薛 力，劉 芳，陶一方，王 紅，張 鵬，王子明

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710004)

西藏自古以來都是我國不可分割的一部分，習近平總書記在慶祝西藏和平解放50周年大會上說“治國先治邊，治邊先穩(wěn)藏”。我們要不斷提高西藏各族人民群眾的幸福感、安全感，而這其中最關鍵就是醫(yī)療、教育等民生問題[1-3]。自2015年開始，西安交通大學第一附屬醫(yī)院、第二附屬醫(yī)院、口腔醫(yī)院響應國家組織部號召，委派醫(yī)療骨干對阿里地區(qū)人民醫(yī)院進行醫(yī)療援助，在醫(yī)學教育與實踐中積累了很多寶貴的經(jīng)驗。

阿里地區(qū)平均海拔4 500米，占地30.4萬平方千米，人口12.33萬[4]，位于西藏的西北部，和印度及尼泊爾接壤，是國內(nèi)經(jīng)濟最不發(fā)達，人口密度最小的地區(qū)之一。氣候惡劣，條件艱苦，地理位置偏遠，目前阿里地區(qū)內(nèi)只有一個三級醫(yī)院就是阿里地區(qū)人民醫(yī)院。以往，病情復雜或嚴重的患者都要轉(zhuǎn)到拉薩等地治療，給患者身體和經(jīng)濟上帶來很大負擔。近些年，尤其是2015年以后，國家加大對阿里地區(qū)的援助力度，阿里地區(qū)各項事業(yè)不斷取得進步，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生取得了長足進展，但與全國水平相比仍存在較大差距。西藏自治區(qū)人口的平均壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、嬰幼兒死亡率均排在全國末位[5-6]。而阿里地區(qū)這些指標在西藏自治區(qū)內(nèi)排在倒數(shù)。造成阿里地區(qū)醫(yī)療條件落后的原因主要包括：首先，阿里地區(qū)被稱為世界屋脊，高寒缺氧，不適合人類生存，再加上交通不便，很多患者患病后得不到及時救治就去世了。其次，阿里地區(qū)地廣人稀，人口還不及一個縣城人口多，患病人數(shù)較少，醫(yī)生每年處理的患者數(shù)量少，經(jīng)驗得不到積累。此外，阿里地區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)體系不夠完善，很多是臨床畢業(yè)后直接進入臨床，沒有接受完整的規(guī)范化培訓，沒有經(jīng)過臨床各科室輪轉(zhuǎn)。還有，由于阿里地區(qū)特殊的地理環(huán)境和工作政策，引進的人才大部分是剛畢業(yè)的醫(yī)學生，而醫(yī)學生在阿里地區(qū)工作拿到醫(yī)師資格證后，又大部分都回本地工作，人才流失嚴重。很多醫(yī)療骨干50多歲就退休，導致醫(yī)院及科室中堅力量流失，同時也限制了年輕醫(yī)生的學習和培養(yǎng)[7]。最后，阿里地區(qū)由于古格王朝統(tǒng)治多年，是西藏地區(qū)原生教派—“苯教”的發(fā)源地之一，本地人民對西藏傳統(tǒng)藏醫(yī)普遍信奉[8]，歷史上長期依靠寺廟的僧人對病患“診治”，對于現(xiàn)代醫(yī)學缺乏認識，也限制了醫(yī)學的正常發(fā)展。

醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展離不開人才的培養(yǎng)，如何快速培養(yǎng)阿里當?shù)蒯t(yī)療人才、做好人才建設是重中之重。西安交通大學是985、211建設高校，在這方面具有豐富的經(jīng)驗。但是兩地相隔萬里，如何整合優(yōu)質(zhì)資源對他們進行醫(yī)學教育和實踐，我們在這方面進行了探索，現(xiàn)整理如下。

1 開展多種形式的教學

大力發(fā)展線上教育：阿里地區(qū)人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率低，很多醫(yī)務人員沒有機會接觸到正規(guī)培訓，西安交通大學是國家醫(yī)師考試點，每年承擔大量的考試培訓和考試。我們借助西安交通大學網(wǎng)上資源，和當?shù)匦l(wèi)健委合作，收集備考資料放在網(wǎng)上，給考生注冊賬號，進行線上培訓學習，取得了良好效果。

建立線上醫(yī)療聯(lián)盟：阿里地區(qū)有七個縣醫(yī)院，首先從促進阿里地區(qū)醫(yī)療聯(lián)盟建設和普及醫(yī)生專業(yè)知識做起。我們聯(lián)系噶爾縣、日土縣、札達縣、措勤縣、普蘭縣、改則縣和革吉縣醫(yī)院負責人召開阿里地區(qū)醫(yī)療聯(lián)盟啟動會，成立醫(yī)療聯(lián)盟，把阿里地區(qū)所有專業(yè)外科醫(yī)生納入聯(lián)盟微信群，定期開展線上講座及會診。此舉極大提高了阿里各縣醫(yī)生的專業(yè)知識，同時開辟了綠色通道，方便阿里各縣患者前來就診。還記得開展的第一個膀胱腫瘤手術就是普蘭縣的同道介紹過來的，我們給患者十分成功地實施了膀胱腫瘤電切術。這位患者的兒子之前在阿里地區(qū)人民醫(yī)院就診時出過事故，所以就診時非常猶豫，但是我們通過這次手術改變了他對阿里地區(qū)人民醫(yī)院的看法，不僅拉近了陜藏情誼，還促進了民族團結，出院時還送來了“情灑獅泉河，陜藏一家親”的錦旗。在我院可能就是一臺簡單手術，但是在阿里，每臺手術承載了更多的意義。除此之外，依托西安交通大學醫(yī)療聯(lián)盟，我們也把阿里地區(qū)各級醫(yī)院納入西安交通大學醫(yī)療聯(lián)盟，聯(lián)盟定期召開線上會議邀請阿里地區(qū)同道參加，同時還有機會邀請他們?nèi)W習講課。

每周云上阿里大講堂：我們利用線上會議平臺，每周在阿里地區(qū)人民醫(yī)院進行云上大講堂，每位醫(yī)生都可以把自己專業(yè)領域的知識上傳至云上大講堂，同時邀請周邊縣區(qū)的同道一起進行探討學習。

以講課帶動學習：我們積極鼓勵當?shù)蒯t(yī)生給我們講課，發(fā)揮當?shù)蒯t(yī)生的主觀能動性，最后形成常態(tài)化講課機制。具體做法是安排好講課順序，3位援藏教師后面跟1位當?shù)蒯t(yī)生，每一堂課都有督導聽課，給予打分。當?shù)蒯t(yī)生和工作績效相掛鉤，援藏教師和援藏業(yè)績相掛鉤。援藏教師講課的同時，給當?shù)蒯t(yī)生解決PPT制作及專業(yè)上問題，幫助他們把課講好，把醫(yī)學相關內(nèi)容學到手。

2 大量醫(yī)療傳幫實踐提高阿里地區(qū)醫(yī)生診療水平

醫(yī)學是一門實踐的學科，在進行醫(yī)學知識傳授同時，還需要大量的醫(yī)療實踐[9-10]。借助西安交通大學附屬醫(yī)院經(jīng)驗，我們完善大查房制度，每周三早晨進行教學查房，下午進行病案討論。上午教學查房時候要求當?shù)蒯t(yī)生進行病案匯報和查體，開始大家很不適應，因語言不通他們問病史時候，我們也聽不懂，需要另一個藏族醫(yī)生進行翻譯，但是堅持下來，這個制度不但提高了大家病案書寫的質(zhì)量，還對三基進行了培訓，可謂一舉兩得。下午病案討論時，以科室疑難危重病人為重點進行討論，并制定手術方案。以往當?shù)蒯t(yī)生上手術時甚至不知道做的什么手術，只是機械被動的拉鉤或舉鏡。我們通過術前討論和制定手術方案的方式，讓他們主動把手術過程在心里過兩遍，找到自己不懂或有疑問的點，從而有針對性的學習。這些措施也讓當?shù)蒯t(yī)生在手術時能夠做到有的放矢，手術進步速度明顯加快。此外，對于當?shù)蒯t(yī)生的培養(yǎng)，對外科每一個醫(yī)務人員，我們都要為他們量身定制長遠學習計劃，及早確定他們專業(yè)方向，避免重復教學。我們根據(jù)以往師帶徒經(jīng)驗，和科室年輕醫(yī)生結成兩年對子，不僅教他們手術，還要教授工作思維，避免他們重復歸零學習。

我們在援助阿里地區(qū)人民醫(yī)院的實踐中積極探索創(chuàng)新師帶徒體制。在西藏醫(yī)療教育實踐中，一位援藏教師就可以幫扶1～3位當?shù)蒯t(yī)生，但因為醫(yī)療援藏是一年，往往援藏教師申請的設備還沒有購置回來，就需要返回，因此給予當?shù)蒯t(yī)生的指導和幫助有限。根據(jù)對每一位醫(yī)生的培養(yǎng)計劃，制定兩年的師帶徒協(xié)議，如果援藏教師返回本地則需要帶自己的徒弟到自己的單位進修1年，這樣可以依靠豐富的病源和病種，給學生充分上手機會，讓當?shù)蒯t(yī)生有機會學習我院醫(yī)療制度體系。這樣，學生返回阿里后就完全可以滿足當?shù)蒯t(yī)療需求。這一改進，不但讓師帶徒初衷落到實處，還進一步加強了和阿里的聯(lián)系，促進了邊疆的穩(wěn)定。

3 因地制宜，探索阿里地區(qū)診療培訓新模式

在援藏過程中，由于阿里地區(qū)的特殊性，西安交通大學根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，開創(chuàng)性地探索出一些適合當?shù)氐男履Ｊ?。包括以建促改，以建提升。西安交通大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科幫助阿里地區(qū)人民醫(yī)院建立胸痛中心，在建立的過程中對內(nèi)科大量醫(yī)療人員進行培訓，之后再進行手術培訓，最終通過自治區(qū)和國家檢審，在這一過程中提升了阿里地區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)生對于急性胸痛知識的學習，提升了整個阿里地區(qū)的胸痛治療能力。以建促學，以點帶面。西安交通大學增材制造中心，根據(jù)阿里地區(qū)患者口腔特點，為阿里地區(qū)人民醫(yī)院口腔科捐贈3D打印設備，這極大促進了當?shù)蒯t(yī)生學習熱情。當?shù)蒯t(yī)生通過實地培訓和網(wǎng)上培訓，很快掌握了這套設備操作流程。隨著這臺設備的應用，也結束了以往印模制取、石膏模型及物流發(fā)送等環(huán)節(jié)，極大地方便了阿里地區(qū)人民群眾。以研促學，提升自身造血能力。阿里地區(qū)高寒缺氧，這里對于一些高原病研究有著天然優(yōu)勢。西安交通大學第二附屬醫(yī)院多項科研課題和阿里地區(qū)人民院進行了合作，在課題進展過程中，既讓當?shù)蒯t(yī)務人員知道高原病發(fā)病的機理和治療的原則，又鍛煉了他們的科研思維。而且項目成果的發(fā)表，大大增加了他們自己對于高原病的興趣和申報課題的信心。

4 結語

近年來，西安交通大學在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面給予了阿里地區(qū)人民醫(yī)院大力支持，多位領導曾先后親赴阿里地區(qū)人民醫(yī)院指導工作，支持阿里地區(qū)人民醫(yī)院建設完善外科、信息化、遠程會診平臺、胸痛中心以及口腔科種植牙改造等重點基礎設施項目；資助一批移動遠程查房系統(tǒng)、手術器械等前沿高端設備；“以院包科”醫(yī)院簽訂幫扶協(xié)議，選派援藏醫(yī)療專家將近50名，涵蓋泌尿、普外、新生兒、心內(nèi)、呼吸、超聲、病理、疼痛、婦產(chǎn)、急診、重癥等專業(yè)。傳授腎臟切除、心臟支架植入、口腔牙齒種植等40余項高難度的新技術新業(yè)務，打包移植420項先進經(jīng)驗，完善制度200多項，填補技術空白150項，幫助其打造內(nèi)科、外科、超聲科、呼吸科等具有高原特色、符合群眾需求的“拳頭”科室，并與100多名本地醫(yī)療人才結成幫帶對子。通過一批批醫(yī)療骨干的辛勤付出和不懈努力，阿里地區(qū)人民醫(yī)院舊貌換新顏，實現(xiàn)了跨越式發(fā)展。2018年12月，醫(yī)院結束了無等級的歷史，成功創(chuàng)成三級乙等綜合醫(yī)院。如今，阿里地區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)療隊伍也從2015年僅有的76名增加至如今的462名，軟硬件設施煥然一新，醫(yī)療服務水平大幅提升，醫(yī)院管理逐步規(guī)范化、制度化和精細化。尤其是今年，重癥患者搶救成功率增長90.3%，手術人次增長530.6%，門診轉(zhuǎn)診率下降41.2%，婦產(chǎn)科無一例孕產(chǎn)婦死亡病例，患者滿意度上升至98%，阿里各族群眾的健康幸福指數(shù)不斷攀升。

在西遷精神和援藏精神的感召下，一代又一代的西安交通大學援藏醫(yī)療骨干，他們不怕困難、不忘初心、無私奉獻地奮戰(zhàn)在雪域高原，在醫(yī)學教育和實踐領域結出了累累碩果，極大地推動了阿里地區(qū)人民醫(yī)院的發(fā)展。