shí)和理解。培訓(xùn)人員和青年醫(yī)師在此階段需要熟練掌握膽道鏡相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)包括組件、組裝和使用方法，以及膽道鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證等，該部分內(nèi)容通過(guò)理論講授和手術(shù)室觀摩膽道鏡手術(shù)操作學(xué)習(xí)掌握。第二階段為學(xué)習(xí)經(jīng)竇道膽道鏡檢查階段，應(yīng)掌握膽道鏡方向及旋轉(zhuǎn)操作基本流程。第三階段為學(xué)習(xí)取石網(wǎng)籃取石操作，須掌握取石網(wǎng)籃使用方法及取石技巧。第四階段為學(xué)習(xí)液電碎石操作，功率選擇及碎石技巧，保護(hù)膽道避免損傷。第五階段為術(shù)中膽道鏡使用及取石技巧，包括開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)。通過(guò)這五階段的學(xué)習(xí)，逐漸熟悉并掌握膽道鏡檢查和取石的基本操作方法和手術(shù)技巧，以及操作注意事項(xiàng)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

無(wú)膽道鏡操作基礎(chǔ)的青年住院醫(yī)師進(jìn)入該套教學(xué)體系培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)該從第一階段開(kāi)始進(jìn)行學(xué)習(xí)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地逐步提高；而針對(duì)具有一定膽道鏡操作基礎(chǔ)的主治醫(yī)師，可根據(jù)自己的實(shí)際水平選擇從第三階段開(kāi)始學(xué)習(xí)訓(xùn)練。該培訓(xùn)體系的訓(xùn)練方法中，第一階段是膽道鏡及膽道系統(tǒng)解剖的理論基礎(chǔ)學(xué)習(xí)以及手術(shù)室內(nèi)的觀摩，第二和第三階段是配合術(shù)者和獨(dú)立膽道鏡操作，第四和第五階段是在教師指導(dǎo)下獨(dú)立膽道鏡檢查及取石。在訓(xùn)練的過(guò)程中，培訓(xùn)人員和青年醫(yī)師要打好基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)對(duì)理論知識(shí)學(xué)習(xí)和手術(shù)演示觀摩的重視，切忌好高騖遠(yuǎn)，著急上手操作，而導(dǎo)致不必要的并發(fā)癥發(fā)生。

為確保膽道鏡檢查及取石教學(xué)體系的有效實(shí)施，培訓(xùn)教員或上級(jí)醫(yī)師需嚴(yán)格遵循教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格管理。在培訓(xùn)教員或上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)督下，依據(jù)每一階段教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)，青年醫(yī)師要認(rèn)真逐一完成。針對(duì)每一次訓(xùn)練，青年醫(yī)師需要熟悉掌握患者的基本情況，并關(guān)注患者是否存在膽道鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證，并向上級(jí)醫(yī)生或培訓(xùn)員匯報(bào)。另外，在進(jìn)行膽道鏡操作時(shí)，務(wù)必謹(jǐn)慎，避免并發(fā)癥的發(fā)生；在進(jìn)行培訓(xùn)過(guò)程中，每一階段學(xué)員所提出的問(wèn)題和操作所存在的問(wèn)題，針對(duì)每個(gè)學(xué)員進(jìn)行PBL教學(xué)，解決所有問(wèn)題。首先培訓(xùn)教員或上級(jí)醫(yī)師在教學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中要認(rèn)真關(guān)注每一位學(xué)員在回答相關(guān)問(wèn)題和實(shí)際膽道鏡操作過(guò)程中的情況及所出現(xiàn)的問(wèn)題，分析其不足和存在的知識(shí)盲點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化培訓(xùn)，指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行課外模擬訓(xùn)練器的反復(fù)練習(xí)，并教其學(xué)會(huì)查閱資料來(lái)解決所遇到的問(wèn)題。例如：在第三階段過(guò)程中，取石網(wǎng)籃取石，由于結(jié)石過(guò)大不易取出，或是在取石過(guò)程中結(jié)石碎裂，培訓(xùn)教員要學(xué)員在膽道鏡操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在的相關(guān)問(wèn)題，和需要注意的事項(xiàng)，而培訓(xùn)學(xué)員和青年醫(yī)師需要針對(duì)所存在的問(wèn)題自主查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料，思考解決方法，在后續(xù)的培訓(xùn)過(guò)程中與上級(jí)醫(yī)師或教員進(jìn)行討論并解決所存在問(wèn)題，提高自主學(xué)習(xí)能力；在整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)師或培訓(xùn)教員務(wù)必要采取保護(hù)措施來(lái)保障患者的安全，避免因?yàn)榕嘤?xùn)，在培訓(xùn)期間給患者帶來(lái)不必要的并發(fā)癥和損害（表1所列）。

二、膽道鏡檢查及取石教學(xué)體系應(yīng)用效果

本科室從2017年開(kāi)始針對(duì)膽道鏡檢查及取石在青年醫(yī)師中實(shí)施該教學(xué)體系，已經(jīng)有10名主治醫(yī)師完成5個(gè)階段的訓(xùn)練內(nèi)容，通過(guò)考核，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。還有13名住院醫(yī)師和16名本科室規(guī)培生及8名進(jìn)修醫(yī)生通過(guò)了第三階段的訓(xùn)練內(nèi)容。該體系所培養(yǎng)的10名主治醫(yī)師可熟練掌握單純膽道鏡檢查及取石，其中5名高年資主治醫(yī)師已熟練掌握復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石取石術(shù)、LCBDE術(shù)中多發(fā)結(jié)石取石。通過(guò)目前的教學(xué)體系的訓(xùn)練培養(yǎng)，10名主治醫(yī)師完成膽道鏡檢查及取石的成功率可達(dá)到98%，并發(fā)癥發(fā)生率0.4%，且沒(méi)有并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。

根據(jù)各階段教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)內(nèi)容，運(yùn)用PBL教學(xué)模式個(gè)體化解決每位培訓(xùn)學(xué)員的問(wèn)題，讓每位學(xué)員逐步完成膽道鏡檢查取石的教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)，直至完全掌握膽道鏡檢查取石的圍手術(shù)期管理、適應(yīng)證的把握及操作技術(shù)。另外，青年醫(yī)師的培養(yǎng)離不開(kāi)上級(jí)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)傳授。例如：復(fù)雜膽道結(jié)石碎石取石，膽道鏡檢查膽道病變組織活檢、腔鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道鏡取石把握等諸多經(jīng)驗(yàn)及技巧。

由于膽道系統(tǒng)如迷宮樣的解剖和變異發(fā)生率高[4]，缺乏經(jīng)驗(yàn)的初學(xué)者行膽道鏡檢查時(shí)容易迷失方向，無(wú)法準(zhǔn)確辨認(rèn)膽道分支。因此，參加培訓(xùn)人員需要較長(zhǎng)時(shí)間來(lái)熟悉膽道鏡操作，準(zhǔn)確辨識(shí)肝內(nèi)復(fù)雜的膽道系統(tǒng)?？剖易?019年起每年舉辦一期“膽道鏡培訓(xùn)班”活動(dòng)，目前已有近50名基層醫(yī)院醫(yī)生參與了膽道鏡培訓(xùn)，在培訓(xùn)過(guò)程中，選取典型病例，結(jié)合膽道造影圖片及膽道三維重建影像學(xué)資料，講解膽道系統(tǒng)解剖，以及可能存在的變異情況，在活動(dòng)中現(xiàn)場(chǎng)演示腔鏡及開(kāi)腹膽道手術(shù)術(shù)中膽道鏡使用方法、檢查取石操作及配合的技巧，可以相互之間進(jìn)行討論，并可以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)相關(guān)操作技巧，激發(fā)了基層醫(yī)院醫(yī)師的興趣，引起廣泛關(guān)注，對(duì)其培養(yǎng)也發(fā)揮了重要作用；配以實(shí)施我們的教學(xué)體系，可以有效增強(qiáng)培訓(xùn)效果。我們對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行了隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)通過(guò)我們的膽道鏡培訓(xùn)，參訓(xùn)人員對(duì)膽道解剖的理解、術(shù)中對(duì)膽道分支的準(zhǔn)確判斷，及膽道鏡操作的理解、操作技巧的提高有明顯促進(jìn)作用。

盡管膽道鏡檢查并不能完全避免發(fā)生殘余結(jié)石，但只要掌握操作規(guī)范及要領(lǐng)，并通過(guò)實(shí)踐提高膽道鏡檢查水平，可使殘余結(jié)石發(fā)生率降至最低，以下是幾點(diǎn)值得注意的操作要點(diǎn)：①膽總管切開(kāi)時(shí)不宜過(guò)長(zhǎng)，同上所講因?yàn)榍锌谶^(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致沖洗水迅速溢出，使得膽管不能有效充盈，導(dǎo)致視野受限，觀察不清。②進(jìn)行膽道鏡觀察時(shí)，將膽道鏡的方向與膽道縱軸方向保持一致，方便進(jìn)鏡方向調(diào)節(jié)。③應(yīng)該進(jìn)行多次反復(fù)肝內(nèi)外膽管探查，肝內(nèi)膽管的探查和膽總管下段探查是分開(kāi)進(jìn)行的非連續(xù)的，所以在轉(zhuǎn)換過(guò)程中會(huì)存在小結(jié)石移位，導(dǎo)致漏診結(jié)石殘余。結(jié)合術(shù)中具體操作將這部分內(nèi)容融入實(shí)踐操作教學(xué)，增加膽道鏡檢查取石成功率，避免結(jié)石殘余，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。

膽道鏡檢查取石實(shí)踐教學(xué)是膽道外科手術(shù)的入門(mén)和基礎(chǔ)[5]。我們所設(shè)計(jì)的5個(gè)階段教學(xué)培訓(xùn)體系，遵循由易到難、循序漸進(jìn)的原則，穩(wěn)步提高培訓(xùn)人員膽道鏡操作水平，并嚴(yán)格避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，值得在青年醫(yī)師及基層醫(yī)院醫(yī)師培養(yǎng)中推廣應(yīng)用。